顱腦損傷課件

顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷(9)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉各種頭皮損傷的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。熟悉顱骨骨折的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。熟悉腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。熟悉各種腦損傷主要的護(hù)理診斷，擬定護(hù)理措施。顱腦損傷(9)

顱腦損傷(headinjury)約占全身?yè)p傷的15%-20%．僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，傷殘率及死亡率均居于首位。多見于交通、工礦作業(yè)等事故。其他為自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒、各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害等。顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)、顱骨損傷（skullinjury）和腦損傷(braininjury)，三者可單獨(dú)或合并存在。顱腦損傷(9)病因頭皮損傷(scalpinjury)

頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷，其病因各不相同。頭皮血腫多由鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮的解剖層次（圖28-1）不同，可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫常見于產(chǎn)傷或碰傷，血腫位于皮膚表層與帽狀腱膜之間，因皮膚借纖維間隔與帽狀腱膜緊密連接，血腫不易擴(kuò)散，范圍較局限．出血往往能自行停止，體積較小。帽狀腱膜下'衄腫是由丁頭部受到傾斜暴力使頭皮發(fā)生劇烈滑動(dòng)，撕裂該層間的血管所致。位于帽狀腱膜和顱骨骨外膜之間，該處組織松弛出血容易擴(kuò)散，可蔓延至整個(gè)頭部，失血量較多，易出現(xiàn)休克。骨膜下血腫常由于顱骨骨折引起或產(chǎn)傷所致。位于顱骨骨外膜和顱骨外板之間，因骨膜在骨縫處緊密結(jié)合，血腫多以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)。顱腦損傷(9)頭皮裂傷是常見的開放性頭皮損傷，多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血管豐富．出血較多，克導(dǎo)致失血性休克。頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。顱腦損傷(9)顱骨損傷（skullinjury）

顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變，其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折。按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。顱腦損傷(9)腦損傷(braininjury)

腦損傷指頭顱受到外力作用后，引起腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后顱腔是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。①開放性損傷：多由銳器或火器直接造成，指頭皮、顱骨和硬腦膜三層均破損，顱腔與外界相通，有腦脊液漏。②閉合性腦損傷：為頭部接觸鈍性物體或間接暴力所致，腦膜完整，顱腔與外界沒有直接相通，無腦脊液漏。根據(jù)腦損的類型分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。①原發(fā)性腦損傷：是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等。②繼發(fā)性腦損傷：是指頭部受傷以段時(shí)間后出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損害病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等引起。顱腦損傷(9)

開放性腦損傷與閉合性腦損傷相比．除受傷原因不同、有創(chuàng)口、可能出現(xiàn)失血性休克、易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、需要清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜外，其臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無太大的區(qū)別，故本節(jié)中以閉合性腦損傷為主進(jìn)行闡述。腦損傷具體可分為腦震蕩(concussionofthebrain)、腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)、顱內(nèi)血腫。顱腦損傷(9)腦震蕩(concussionofthebrain)是最常見的輕型原發(fā)性腦損傷。為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)是常見的原發(fā)性腦損傷。主要發(fā)生在大腦皮質(zhì)，包括腦挫傷及腦裂傷，前者腦組織破壞較輕，軟腦膜完整，后者軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，可伴有蛛網(wǎng)膜下隙出血、繼發(fā)腦水腫及血腫的形成而危及生命，由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。顱腦損傷(9)顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變，常引起顱內(nèi)壓增高和腦疝。根據(jù)血腫的來源和部位分為（1）硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。（2）硬腦膜下血腫(subduralhematoma)：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。（3）腦內(nèi)血腫(intracererbralhematoma)：出血積聚在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有淺部和深部血腫兩種類型。根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦部癥狀所需時(shí)間分為（1）急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（2）亞急性型：3天至3周出現(xiàn)癥狀.（3）慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。顱腦損傷(9)臨床表現(xiàn)頭皮損傷(scalpinjury)頭皮血腫:皮下血腫血腫體積小、張力高、壓痛明顯，有時(shí)周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷、稍軟，易誤診為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下血腫因該處組織疏松，出血較易擴(kuò)散，嚴(yán)重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣一致，覆蓋整個(gè)頭部，有明顯的波動(dòng)感，范圍較大者可出現(xiàn)休克。骨膜下血腫血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，張力較高，可有波動(dòng)感。顱腦損傷(9)頭皮裂傷：頭皮裂傷較淺時(shí)，因斷裂血管受頭皮纖維隔的牽拉，斷端不能收縮，出血量反較帽狀腱膜全層裂傷者多。由于出血多，常引起病人緊張，使血壓升高，加重出血。傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，可有組織缺損．出血量大，可伴有休克。顱腦損傷(9)頭皮撕脫傷：大量出血及劇烈疼痛可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨損傷及腦損傷。但可合并頸椎骨折和脫位。顱骨骨折顱蓋骨折線性骨折：發(fā)生率最高，局部壓痛、腫脹，病人常伴發(fā)局部頭皮血腫、頭皮裂傷等。當(dāng)骨折線橫跨顳骨時(shí)，易并發(fā)硬膜外血腫。顱腦損傷(9)凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部．，多為全層凹陷，局部可捫及局限性顱骨下陷區(qū)，部分病人僅有內(nèi)板凹陷。若骨折區(qū)域凹陷過深可壓迫腦重要功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。顱底骨折多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。依骨折的部位不同可分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各異（表28-1），由于顱底硬腦膜與顱骨結(jié)合緊密，骨折時(shí)常引起硬腦膜破裂，出現(xiàn)腦脊液漏和局部出血，屬于開放性顱腦損傷。顱腦損傷(9)腦損傷：腦震蕩(concussionofthebrain)

病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可有神志不清或完全昏迷，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，一般不超過30分鐘；同時(shí)可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱、肌張力減低、各生理反射遲鈍或消失；清醒后常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短時(shí)間內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)；清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘(re-trogradeamnesia)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征，CT檢查無異常。顱腦損傷(9)腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)，多數(shù)病人超過半小時(shí)，嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷；昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，提示傷情越重；少數(shù)局限性腦挫裂傷可無意識(shí)障礙的表現(xiàn)。局灶癥狀和體征依損傷的部位和程度而不同．、若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征，如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)中樞出現(xiàn)偏癱、錐體束征、肢體抽搐等。若僅傷及大腦非重要功能區(qū)如額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無局灶性體征。顱腦損傷(9)頭痛、嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征(Kerning)與布魯津斯基征(Brudzinski)陽(yáng)性等腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。生命體征改變損傷較重者可繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高甚至腦疝形成?？沙霈F(xiàn)血壓升高、心率下降、體溫升高、瞳孔不等大；下丘腦損傷可出現(xiàn)高熱、昏迷、水電解質(zhì)平衡紊亂甚至消化道出血等表現(xiàn)。顱腦損傷(9)顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：癥狀取決于血腫的部位及擴(kuò)展的速度。意識(shí)障礙：可以是原發(fā)性腦損傷直接所致，也可直接由血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝引起，后者常發(fā)生于傷后數(shù)小時(shí)至I~2日。典型的意識(shí)障礙是：原發(fā)性損傷輕微，引起短暫的原發(fā)性昏迷．血腫的形成速度又不是太快，則在短暫的昏迷和腦疝所引起的昏迷之間出現(xiàn)一段意識(shí)清楚的時(shí)間，稱為“中間清醒期”，持續(xù)時(shí)間大多數(shù)為數(shù)小時(shí)，超過24小時(shí)者甚少。如果原發(fā)性損傷較重，少數(shù)病人可無原發(fā)性昏迷而在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。顱腦損傷(9)顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：參見第27章。局灶癥狀和體征：可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、肌力減退、同側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失、失語(yǔ)、局灶性癲癇等。顱腦損傷(9)硬腦膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫：癥狀類似硬腦膜外血腫，腦實(shí)質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無明顯的中間清醒期，意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，有生命體征變化及腦疝的表現(xiàn)，損傷到功能區(qū)，可有偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。慢性硬腦膜下血腫：由于致傷外力小，出血緩慢，常在傷后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀，病人可有慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并有間歇性神經(jīng)定位體征，有時(shí)可有智力下降、記憶力減退、輕度偏癱、失語(yǔ)和精神失常。顱腦損傷(9)腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)與血腫的部位和量有關(guān)，可有局灶癥狀、顱內(nèi)壓增高等癥狀。意識(shí)障礙的程度取決于原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成速度。顱腦損傷(9)輔助檢查頭皮損傷：頭顱X線攝片可了解有無合并存在的顱骨骨折。顱骨骨折：

X線檢查顱蓋骨折主要靠顱骨X線攝片確診。對(duì)于凹陷性骨折，X線攝片可顯示骨折片陷入顱內(nèi)的深度，但對(duì)顱底骨折診斷意義不大。

CT檢查有助于判斷骨折情況和有無合并腦損傷。顱腦損傷(9)腦損傷：腦脊液中無紅細(xì)胞．CT檢查亦無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)．腦震蕩(concussionofthebrain)

腦脊液中無紅細(xì)胞．CT檢查亦無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)．腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)CT檢查是首選項(xiàng)目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度（圖28-2）．還可與腦震蕩作鑒別診斷。MRI檢查也有助于明確診斷．特別是對(duì)腦干、胼胝體及軸索損傷的診斷效果較好。腰椎穿刺對(duì)了解有無蛛網(wǎng)膜下隙出血及顱內(nèi)壓高低有作用，但應(yīng)該慎用。顱腦損傷(9)顱內(nèi)血腫CT或MRI檢查可定位血腫，井計(jì)算出血量（圖28-3一圖28-5），還可了解腦水腫的程度、腦室受壓和中線移位情況。顱腦超聲意義不大。腦血管造影可定位血腫，征象為無血管區(qū)。顱腦損傷(9)治療要點(diǎn)頭皮損傷：頭皮血腫:

較小的血腫無需特殊處理，傷后早期給予冷敷，24小時(shí)后給予熱敷，一般在l~2周內(nèi)可自行吸收，切忌用力揉搓；若血腫較大，則應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下分次穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷:現(xiàn)場(chǎng)急救可局部壓迫止血，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)去除傷口內(nèi)異物，沖洗消毒后清創(chuàng)縫合。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥和破傷風(fēng)抗毒索(TAT).顱腦損傷(9)頭皮撕脫傷:加壓包扎止血、鎮(zhèn)痛劑止痛、防治休克。盡可能在傷后12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)后頭皮再植，無法再植者做自體皮移植。對(duì)于骨膜已撕脫不能再植者，清潔創(chuàng)面后在顱骨外板上多處鉆孔，深達(dá)板障，待骨孔內(nèi)肉芽組織生成后再行植皮。顱腦損傷(9)顱骨骨折:顱蓋骨折單純線性骨折：本身無需特殊處理，但要注意有無合并顱內(nèi)損傷。凹陷性骨折：出現(xiàn)下述情況者需手術(shù)治療：合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，凹陷直徑>5cm或深度>lcm，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。開放性粉碎性凹陷牲骨折。CT檢查示腦中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能

顱腦損傷(9)骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙。非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，但深度超過lcm者可考慮擇期手術(shù)。顱底骨折骨折本身無須特殊治療，主要針對(duì)由骨折引起的并發(fā)癥和后遺癥進(jìn)行治療。出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)即屬開放性損傷，應(yīng)使用TAT及抗菌藥物預(yù)防感染，大部分腦脊液漏在傷后l—2周自愈，若超過4周腦脊液漏仍未停止者，可行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。若骨折片壓迫腦神經(jīng)，應(yīng)盡早手術(shù)減壓。顱腦損傷(9)腦損傷:腦震蕩(concussionofthebrain):一般無須特殊處理，臥床休息l_2周可完全恢復(fù)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理.腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration):非手術(shù)治療以減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)加重腦損害和促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)為主要目的。包括：一般處理：禁食、臥床、休息，床頭抬高15。~30°，宜取側(cè)臥位。顱腦損傷(9)保持呼吸道通暢：必要時(shí)作氣管插管或氣管切開輔助呼吸。營(yíng)養(yǎng)支持：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。對(duì)癥處理：如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癲癇等。嚴(yán)密觀察病情變化：特別要注意觀察意識(shí)和瞳孔的變化，以防產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害。防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵，傷后2—4天腦水腫達(dá)高峰，2周左右逐漸消失，故傷后最初幾天腦水腫是防治的重點(diǎn)，可采用脫水、激素、吸氧、限制液體入量、冬眠低溫療法或過度換氣等治療對(duì)抗腦水腫和降低顱內(nèi)壓。冬眠低溫療法是主要措施。顱腦損傷(9)促進(jìn)腦功能恢復(fù)：應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如三磷腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素c．等，以供應(yīng)能量、改善細(xì)胞代謝和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。高壓氧治療：對(duì)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)有良好的效果。手術(shù)治療重度腦挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯其至初現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫:

一經(jīng)確診，通常以手術(shù)清除血腫或顱骨鉆孔引流為主。顱腦損傷(9)護(hù)理診斷／問題頭皮損傷:頭皮血腫:疼痛于頭皮血腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、失血性休克。頭皮裂傷:疼痛與頭皮裂傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、休克。焦慮和恐懼與頭皮裂傷及出血有關(guān)顱腦損傷(9)頭皮撕脫傷:疼痛與頭皮裂傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、休克。顱骨骨折：疼痛與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏腦脊液外漏的相關(guān)知識(shí)顱腦損傷(9)腦損傷：腦震蕩(concussionofthebrain)：焦慮與缺乏腦震蕩相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。頭痛與腦震蕩有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦震蕩后遺癥。腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)：清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失凋：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。顱腦損傷(9)有失用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作、消化道出血。顱內(nèi)血腫：意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

顱腦損傷(9)護(hù)理措施頭皮損傷:頭皮血腫:減輕疼痛早期冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫消散和吸收。2．預(yù)防片發(fā)癥囑病人勿用力揉搓，以免增加出血。注意觀察病人的體溫是否正常，意識(shí)狀況、生命體征和瞳孔等有無變化，警惕合行顱骨損傷及腦損傷的可能。顱腦損傷(9)頭皮裂傷：緩解病人的緊張情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。注意頭皮裂傷有合并顱骨損傷及腦損傷的可能。應(yīng)注意觀察生命體征、神志和瞳孔等變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物和TAT預(yù)防感染。顱腦損傷(9)頭皮撕脫傷:急救過程中應(yīng)注意保護(hù)撕脫的頭皮，避免污染，用無菌敷料或干凈布包裹、隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，隨傷員一同送往醫(yī)院，爭(zhēng)取清創(chuàng)后再植。出現(xiàn)休克的病人，在送往醫(yī)院途中應(yīng)保持平臥。病人植皮術(shù)后應(yīng)保護(hù)植皮片不受壓、不滑動(dòng)，以利皮瓣成活。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。密切觀察生命體征，注意有無休克及其他并發(fā)傷。顱腦損傷(9)顱骨骨折：預(yù)防顱內(nèi)感染囑病人采取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3-5日，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜破裂處，促使局部粘連而封閉漏口。保持外耳道、鼻腔或口腔清沾，每口2~3次清潔、消毒，告知病人勿挖鼻、摳耳，注意不可堵塞鼻腔。囑病人勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。顱腦損傷(9)對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。注意觀察有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及TAT。觀察和記錄腦脊液流出量，可在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。病情觀察密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，特別是繼發(fā)性腦損傷。顱腦損傷(9)腦損傷：腦震蕩(concussionofthebrain)：緩解病人焦慮情緒給病人講解腦震蕩的相關(guān)知識(shí)，緩解其緊張情緒。對(duì)少數(shù)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜頭痛病人遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物，囑其休息l一2周。注意觀察少數(shù)病人可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，故應(yīng)留院觀察2—3天，注意觀察其意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)病癥。顱腦損傷(9)腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)：保持呼吸道通暢體位：深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物：腦挫裂傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，容易引起誤吸，因此，應(yīng)及時(shí)清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。開放氣道：深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻塞呼吸道，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，有利于使用呼吸機(jī)輔助呼吸。預(yù)防感染：使用抗菌藥物防治肺部感染。顱腦損傷(9)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可使病人處于分解代謝狀態(tài)，使血糖增高、乳酸堆積．可加重腦水腫因此，必須及時(shí)、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。但昏迷病人早期應(yīng)該禁食，以防嘔吐誤吸。顱腦損傷(9)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理保持皮膚清沽干燥，定時(shí)翻身，經(jīng)常按摩骨突處，尤應(yīng)注意骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位，傷后初期及高熱者每小時(shí)翻身一次，長(zhǎng)期昏迷、一般情況較好者可每3—4小時(shí)翻身一次，以防壓瘡；昏迷病人常有排尿功能紊亂，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管容易引起泌尿系感染，應(yīng)盡量少用，必須導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尿管留置時(shí)間不宜超過3～5日．要每隔4—6小時(shí)開放一次尿管，鍛煉排尿功能，需長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系感染；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染，并使用抗菌藥物預(yù)防感染；保持病人肢體功功能位，防止足下垂，每日作下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩2～4次，防止肢體攣縮和畸形。顱腦損傷(9)消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝，是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。體位：抬高床頭l5°~30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。對(duì)意識(shí)不清的宜采取側(cè)臥位或者半俯臥位。病情觀察和記錄：在損傷后3天左右，護(hù)理的重點(diǎn)是密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變。動(dòng)態(tài)病情觀察和記錄是發(fā)現(xiàn)病情變化的主要手段。主要觀察和記錄病人的意識(shí)狀況、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)病征等情況。顱腦損傷(9)意識(shí)：主要觀察有無意識(shí)障礙和程度變化情況。意識(shí)障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。意識(shí)障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重，意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。生命體征：病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命怵征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，第一步應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓，否則會(huì)引起躁動(dòng)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。第二步要分析生命體征與病情的關(guān)系。第三步要分析生命體征的變化與本身原有疾病之間的關(guān)系，如高血壓、肺部疾病等。顱腦損傷(9)顱腦損傷(9)神經(jīng)系統(tǒng)病征：重點(diǎn)要注意神經(jīng)系統(tǒng)病征出現(xiàn)的時(shí)間和變化的趨勢(shì)，神經(jīng)系統(tǒng)病征包括多種，其中以眼征及錐體束最為重要。瞳孔變化：可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起。可表現(xiàn)為傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)的單側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大；傷后立即出現(xiàn)—側(cè)瞳孔散大；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變，對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位；雙側(cè)瞳孔縮小等幾種情況。顱腦損傷(9)錐體束征：可表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的一側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)障礙且保持相對(duì)穩(wěn)定；傷后一段時(shí)間才處現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙且進(jìn)行性加重：傷后立即發(fā)生的雙側(cè)癱瘓等幾種情況。其他：注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。顱腦損傷(9)對(duì)抗腦水腫：遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水、激素、過度換氣或冬眠低溫治療等。避免顱內(nèi)壓驟然增高的兇素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、抽搐發(fā)作等，均可造成顱內(nèi)壓的升高，及時(shí)處理這些因素。顱腦損傷(9)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下隙出血：因腦裂傷所致，可出現(xiàn)腦膜刺激征遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。病情穩(wěn)定后，為防腦膜粘連，可行腰椎穿刺，放出血性腦脊液，但有誘發(fā)腦疝的可能，要慎重。消化道出血：可因創(chuàng)傷應(yīng)激或大劑量激素使用所致，遵醫(yī)囑使用止血藥和減少胃酸分泌的藥物，還應(yīng)避免消化道出血病人發(fā)生嘔吐誤吸，及時(shí)清理嘔葉物。癲癇：任何部位的腦損傷均可能導(dǎo)致癲癇，可采用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作，發(fā)作時(shí)使用地兩泮控制抽搐。顱腦損傷(9)顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫為繼發(fā)性腦損傷，護(hù)理中除需執(zhí)行腦挫裂傷相關(guān)護(hù)理措施之外，還應(yīng)注意：密切病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高術(shù)前密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病征等變化，并作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后注意病情變化，判斷顱內(nèi)血腫清除后效果并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。顱腦損傷(9)作好傷口以及引流管的護(hù)理慢性硬膜下血腫臨床多采用顱骨鉆孔血腫沖洗引流術(shù)。術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。注意觀察和記錄引流液的性質(zhì)和量，術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，以免顱壓過低：引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，保持引流管通暢；術(shù)后3天左右行CT或MRI檢查，證實(shí)血腫腫消失后拔管。顱腦損傷(9)顱腦損傷(9)目標(biāo)檢測(cè)一、選擇題A1型題l．顱腦外傷觀察中．出現(xiàn)哪種表現(xiàn)可考慮腦腦疝即將出現(xiàn)()A．雙眼視神經(jīng)盤水腫B．顱內(nèi)壓增高

C．病人煩躁不安D昏迷不見好轉(zhuǎn)

E腰椎穿刺血性腦脊液2．顱底骨折病人禁忌腰穿和耳鼻堵察是為了避免()A腦疝形成B顱內(nèi)壓減低

C.顱內(nèi)壓增高D.顱內(nèi)繼發(fā)感染

E頭痛3．顱底骨折臨床診斷的主要依據(jù)是()A．顱骨平片B．顱內(nèi)血腫出現(xiàn)

C.生命體征變化D.腦脊液漏

E．以上都不對(duì)顱腦損傷(9)4．硬膜外血腫的典型意識(shí)改變是()A持續(xù)性昏迷

B.原發(fā)昏迷一中間清醒一繼發(fā)昏迷

C．昏迷進(jìn)行性加深

D．清醒一昏迷E．短暫昏迷5．頭部外傷性顱骨骨折處容易引起的顱內(nèi)血腫是()A．對(duì)稱性血腫B．急性硬膜外血腫

C．急件硬膜下血腫D．腦內(nèi)血腫E．腦室內(nèi)血腫6.急性硬腦膜外血腫患者中間期的長(zhǎng)短取決于（）A原發(fā)性腦損傷的程度B出血的來源C血腫的部位D