亞低溫治療的護(hù)理課件

亞低溫治療的護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科亞低溫治療的護(hù)理(2)

目錄概念1降溫and復(fù)溫2護(hù)理33亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-定義亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史二十年代國(guó)內(nèi)外學(xué)者把低于37℃的體溫分為四類：超深低溫2℃~16℃

深低溫17℃~27℃

中低溫28℃~32℃

輕低溫33℃~35℃亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史30年代

人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到低溫可保護(hù)腦神經(jīng)功能亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史50-60年代

國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生曾將冬眠療法用于治療重型顱腦損傷病人，并把體溫降至27-28℃以下進(jìn)行心血管手術(shù)，以保護(hù)腦和其它重要器官。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史80年代

國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)28~35℃低溫能降低顱腦損傷的死亡率，保護(hù)血腦屏障，防止繼發(fā)神經(jīng)元損傷。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史90年代初

國(guó)內(nèi)學(xué)者江基堯提出把28-35℃的低溫稱為“亞低溫的概念”，同時(shí)率先在國(guó)內(nèi)把亞低溫用于臨床，由于療效顯著，短短幾年；亞低溫治療就在我國(guó)部分大城市有條件的醫(yī)院展開(kāi)。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-發(fā)展史20世紀(jì)90年代,發(fā)現(xiàn)輕中度低溫對(duì)腦組織具有明顯的保護(hù)作用亞低溫：28-35℃為亞低溫.目前公認(rèn)的最佳降溫范圍為腦溫:32-33℃亞低溫治療的護(hù)理(2)腦保護(hù)--在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療。可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過(guò)氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。亞低溫治療的護(hù)理(2)腦缺血、缺氧能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng)鈣過(guò)量?jī)?nèi)流細(xì)胞死亡缺血瀑布亞低溫治療的護(hù)理(2)發(fā)熱和繼發(fā)性腦損傷發(fā)熱加重繼發(fā)性損傷低溫減輕繼發(fā)性損傷41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°亞低溫治療的護(hù)理(2)亞低溫治療要求腦溫達(dá)到32-35℃亞低溫治療的護(hù)理(2)亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–556亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-作用機(jī)制降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等。

亞低溫治療的護(hù)理(2)一、降低腦氧代謝率，改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)

創(chuàng)傷后腦組織缺血缺氧，造成細(xì)胞繼發(fā)性損傷，低溫治療明顯降低腦氧代謝率。亞低溫治療后腦血流也有一定下降，但腦組織內(nèi)葡萄糖、ATP代謝下降更多。低溫治療對(duì)氧需求的降低作用超過(guò)對(duì)腦血流的減低作用，因此低溫可以改善缺血缺氧。亞低溫治療的護(hù)理(2)體溫與代謝率的關(guān)系體溫與代謝率關(guān)系體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86亞低溫治療的護(hù)理(2)二、降低通透性，減輕腦水腫

腦損傷后血腦屏障的通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。血管源性水腫；細(xì)胞毒性水腫。低溫治療可以改善血管內(nèi)皮功能，降低細(xì)胞外蛋白酶表達(dá)來(lái)減少對(duì)血腦屏障的破壞，減少腦血流，保持腦血管反應(yīng)性，減少腦容量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。亞低溫治療的護(hù)理(2)三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損傷顱腦損傷后腦缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，產(chǎn)生有害的組織因子和細(xì)胞因子，加重腦缺血、腦水腫。低溫治療可以明顯抑制包括谷氨酸多巴胺等內(nèi)源性毒物的產(chǎn)生和釋放，從而減輕繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷。亞低溫治療的護(hù)理(2)四、抑制神經(jīng)元的凋亡

顱腦損傷導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致能量代謝障礙，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡表現(xiàn)。壓低溫治療通過(guò)抑制凋亡路徑，通過(guò)抑制半胱氨酸酶活性，防止線粒體功能障礙，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，達(dá)到腦保護(hù)作用。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇后病人顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人低溫麻醉病人高熱驚厥或超高熱病人感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。亞低溫治療的護(hù)理(2)概念-適應(yīng)癥一般認(rèn)為，重型顱腦損傷患者，GCS評(píng)分在7-8分以下均適合亞低溫治療。也有學(xué)者認(rèn)為ICP在20-40mmHg加GCS評(píng)分為選擇對(duì)象。日本學(xué)者的長(zhǎng)時(shí)間研究結(jié)果顯示1-2周的長(zhǎng)時(shí)程亞低溫對(duì)GCS<6分患者也有效。故有人主張根據(jù)病情及顱內(nèi)壓的具體情況決定，ICP過(guò)高者應(yīng)延長(zhǎng)。亞低溫治療的護(hù)理(2)

目錄概念1降溫and復(fù)溫2護(hù)理33亞低溫治療的護(hù)理(2)物理降溫體表降溫1體腔降溫2血液降溫3降溫亞低溫治療的護(hù)理(2)藥物降溫應(yīng)用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等藥物降溫。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

亞低溫治療的護(hù)理(2)物理降溫：體表降溫可用冰水浸浴或冰屑、亞低溫治療儀降溫，

也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、難控制，易反跳。亞低溫治療的護(hù)理(2)亞低溫治療儀

主機(jī)制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件水毯，連接管，體溫傳感器

亞低溫治療的護(hù)理(2)工作原理壓縮機(jī)或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷。由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過(guò)水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)。水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營(yíng)造亞低溫的環(huán)境。亞低溫治療的護(hù)理(2)開(kāi)機(jī)前準(zhǔn)備工作新機(jī)拆箱后,打開(kāi)后蓋仔細(xì)檢查各機(jī)件是否牢固;各接口是否脫落;各導(dǎo)線是否松脫.檢查完畢后,從水箱加水口倒入1瓶500ml裝的化學(xué)純(95%)乙醇,然后再加入純凈水至液晶顯示板上的水位顯示線(3~4條線顯示),也可從排水管觀察水位情況.將冰毯、冰帽快接口按標(biāo)記方向接好(出、入水接口處有方向標(biāo)志).在冰毯上鋪薄氈.亞低溫治療的護(hù)理(2)開(kāi)機(jī)接好電源線,打開(kāi)電源開(kāi)關(guān),液晶面板顯示工控圖案及狀態(tài);狀態(tài)顯示表示為:中間線段動(dòng)態(tài)變化表示壓縮機(jī)正在工作;右邊旋轉(zhuǎn)符號(hào)旋轉(zhuǎn)表示右邊水循環(huán)在工作.左邊旋轉(zhuǎn)符號(hào)表示左邊水循環(huán)在工作亞低溫治療的護(hù)理(2)溫度設(shè)置有四檔,按水溫設(shè)置鍵時(shí)它們循環(huán)被設(shè)定.這四檔分別為：4℃~10℃;10℃~15℃;15℃~20℃;35℃~40℃☆當(dāng)水溫設(shè)置范圍在4℃~10℃;10℃~15℃;15℃~20℃時(shí),表示使用降溫功能.★當(dāng)水溫度設(shè)置范圍在35℃~40℃時(shí)，表示使用復(fù)溫功能。

亞低溫治療的護(hù)理(2)體溫溫度設(shè)置有四檔,按體溫設(shè)置鍵時(shí)它們循環(huán)被設(shè)定．這四檔分別為：33℃~34℃;34℃~35℃;35℃~36℃;36℃~37℃.亞低溫治療的護(hù)理(2)物理降溫：體腔降溫用冷卻的無(wú)菌生理鹽水倒入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。亞低溫治療的護(hù)理(2)物理降溫：血液降溫體外循環(huán)法：最有效，但侵襲性過(guò)強(qiáng)。血管內(nèi)熱交換法：迅速降溫和準(zhǔn)確地控制溫度，而侵襲性低，非常有前途。靜脈輸液法：30分鐘靜脈輸注4℃的晶體液30ml/kg能顯著降低體核溫度，但不能準(zhǔn)確控制體溫的變化，且輸液量受心功能限制。其他：ECMO，CRRT降溫。亞低溫治療的護(hù)理(2)CoolGard3000?

連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路亞低溫治療的護(hù)理(2)

如何工作:靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系統(tǒng)-無(wú)液體進(jìn)入到體內(nèi)亞低溫治療的護(hù)理(2)冬眠合劑：用氯丙嗪100mg（50mg）、異丙嗪50mg及杜冷丁50mg加生理鹽水稀釋到50ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度從靜脈泵入降溫亞低溫治療的護(hù)理(2)降溫待病人逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，深反射減弱或消失后，冰帽、降溫毯對(duì)病人進(jìn)行物理降溫，把病人的肛溫控制在34～35℃，鼻腔溫度控制在33~34℃，同時(shí)冬眠合劑的泵入速度改為0.5～2ml/h持續(xù)靜脈維持。亞低溫治療的護(hù)理(2)降溫時(shí)間窗腦組織損傷超過(guò)60min,療效較差越早越好,維持時(shí)間12-72hrs時(shí)間越長(zhǎng)副作用越大

亞低溫治療的護(hù)理(2)降溫傷后6小時(shí)內(nèi)效果最好,有實(shí)驗(yàn)研究表明,亞低溫治療于8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始可減少腦組織含水量,8小時(shí)后效果不佳,部分學(xué)者的研究表明,24小時(shí)以內(nèi)開(kāi)展亞低溫治療仍然有效.歐美學(xué)者主張短時(shí)程,2-5天,日本學(xué)者主張長(zhǎng)時(shí)程,亦有學(xué)者提出根據(jù)傷情及顱內(nèi)壓情況維持2-14天不等。亞低溫治療的護(hù)理(2)復(fù)溫電熱毯復(fù)溫1℃/hr(輸液維持血壓，ICP反彈）控制性復(fù)溫12hrsor24hrs復(fù)溫過(guò)程中適當(dāng)加入肌松劑,鎮(zhèn)靜劑,防止肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高亞低溫治療的護(hù)理(2)TIPS:1、冬眠深度不應(yīng)過(guò)深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過(guò)深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，必要時(shí)給予脫水和激素治療。亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-心血管系統(tǒng)

低溫致心率減慢、各種心率失常及血壓下降復(fù)溫致血管擴(kuò)張、回心血量下降、低血容量性休克.

一旦出現(xiàn)復(fù)溫性休克,則需擴(kuò)容及兒茶酚胺類亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-呼吸系統(tǒng)低溫致肺炎或膿毒血癥，長(zhǎng)時(shí)間亞低溫的小兒多見(jiàn)肌松劑和鎮(zhèn)靜劑抑制呼吸中樞,減慢甚至抑制咳嗽反射墜積性肺炎吸入性肺炎加強(qiáng)呼吸道管理,勤翻身,拍背,吸痰,加強(qiáng)濕化及霧化,必要時(shí)用支氣管擴(kuò)張藥,或根據(jù)血?dú)庥煤粑鼨C(jī)輔助控制通氣并調(diào)整相關(guān)參數(shù).亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)溫過(guò)快,引起顱內(nèi)壓升高,灌注壓下降應(yīng)用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑可預(yù)防，必要時(shí)予脫水糾正亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-血液系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間低溫致：白細(xì)胞功能降低,膿毒血癥,肺炎

血小板變形，儲(chǔ)存入肝竇、脾臟等，血小板數(shù)目及功能下降,出血傾向凝血時(shí)間延長(zhǎng)亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-泌尿系統(tǒng)多尿再吸收減少低鉀低溫時(shí)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移高鉀復(fù)溫時(shí)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移磷酸鹽的濃度降低亞低溫治療的護(hù)理(2)并發(fā)癥-其他酸堿平衡:低溫致氣體在血液中的溶解降低,呼吸性堿中毒免疫系統(tǒng)受抑制致呼吸,泌尿等系統(tǒng)感染內(nèi)分泌系統(tǒng):低溫致胰島素釋放下降,血糖上升消化系統(tǒng):低溫抑制胃腸蠕動(dòng)亞低溫治療的護(hù)理(2)

目錄概念1降溫and復(fù)溫2護(hù)理33亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理1、呼吸頻率及節(jié)律：

亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理2、人工氣道護(hù)理

冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過(guò)程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理2、人工氣道護(hù)理

因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理3、循環(huán)監(jiān)測(cè)

進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理3、循環(huán)監(jiān)測(cè)

正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說(shuō)明微循環(huán)障礙，冬眠過(guò)深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理4、體溫護(hù)理（監(jiān)測(cè)）

體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理4、體溫護(hù)理（監(jiān)測(cè)）

一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人的體溫超過(guò)36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過(guò)低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理5、物理降溫的實(shí)施

在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開(kāi)始物理降溫，否則在降溫過(guò)程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。亞低溫治療的護(hù)理(2)護(hù)理