疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛專家講座

疼痛機(jī)理、分類和多模式鎮(zhèn)痛1疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第1頁(yè)世界衛(wèi)生組織疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引發(fā)不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)2疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第2頁(yè)對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病信號(hào)，影響生活質(zhì)量主要原因。提醒應(yīng)重視，及早治療，預(yù)防更大或更長(zhǎng)久損害對(duì)醫(yī)生而言，疼痛是疾病癥狀，是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或損害反應(yīng)患者有陳說(shuō)疾病，表示疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán)3疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第3頁(yè)急性疼痛起病急，嚴(yán)重時(shí)伴有循環(huán)、呼吸、胃腸道、泌尿以及內(nèi)分泌代謝和免疫改變慢性疼痛連續(xù)3個(gè)月以上，可在無(wú)顯著原因或組織損傷與愈合情況下連續(xù)存在。常伴有睡眠和食欲障礙，可造成抑郁、焦慮、心理和精神改變急性疼痛可能屢次發(fā)作，每次發(fā)作可認(rèn)為是一次急性疼痛。突發(fā)性疼痛是指疼痛刺激突然增強(qiáng)而造成原鎮(zhèn)痛方法短時(shí)失效，或者定義為接收疼痛治療患者在鎮(zhèn)痛水平上短暫性疼痛，與活動(dòng)相關(guān)或不相關(guān)4疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第4頁(yè)急性疼痛如不能被充分控制，也可能因?yàn)橥庵芎椭袠猩窠?jīng)敏化，甚至中樞可塑性形成而演變?yōu)槁蕴弁?，傷害性疼痛此時(shí)也具備神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)分。癌痛緩解有賴于腫瘤細(xì)胞殺滅和疼痛傳導(dǎo)路徑阻斷，但不少患者生存時(shí)間有限，對(duì)藥品長(zhǎng)久使用副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提升生活質(zhì)量一樣主要。患者可能有與常人一樣預(yù)期生命5疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第5頁(yè)急性疼痛發(fā)生機(jī)制：疼痛生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段，即傷害感受器痛覺(jué)傳感—transduction脊髓背角，脊髓丘腦束等上行束痛覺(jué)傳遞—transmision皮層和邊緣系統(tǒng)疼痛整合—interpretation下行控制和神經(jīng)介質(zhì)疼痛調(diào)控—modulation6疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第6頁(yè)一、痛覺(jué)傳感痛覺(jué)傷害感受器是Aδ纖維和C纖維末梢，是周圍神經(jīng)組成部分，細(xì)胞體位于脊神經(jīng)節(jié)中皮膚，軀體，結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)纖維受損造成沖動(dòng)向中樞發(fā)散局部組織破壞釋放內(nèi)源性致痛因子是傷害性刺激第二個(gè)起源損傷或炎性反應(yīng)過(guò)程中釋放炎性因子可加重疼痛。組織修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)生長(zhǎng)因子等過(guò)分表示也刺激疼痛7疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第7頁(yè)二、痛覺(jué)傳遞：疼痛信號(hào)延一級(jí)傳入纖維向二級(jí)傳入纖維傳遞Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導(dǎo)快速信號(hào)，終止于脊髓背角第I和第V層。C纖維較細(xì)，傳導(dǎo)慢速信號(hào)，終止于脊髓背角第II層突觸前膜包含阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsaicin受體、cannabinoid受體以及眾多離子通道從脊髓到丘腦，已發(fā)覺(jué)不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導(dǎo)束可上行傳導(dǎo)疼痛信號(hào)8疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第8頁(yè)三、疼痛整合丘腦是接收脊髓疼痛信號(hào)第一站，與下述部位有信號(hào)連接：至白質(zhì)、扣帶回和額葉；至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核；至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回；至上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)；至大腦皮層9疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第9頁(yè)四、疼痛調(diào)控大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)連接丘腦、下丘腦和延腦頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可對(duì)脊髓背角痛覺(jué)傳入活動(dòng)進(jìn)行疼痛感知調(diào)整腦和脊髓經(jīng)過(guò)分泌阿片肽，腎上腺素能物質(zhì)和5-羥色胺能物質(zhì)調(diào)整疼痛10疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第10頁(yè)急性疼痛主要表現(xiàn)為傷害性疼痛，是機(jī)體對(duì)刺激正常功效性反應(yīng)，疼痛感覺(jué)與疼痛強(qiáng)度之間有親密關(guān)系疼痛病因去除后，疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)恢復(fù)正常，常不留有顯著病理生理改變11疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第11頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛世界疼痛研究會(huì)定義為：原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功效紊亂引發(fā)疼痛（1994年），今后又修改為原發(fā)于感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)損傷所引發(fā)疼痛疼痛表現(xiàn)為燒灼痛，放射痛，刺痛，電擊樣痛，常有疼痛高敏或異常疼痛疼痛出現(xiàn)于感覺(jué)神經(jīng)病灶所破壞區(qū)域，但疼痛區(qū)域可能較原發(fā)病灶有所擴(kuò)大，并可伴有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)或交感功效喪失12疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第12頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛癥狀和損傷強(qiáng)度不成正比，而且常出現(xiàn)在可見(jiàn)組織損傷已愈合或傷害性刺激似已去除情況下。對(duì)常規(guī)藥品治療如阿片類藥或NSAIDs藥品只有部分敏感13疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第13頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛原因外周敏化中樞敏化中樞可塑性形成14疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第14頁(yè)外周敏化損傷神經(jīng)異位放電第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關(guān)通道改變受損初級(jí)神經(jīng)末梢出芽，尤其是交感神經(jīng)軸突長(zhǎng)入背根神經(jīng)節(jié)炎性介質(zhì)對(duì)傷害感受器致敏15疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第15頁(yè)中樞敏化外周神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓使NMDA受體活化，Ca2+內(nèi)流，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高背角Aβ有髓鞘纖維傳入末梢出芽，長(zhǎng)入到神經(jīng)末梢纖維，背角二層神經(jīng)元接收Aβ低閾值傳入刺激背角傳入通路抑制性中間神經(jīng)元抑制作用減低背角調(diào)控中樞性下行性抑制作用減弱和下行性興奮性增強(qiáng)炎性和免疫改變，膠質(zhì)細(xì)胞激活，MAPK和P2X4受體過(guò)分表示中樞敏化是丘腦對(duì)外界刺激閾值降低，感受閾擴(kuò)大，腦干自發(fā)性活動(dòng)增多16疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第16頁(yè)中樞可塑性形成中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛主要發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)久中樞敏化可造成神經(jīng)可塑性形成神經(jīng)可塑性改變，貫通于神經(jīng)病理性疼痛一直，存在激活、調(diào)整和變異三種狀態(tài)，與疼痛連續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度相關(guān)17疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第17頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛是傷害性疼痛鎮(zhèn)痛必定趨勢(shì)采取多模式鎮(zhèn)痛理由：鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒(méi)有一個(gè)藥品能夠作用在全部位點(diǎn)當(dāng)前術(shù)后鎮(zhèn)痛主要藥品仍為阿片類，阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，到達(dá)鎮(zhèn)痛尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛，必定出現(xiàn)嚴(yán)重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時(shí)間和劑量依賴性，故多模式鎮(zhèn)痛可提升鎮(zhèn)痛/副作用價(jià)值比18疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第18頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不一樣受體或不一樣部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而降低不一樣時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不一樣時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重合阿片類藥品19疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第19頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛慣用配伍阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥包含u受體激動(dòng)藥，激動(dòng)拮抗劑，u和k受體激動(dòng)劑，部分激動(dòng)劑阿片類藥+對(duì)乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥曲馬多+非甾體類消炎藥（+對(duì)乙酰氨基酚）20疼痛機(jī)理分類和多模式鎮(zhèn)痛第20頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛靶點(diǎn)復(fù)雜，相互作用不明確，多模式鎮(zhèn)痛藥品配合仍不清楚。在癌痛患者僅證實(shí)阿片類藥與抗驚厥藥（如普瑞巴林）有鎮(zhèn)痛相加作用。神經(jīng)病理性疼痛治療一線藥品為抗驚厥藥、抗抑郁藥，但二者之間