中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范專家講座

中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第1頁定義短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、未發(fā)生急性腦梗死短暫性神經(jīng)功效障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分聯(lián)絡，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高卒中發(fā)生風險。相關薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)卒中復發(fā)風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中危險信號。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第2頁現(xiàn)實狀況

年我國TIA流行病學調(diào)查顯示，我國成人標化TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整TIA人群中，有5.02%人接收了治療，僅4.07%接收了指南推薦規(guī)范化治療。研究估算，全國有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國沉重卒中負擔主要推手。

依據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，對TIA患者進行早期干預和治療，能夠顯著降低卒中復發(fā)風險，也是減輕卒中疾病負擔最正確方法。為深入推進國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程順利進行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范》。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第3頁一、短暫性腦缺血發(fā)作定義及應用

1.指導規(guī)范1.1從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程不一樣階段。提議在急診時，對癥狀連續(xù)≥

30分鐘者，應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評定，在4.5小時內(nèi)癥狀仍不恢復者應考慮溶栓治療。1.2

在有條件醫(yī)院，盡可能采取彌散加權磁共振（DWI）作為主要診療技術伎倆，如未發(fā)覺腦急性梗死證據(jù)，診療為影像學確診TIA。如有明確腦急性梗死證據(jù)，則不論發(fā)作時間長短均不再診療為TIA。對無急診DWI診療條件醫(yī)院，盡快、盡可能采取其它結構影像學檢驗，對于24小時內(nèi)發(fā)覺腦對應部位急性梗死證據(jù)者，診療為腦梗死，未發(fā)覺者診療為臨床確診TIA。1.3對于小區(qū)為基礎流行病學研究，鑒于常規(guī)采取組織學標準診療不含有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數(shù)據(jù)可比性和延續(xù)性，提議仍采取傳統(tǒng)24小時定義，診療為臨床確診TIA。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第4頁一、短暫性腦缺血發(fā)作定義及應用2.證據(jù)2.1經(jīng)典「時間－癥狀」TIA概念源于20世界50～60年代。1958年，著名神經(jīng)病學教授MillerFisher提出了TIA概念雛形，首次提出了TIA臨床特征：癥狀可連續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5至10分鐘。2.21965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院公布《腦血管病分類綱領》確定了傳統(tǒng)基于「時間－癥狀」TIA定義：「突然出現(xiàn)局灶性或全腦神經(jīng)功效障礙，連續(xù)時間不超出24小時，且除外非血管源性原因」。2.3年，美國TIA工作小組提出了新定義：「因為局部腦或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)短暫性神經(jīng)功效缺損，經(jīng)典臨床癥狀連續(xù)不超出1小時，且在影像學上無急性腦梗死證據(jù)」。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第5頁一、短暫性腦缺血發(fā)作定義及應用2.4年，美國卒中協(xié)會（AmericanStrokeAssociation，ASA）再次更新了TIA定義：「腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死短暫性神經(jīng)功效障礙」。TIA定義演變過程，表達出人們對TIA這一疾病認識逐步深入。在影像學檢驗尚不發(fā)達20世界70年代以前，人們更多是依靠癥狀以及癥狀連續(xù)時間來定義TIA，但伴隨神經(jīng)影像學發(fā)展，彌散加權

成像（DiffusionWeightedImaging，DWI）等核磁共振檢驗技術逐步普及，對傳統(tǒng)「時間－癥狀」TIA定義提出了挑戰(zhàn)。

研究顯示，在由「傳統(tǒng)時間－癥狀」定義診療下TIA患者中，30%～50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，

年AHA對TIA定義進行了更新，新TIA定義認為有沒有梗死病灶是判別診療TIA和腦梗死唯一依據(jù)，而不考慮癥狀連續(xù)時間，新定義淡化了「時間一癥狀」概念，強調(diào)了「組織學損害」。另外，新定義還將脊髓缺血造成急性短暫性神經(jīng)功效缺損也歸入TIA范圍。傳統(tǒng)定義與新定義比較見表1。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第6頁定義比較中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第7頁二、TIA早期診療與評價

1.指導意見1.1TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中高風險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評分分層以及影像學為基礎急診醫(yī)療模式，盡早開啟TIA評定與二級預防。1.2新發(fā)TIA按急癥處理，假如患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，提議入院治療：（1）ABCD2評分

≥

3分；（2）ABCD2評分0～2分，但不能確保系統(tǒng)檢驗2天之內(nèi)能在門診完成患者；（3）ABCD2評分0～2分，并有其它證據(jù)提醒癥狀由局部缺血造成。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第8頁ABCD2評分量表

（TIA早期卒中風險預測工具）1得分A:年紀≥60歲1B:血壓≥140/90mmHg1C:臨床表現(xiàn)

單側肢體無力2

有言語障礙而無肢體無力1D:癥狀連續(xù)時間≥60分鐘210-59分鐘1E:糖尿?。嚎诜堤撬幓驊靡葝u素治療1中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第9頁說明

ABCD2評分能確定TIA患者是否為卒中高危人群；通常存在單肢無力或言語障礙，尤其是癥狀連續(xù)1小時以上者。

全部懷疑TIA患者應該進行包含明確卒中風險在內(nèi)全方面評定。

應在治療早期就使用ABCD2評分工具進行卒中風險系數(shù)評定。ABCD2評分0-3分判定為低危人群，4-5分為中危人群，6-7分為高危人群。

中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第10頁二、TIA早期診療與評價

1.3對新發(fā)TIA患者進行全方面檢驗及評定（圖1）。檢驗及評定內(nèi)容包含：1.3.1普通檢驗：評定包含心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質、腎功效及快速血糖和血脂測定。1.3.2血管檢驗：應用血管成像技術（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)覺主要顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術前評定金標準。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第11頁二、TIA早期診療與評價

1.3.3側支循環(huán)代償及腦血流貯備評定：應用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢驗等評定側支循環(huán)代償及腦血流貯備，對于判別血流動力學型TIA及指導治療非常必要。1.3.4易損斑塊檢驗：易損斑塊是動脈栓子主要起源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測有利于對動脈粥樣硬化易損斑塊進行評價。1.3.5心臟評定：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢驗及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）檢驗，可能發(fā)覺心臟附壁血栓、房間隔異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子起源。1.3.6

依據(jù)病史做其它相關檢驗中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第12頁注意：因為非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療即使可能獲益，但證據(jù)不充分，可依據(jù)醫(yī)生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第13頁2.證據(jù)2.1ABCD2評分公布于

年，該評分用于預測TIA后2天內(nèi)卒中發(fā)生風險。其評分內(nèi)容與ABCD評分相比，增加了糖尿病這一危險原因。ABCD2評分來自于四組人群共計2893人隊列研究，結果顯示高危組（6～7分）、中危組（4～5分）和低危組（0～3分）患者在TIA后2天內(nèi)發(fā)生卒中風險分別為8.1%、4.1%和1.0%，有很高卒中風險預測價值。當前，ABCD2評分是

ABCD評分系統(tǒng)中應用最廣泛評分，而且在我國人群中也進行了很好驗證。2.2當前，伴隨影像學技術日益普及推廣，影像學對TIA后卒中發(fā)生風險預測作用被逐步重視。假如臨床表現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱內(nèi)外動脈狹窄，則卒中發(fā)生風險顯著增加。已經(jīng)有研究質疑單純依靠癥狀及病史評分系統(tǒng)價值，而突出強調(diào)影像學預測卒中風險作用，但仍需要更多研究給予證實。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第14頁2.3SOS-TIA（Atransientischemicattackclinicwithround-theclockaccess）研究目標在于洞察對TIA患者進行快速評定、治療能否降低卒中復發(fā)風險。該研究入組了1085名癥狀發(fā)作24小時內(nèi)疑似TIA門診患者，對其進行快速評定和診療，對輕型必定或可疑TIA患者馬上給予抗血栓治療。結果顯示確診TIA患者90天卒中發(fā)生率為僅為1.24%，遠低于經(jīng)過ABCD2預測5.96%。2.4EXPRESS（Effectofurgenttreatmentoftransient

ischemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke）研究網(wǎng)是一項前后對照研究。研究包含兩個階段，第一階段入組310名TIA患者，治療方式采取TIA門診預約，首診醫(yī)生推薦治療；第二階段入組281名患者，采取取消預約，建立TIA門診，確診TIA后馬上給予治療。結果顯示對TIA患者進行早期主動干預治療，可降低90天卒中發(fā)生風險達80%,且未增加出血等不良事件，同時早期主動強化干預可顯著降低患者住院天數(shù)、住院費用和6個月殘疾率。SOS-TIA和EXPRESS研究結果顯示，TIA患者二級預防應從急性期就開始實施。經(jīng)過分析英國

～

年TIA專病門

診數(shù)據(jù)庫結果顯示在TIA專病門診接收診治TIA或輕型卒中患者90天卒中發(fā)生率僅為1.3%。所以，TIA門診建立是行之有效辦法。各國指南也均強調(diào)對TIA患者早期干預。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第15頁三、TIA治療因為TIA在發(fā)病機制方面與臨床表現(xiàn)與缺血性卒中非常類似，所以國際上通常將TIA和缺血性卒中列入相同預防及治療指南中。為簡化操作流程，本TIA治療指導規(guī)范詳細循證醫(yī)學證據(jù)請參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南。最新循證醫(yī)學證據(jù)將給予補充。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第16頁指導規(guī)范1.危險原因控制1.1高血壓1.1.1既往未接收降壓治療TIA患者，發(fā)病數(shù)天后假如收縮壓

≥

140mmHg或舒張壓

≥

90mmHg，應開啟降壓治療；對于血壓<140/90mmHg患者，其降壓獲益并不明確。1.1.2既往有高血壓病史且長久接收降壓藥品治療TIA患者，假如沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新開啟降壓治療。1.1.3因為顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）造成TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。因為低血流動力學原因造成TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。1.1.4降壓藥品種類和劑量選擇以及降壓目標值應個體化，應全方面考慮藥品、腦卒中特點和患者3方面原因。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第17頁指導規(guī)范1.2脂代謝異常1.2.1對于非心源性TIA患者，不論是否伴有其它動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥品長久治療以降低腦卒中和心血管事件風險。有證據(jù)表明，當LDL-C下降≥

50%或LDL≤

70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預防更為有效。1.2.2對于LDL-C

≥100

mg/dl（2.6mmol/L）非心源性TIA患者，推薦強化他汀類藥品治療以降低腦卒中和心血管事件風險；對于LDL-C<100

mg/dl（2.6mmol/L）TIA患者，當前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥品治療。1.2.3由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）造成TIA患者，推薦高強度他汀類藥品長久治療以降低腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C≤

70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄造成TIA患者，推薦高強度他汀類藥品長久治療以降低腦卒中和心血管事件。1.2.4長久使用他汀類藥品治療總體上是安全。有腦出血病史非心源性TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。1.2.5他汀類藥品治療期間，假如監(jiān)測指標連續(xù)異常并排除其它影響原因，或出現(xiàn)指標異常對應臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超出3倍正常值上限，肌酶超出5倍正常值上限，應停藥觀察）；老年人或合并嚴重臟器功效不全患者，初始劑量不宜過大。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第18頁指導規(guī)范1.3糖代謝異常和糖尿?。?.3.1TIA患者糖代謝異?；疾÷矢?，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡獨立危險原因，臨床醫(yī)師應提升對TIA患者血糖管理重視。1.3.2TIA患者發(fā)病后均應接收空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史患者在急性期后應常規(guī)接收口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。1.3.3對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥品干預能降低缺血性卒中和TIA事件，推薦HbAlc治療目標為＜7%。降糖方案應充分考慮患者臨床特點和藥品安全性，制訂個體化血糖控制目標，要警覺低血糖事件帶來危害。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第19頁指導規(guī)范1.3.4TIA患者在控制血糖水平同時，還應對患者其它危險原因進行綜合全方面管理。1.3.5TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者能夠依據(jù)個體化清況給與口服吡格列酮治療預防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來骨折等風險。新證據(jù)：研究表明，伴有胰島素抵抗患者卒中發(fā)生風險顯著升高，且伴有胰島素抵抗急性缺血性卒中患者溶栓后預后不良。最新公布IRIS（lnsulinResistanceInterventionafterStroke）研究表明，對于伴有胰島素抵抗非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病藥品咄格列酮較撫慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（Ml）風險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術或住院治療骨折風險，所以要個體化治療。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第20頁指導規(guī)范1.4吸煙：1.4.1提議有吸煙史缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。1.4.2提議缺血性腦卒中或TIA患者防止被動吸煙，遠離吸煙場所。1.4.3可能有效戒煙伎倆包含勸說、尼古丁替換產(chǎn)品或口服戒煙藥品。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第21頁指導規(guī)范1.5睡眠呼吸暫停1.5.1勉勵有條件醫(yī)療單位對TIA患者進行呼吸睡眠監(jiān)測。1.5.2使用連續(xù)正壓通氣（Continuouspositiveairwayspressure，CPAP）能夠改進合并睡眠呼吸暫停TIA患者預后，可考慮對這些患者進行CPAP治療。1.6高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠降低腦卒中復發(fā)風險。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第22頁指導規(guī)范2.口服抗栓藥品治療：2.1非心源性TIA抗栓治療：2.1.1對于非心源性TIA患者，提議給予口服抗血小板藥品而非抗凝藥品預防腦卒中復發(fā)及其它心血管事件發(fā)生。2.1.2阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均能夠作為首選抗血小板藥品。阿司匹林抗血小板治療最正確劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷替換治療藥品?？寡“逅帒诨颊呶ｋU原因、費用、耐受性和其它臨床特征基礎上進行個體化選擇。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第23頁指導規(guī)范2.1.3發(fā)病在24內(nèi)，含有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分

≥

4分）急性非心源性TIA，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。今后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長久二級預防一線用藥。2.1.4發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。今后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長久二級預防一線用藥。2.1.5伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥品治療?？诜鼓幤放c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥品治療效果比較尚無必定結論。2.1.6非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長久應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第24頁指導規(guī)范2.2心源性栓塞性TIA抗栓治療2.2.1對伴有心房顫動（包含陣發(fā)性）TIA患者，推薦使用適當劑量華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)血栓栓塞事件。華法林目標劑量是維持INR在2.0～3.0。2.2.2新型口服抗疑劑可作為華法林替換藥品，新型口服抗疑劑包含達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥品應考慮個體化原因。2.2.3伴有心房顫動TIA患者，若不能接收口服抗凝藥品治療，推薦應用阿司匹林單藥治療。也能夠選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第25頁指導規(guī)范2.2.4伴有心房顫動TIA患者，應依據(jù)缺血嚴重程度和出血轉化風險，選擇抗凝時機。提議出現(xiàn)神經(jīng)功效癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高患者，應適當延長抗凝時機。2.2.5TIA患者，盡可能接收24h動態(tài)心電圖檢驗。對于原因不明患者，提議延長心電監(jiān)測時間，以確定有沒有抗凝治療指征。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第26頁指導規(guī)范2.2.6伴有急性心肌梗死TIA患者，影像學檢驗發(fā)覺左室附壁血栓形成，推薦給予最少3個月華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)覺前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5;范圍2.0～3.0）。2.2.7對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其它危險原因（如頸動脈狹窄）TIA患者，推薦給予華法林口服抗疑治療（目標INR值為2.5;范圍2.0～3.0）。中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范第27頁指導規(guī)范2.2.8對于已使用華法林抗凝治療風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，不應常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。2.2.9不伴有心房顫動非風濕性二尖瓣病變或其它瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）TIA患者，能夠考慮抗血小板聚集治療。2.2.10對于植入人工心臟瓣膜TIA患者，推薦給予長久華法林口服抗凝治療。2.2.11對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜既往有TIA病史患者，若出血風險低，可在華法林抗凝基礎上加用阿司匹林。