2024年市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的4篇

第頁2024年市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的4篇

篇一：市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的

.

醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報

xxx醫(yī)保局:為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管"百日攻堅戰(zhàn)"活動,對

照活動的相關(guān)要求,重點查找突出問題,優(yōu)先防范履職風(fēng)險,加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管,切實維護(hù)基金安全,為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。

我院于2024年7月19日對本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改?，F(xiàn)將自查及整改情況匯報如下：

一、存在問題1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠,對住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳欠到位,對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。2、個別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)范的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。6、被抽查的病歷中有手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象,如憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。9、被抽查的病歷中有"三不合理"<不合理檢查、不合理治療、不合理用藥>、"七不吻合",其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴(yán)。11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。

1/6

.

二、整改措施1、立即召開全院職工大會,認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹XXX縣《醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議》精神,以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材,對全院職工進(jìn)行了一次警示教育,并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》<附件一>。2、對全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓(xùn)。3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊》,全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊,督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識及政策。4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為,醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé),從本月工資中扣除。6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話,限期改正。7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn),不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度,發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評。8、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn),嚴(yán)格把握住院指證,無住院指證的患者,一律不得收住院治療。9、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試<附件二>考核,并將成績納入年度績效考核。10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題,按三個部門〔醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保逐一歸類,將問題分解到相關(guān)科室,督促科室逐條落實,整改到位。

XXXXXX醫(yī)院二0一八年七月二十日

附件一：

承諾書

鄭重承諾,在為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時我不得有下列

2/6

.

行為：

一、對參保人員重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療；

二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；

三、以醫(yī)?？刭M為由,故意推諉參?；颊呷朐?、催趕出院或

者延長住院期限；

四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細(xì)等騙取基本醫(yī)療保

險基金；

五、擅自讓參保住院患者到門診交費；

六、違反國家、省、市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,拒絕或者推諉異地就

醫(yī)直接結(jié)算；

七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī),或者將不符合

特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險

費用結(jié)算;

八、實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務(wù),并將不合理醫(yī)

療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。

以上承諾如有違背,愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

承諾人：

2024年月日

附件二：

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)保知識試卷〔附答案

科室：姓名：得分：

一、單選及填空題〔每小題分,共分

1、基本醫(yī)療保險遵循著低水平、廣覆蓋、逐步推進(jìn)以及醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、

當(dāng)年收支基本平衡的原則。

2、參保人員住院的個人自費比例〔住院所有自費藥品及檢查等應(yīng)控制在總醫(yī)療費

用的C內(nèi)；病人自費藥品應(yīng)控制在總藥費的A；全院病人所用藥品總額應(yīng)控

3/6

.

制在總醫(yī)療費用的D。

A.6%

B.10%

C.30%D.45%

3、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi),"甲"類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品,"乙"類為應(yīng)先自

付D后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過A天量,一般慢性疾病不得

超過C天量,特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,不得超過F天

量。

A.3天B.5天C.7天D.30天5、我院作為一級醫(yī)院,年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為A；當(dāng)年多次住院從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減E,最低不得低于上述起付標(biāo)準(zhǔn)的D。A.200元B.400元C.800元D.160元6、長期或終生在門診治療,醫(yī)療費用較高,可以不入院治療的慢性疾病共有種。CA.10種B.15種C.18種D.20種7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標(biāo)準(zhǔn)為B。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)保患者,可在B日內(nèi)到住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記。

A.1日B.3日

C.5日

D.7日

9、下列做法符合15日內(nèi)二次入院的是B。

A.因肺部感染辦理入院,在院期間并發(fā)胸膜炎,囑其出院辦理二次入院申請；

B.因闌尾炎住院,無手術(shù)指征,經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。5日后又因腹痛診斷

為急性闌尾炎入院。

C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院,3天后因高血壓收治入院。D.肺癌患者入院后住院費用較高,醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理二次入院。

二、多項選擇題〔每小題分,共分1、XX市醫(yī)保"三大目錄"是：〔ABC

A．《XX市基本醫(yī)療保險藥品目錄》

4/6

.

B.《XX市基本醫(yī)療保險診療項目范圍》C.《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：〔ABCDA.首診負(fù)責(zé)制B.因病施治原則C.檢查按梯次原則D.合理檢查、合理治療,合理用藥3、特殊疾病門診患者〔ABCDA.在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；B.在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；C.患惡性腫瘤、尿毒癥,在指定的定點醫(yī)院進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療；D.經(jīng)市社保局批準(zhǔn)在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后,繼續(xù)在其門診進(jìn)行的抗排異治療。4、在診治中,下次做法正確的是〔ABDA.合理檢查、用藥,不行無指征的檢查、治療；B.參保人員要求使用某自費藥品時,向其做法解釋工作,并簽訂自費同意書；C.本可行黑白B超檢查,但由于參保人員提出做彩色B超能更放心,依照參保人員要求開出彩色B超檢查；D.發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果,可以參照,不需重復(fù)檢查,所以不再做,但在病歷中有注明。5、參保人發(fā)生傷病后,以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付〔ABCDA.自殺、自殘的〔精神病除外；B.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的；C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的；D.工傷6、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目〔ABA．掛號費B.院外會診費C.輸血費三、判斷題〔每小題分,共分1、醫(yī)療保險卡丟失期間,住院及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理?！病?/p>

篇二：市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的

醫(yī)保違規(guī)自查報告

醫(yī)保違規(guī)自查報告我院根據(jù)《灤南縣人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)唐人社辦21號文件“兩定點”單位治理的通知》等文件精神，經(jīng)我院相關(guān)工作人員的努力，對于我院就診的參保人員進(jìn)展全面梳理，未發(fā)覺費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查、掛牌住院、以藥換藥、以物代藥等狀況，在肯定程度上維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩\行。現(xiàn)將自查工作狀況作如下匯報：一、醫(yī)療保險根底治理：1、我院成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險治理小組，詳細(xì)負(fù)責(zé)根本醫(yī)療保險日常治理工作。2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保治理資料按標(biāo)準(zhǔn)治理存檔。3、醫(yī)保治理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用狀況進(jìn)展分析，如發(fā)覺問題準(zhǔn)時賜予解決，不定期對醫(yī)保治理狀況進(jìn)展抽查，如有違規(guī)行為準(zhǔn)時訂正并馬上改正。4、醫(yī)保治理小組人員樂觀協(xié)作縣社保局對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)視、審核、準(zhǔn)時供應(yīng)需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。二、醫(yī)療保險效勞治理：1、提昌優(yōu)質(zhì)效勞，便利參保人員就醫(yī)。

2、對藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費明碼標(biāo)價，并供應(yīng)費用明細(xì)清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。

3、對就診人員進(jìn)展身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現(xiàn)象發(fā)生。

4、對就診人員要求或必需使用的名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

5、經(jīng)藥品監(jiān)視部門檢查無藥品質(zhì)量問題。三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)治理：1、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。2、到達(dá)按根本醫(yī)療保險名目所要求的藥品備藥率。3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥狀況均按規(guī)定執(zhí)行。4、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程治理規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施治理規(guī)定。四、醫(yī)療保險信息治理：1、我院信息治理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護(hù)方面也較完善，并能準(zhǔn)時報告并樂觀排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能嫻熟，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)樂觀。3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

五、醫(yī)療保險費用掌握：1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。2、嚴(yán)格把握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)覺不符合住院條件的參保人員收住院或有意拖延出院、超范圍檢查等狀況發(fā)生。3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算準(zhǔn)時。六、醫(yī)療保險政策宣傳：1、定期樂觀組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，準(zhǔn)時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。2、實行各種形式宣傳訓(xùn)練，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料等。經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的進(jìn)一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，使我院醫(yī)保治理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)得到提高，加強(qiáng)了責(zé)任心，嚴(yán)防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導(dǎo)下，把我院的醫(yī)療工作做得更好。醫(yī)保違規(guī)自查報告我院為某市社會保險單純門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)《某市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保效勞協(xié)議書》（以下簡稱“協(xié)議”）的內(nèi)容，履行醫(yī)保效勞，現(xiàn)對本年度的醫(yī)保效勞狀況作如下自評。一、仔細(xì)貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部治理，成立醫(yī)保治理組織，明確醫(yī)保治理分工，根據(jù)規(guī)定懸掛醫(yī)保標(biāo)牌，樂觀協(xié)作醫(yī)保日常監(jiān)視檢查，對根本信息等變更后準(zhǔn)時

到醫(yī)保經(jīng)辦部門備案，并建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。二、依據(jù)協(xié)議要求，在院內(nèi)設(shè)置了醫(yī)保投訴電話和意見本，并張貼就

醫(yī)流程圖，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，不存在不合理用藥、不合理治療機(jī)不合理檢查的工程，公開常用藥品和主要醫(yī)療效勞價格標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)師在診療時根據(jù)協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫(yī)?？?，醫(yī)保處方填寫完整、標(biāo)準(zhǔn)并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標(biāo)準(zhǔn)，不存在降低參保人醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置門診統(tǒng)籌待遇限額和串換藥品等違規(guī)狀況。

四、醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、精確、準(zhǔn)時，并制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，對醫(yī)保操作人員進(jìn)展培訓(xùn)，未消失因操作錯誤影響參保人待遇的狀況。

五、年度內(nèi)沒有消失因違反醫(yī)保政策或衛(wèi)生部門有關(guān)政策受到市醫(yī)保局或市區(qū)級衛(wèi)生行政部門通報、處理的狀況。

目前對履行醫(yī)保效勞協(xié)議的狀況還有些缺乏，如本年度內(nèi)未組織醫(yī)保政策培訓(xùn)及考試，由于我院所處位置較偏遠(yuǎn)，平常門診量不大，所以年度內(nèi)日均門診醫(yī)保效勞數(shù)量未到達(dá)50人次等，我們會盡快組織醫(yī)師對醫(yī)保政策進(jìn)展培訓(xùn)級考試，以更好的履行醫(yī)保效勞。

醫(yī)保違規(guī)自查報告我院自開展醫(yī)保報銷以來，嚴(yán)格根據(jù)上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政

策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未消失費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等狀況，維護(hù)了基金的安全運行。根據(jù)泗人社[2024]9號文件精神，對2024年以來醫(yī)保工作進(jìn)展了自查，對比評定方法仔細(xì)排查，樂觀整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的熟悉首先，我院成立了相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次，組織全體人員仔細(xì)學(xué)習(xí)有關(guān)文件，并根據(jù)文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，樂觀整改。把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓，樂觀協(xié)作醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療工程及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。從其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案例中吸取教訓(xùn)，引以為戒，打造誠信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律治理，進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作治理為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保治理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作治理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保治理資料俱全，并按標(biāo)準(zhǔn)治理存檔。仔細(xì)準(zhǔn)時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程

記錄，準(zhǔn)時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用狀況，如發(fā)覺問題準(zhǔn)時賜予解決。

篇三：市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的

-

醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報

***醫(yī)保局:為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”活動，

對照活動的相關(guān)要求，重點查找突出問題，優(yōu)先防*履職風(fēng)險，加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管，切實維護(hù)基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。

我院于2024年7月19日對本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改?，F(xiàn)將自查及整改情況匯報如下：

一、存在問題1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠，對住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳欠到位，對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。2、個別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)*的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。6、被抽查的病歷中有手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)*現(xiàn)象，如憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)*。9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴(yán)。11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。

.

z.

-

二、整改措施1、立即召開全院職工大會，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹***縣《醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議》精神，以**縣紅十字醫(yī)院為反面教材，對全院職工進(jìn)行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》(一)。2、對全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓(xùn)。3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊》，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊，督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識及政策。4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé)，從本月工資中扣除。6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話，限期改正。7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)*的培訓(xùn)，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評。8、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。9、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試(二)考核，并將成績納入年度績效考核。10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個部門（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保）逐一歸類，將問題分解到相關(guān)科室，督促科室逐條落實，整改到位。

******醫(yī)院二0一八年七月二十日

一：

承諾書

.

z.

-

*重承諾，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時我不得有下列

行為：

一、對參保人員重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療；

二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；

三、以醫(yī)?？刭M為由，故意推諉參?；颊呷朐?、催趕出院或

者延長住院期限；

四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細(xì)等騙取基本醫(yī)療保

險基金；

五、擅自讓參保住院患者到門診交費；

六、違反國家、省、市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就

醫(yī)直接結(jié)算；

七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合

特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險

費用結(jié)算;

八、實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)

療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。

以上承諾如有違背，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

承諾人：

2024年月日

二：

******醫(yī)院

醫(yī)保知識試卷（附答案）

科室：**：得分：

一、單選及填空題（每小題分，共分）

1、基本醫(yī)療保險遵循著低水平、廣覆蓋、逐步推進(jìn)以及醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、

當(dāng)年收支基本平衡的原則。

2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療

.

z.

-

費用的

C

內(nèi)；病人自費藥品應(yīng)控制在總藥費的A

；全院病人所

用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的

D

。

A.6%

B.10%

C.30%

D.45%

3、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為

應(yīng)先自付

D

后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過

A

天量，一般慢性

疾病不得超過

C

天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，

不得超過F

天量。

A.3天

B.5天

C.7天

D.30天

5、我院作為一級醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為

A；當(dāng)年多次住院

從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減E，最低不得低于上述起付標(biāo)準(zhǔn)的

D

。

A.200元B.400元

C.800元

D.160元

6、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有種。

C

A.10種

B.15種

C.18種

D.20種

7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標(biāo)準(zhǔn)為

B

。

A.10元/天

B.15元/天C.18元/天

D.30元/天

8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)保患者，可在

B

日內(nèi)到

住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記。

A.1日

B.3日

C.5日

D.7日

9、下列做法符合15日內(nèi)二次入院的是

B

。

A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請；

B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。5日后又因腹痛

診斷為急性闌尾炎入院。

C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。

D.肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理

二次入院。

.

z.

-

二、多項選擇題（每小題分，共分）

1、**市醫(yī)?！叭竽夸洝笔牵海ˋBC

）

A．《**市基本醫(yī)療保險藥品目錄》

B.《**市基本醫(yī)療保險診療項目*圍》

C.《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施*圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》

2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（ABCD

）

A.首診負(fù)責(zé)制B.因病施治原則

C.檢查按梯次原則D.合理檢查、合理治療，合理用藥

3、特殊疾病門診患者（

ABCD

）

A.在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

B.在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

篇四：市醫(yī)保違法違規(guī)問題報告怎么寫的

2參保人員住院的個人自費比例住院所有自費藥品及檢查等應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的453醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)甲類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥天量特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不得超過天天天天5我院作為一級醫(yī)院年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為

醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報

xxx醫(yī)保局:為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”活動，

對照活動的相關(guān)要求，重點查找突出問題，優(yōu)先防范履職風(fēng)險，加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管，切實維護(hù)基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。

我院于2024年7月19日對本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改?，F(xiàn)將自查及整改情況匯報如下：

一、存在問題1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠，對住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳欠到位，對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。2、個別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)范的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。6、被抽查的病歷中有手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，如憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴(yán)。11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。二、整改措施1、立即召開全院職工大會，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹XXX縣《醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議》精神，以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材，對全院職工進(jìn)行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》(附件一)。2、對全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓(xùn)。

3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊》，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊，督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識及政策。

4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé)，從本月工資中扣除。6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話，限期改正。7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評。8、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。9、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試(附件二)考核，并將成績納入年度績效考核。10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個部門（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保）逐一歸類，將問題分解到相關(guān)科室，督促科室逐條落實，整改到位。

附件一：

XXXXXX醫(yī)院二0一八年七月二十日

承諾書

鄭重承諾，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時我不得有下列行為：

一、對參保人員重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療；二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；三、以醫(yī)保控費為由，故意推諉參?；颊呷朐骸⒋呲s出院或者延長住院期限；四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細(xì)等騙取基本醫(yī)療保險基金；五、擅自讓參保住院患者到門診交費；六、違反國家、省、市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就醫(yī)直接結(jié)算；七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合

特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;

八、實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。以上承諾如有違背，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

承諾人：

2024年月日

附件二：

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)保知識試卷（附答案）

科室：得分：

姓名：

一、單選及填空題（每小題分，共分）

1、基本醫(yī)療保險遵循著低水平、廣覆蓋、逐步推進(jìn)以及醫(yī)療保險

基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當(dāng)年收支基本平衡的原則。

2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療

費用的

C

內(nèi)；病人自費藥品應(yīng)控制在總藥費的A

；全院

病人所用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的

D

。

A.6%

B.10%

%

D.

45%

3、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為

應(yīng)先自付

D

后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。

%

%

%

%

4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過

A

天量，一般慢性

疾病不得超過

C

天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物

的，不得超過

F

天量。

天

天

天

天

5、我院作為一級醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為

A；當(dāng)年多次住院

從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減

E

，最低不得低于上述起付標(biāo)準(zhǔn)的

D

。

元

元

元

元

6、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有

種。C

種

種

種

種

7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標(biāo)準(zhǔn)為

B

。

元/天

元/天

元/天

元/天

8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)?；颊?，可在

B

日

內(nèi)到住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記。

日

日

日

日

9、下列做法符合15日內(nèi)二次入院的是

B

。

A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請；

B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。5日后又因腹痛

診斷為急性闌尾炎入院。

C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。

D.肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦

理二次入院。

二、多項選擇題（每小題分，共分）

1、成都市醫(yī)?！叭竽夸洝笔牵海ˋBC

）

A．《成都市基本醫(yī)療保險藥品目錄》

B.《成都市基本醫(yī)療保險診療項目范圍》

C.《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》

2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（ABCD

）

A.首診負(fù)責(zé)制

B.因病施治原則

C.檢查按梯次原則

D.合理檢查、合理治療，合理用藥

3、特殊疾病門診患者（

ABCD

）

A.在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

B.在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

C.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療或者

透析治