解讀護理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)模板

MEDICINE解讀護理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)主講人:目錄CONTENTS護理分級——09年與13年對比靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范11第一章節(jié)頒布時間2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》,自2009年7月1日起實施。由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施。定義

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2009年版2013年版自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。分級方法確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整護理級別。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級2009版2013版表一自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴總分≤40分全部需他人照護中度依賴總分41~60分大部分需他人照護輕度依賴總分61~99分少部分需他照護無需依賴總分100分無需他人照護具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。2009版

符合以下情況之一，可確定為特級護理：

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版分級依據(jù)（特級護理）分級依據(jù)（特級護理）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴(yán)格臥床的病人；

4.自理能力重度依賴的患者2013版明確指出自理能力重度依賴分級依據(jù)（一級護理）一帶一路具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。2009版

符合以下情況之一，可確定為二級護理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2013版分級依據(jù)（二級護理）明確指出自理能力中度，輕度依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理2013版分級依據(jù)（三級護理）明確指出自理能力輕度，無需依賴

分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。自理能力分級序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上“√”自理能力分級進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分∶可進(jìn)食。5分∶需要部分幫助0分∶需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。洗澡5分∶準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分∶在洗澡過程中需他人幫助。修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分∶靠自己獨立完成。0分∶需他人幫助。如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分∶可完成。5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移15分∶可獨立完成。10分∶需要部分幫助。5分;需極大幫助。0分∶完全依賴他人。自理能力分級自理能力分級穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分∶可以完成。5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴他人。控制大便10分∶可控制大便。5分∶偶爾失控，或需要他人提示。0分∶完全失控?？刂菩”?0分∶可控制小便。5分∶偶爾失控，或需要他人提示0分∶完全失控，或留置導(dǎo)尿管。平地行走15分∶可在平地上行走45m。10分∶需要部分幫助。5分∶需極大幫助。0分完全依賴他人上下樓梯10分∶分可獨立上下樓梯5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴他人。實施要求護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2009版1.臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。

2.應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力護士。2013版11第二章節(jié)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范術(shù)語和定義1靜脈治療infusiontherapy2中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter輸液港implantablevenousaccessport靜脈治療：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射，靜脈輸液和靜脈輸血;常用工具包括;注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及靜脈附加裝置等。中心靜脈導(dǎo)管:經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管:經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顥靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。輸液港

:完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。術(shù)語和定義5無菌技術(shù)aseptictechnique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection7藥物滲出infiltrationofdrug8藥物外滲extravasationofdrug9藥物外溢出無菌技術(shù):在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示∶外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同、種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。藥物滲出:靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢出：在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等?？s略語下列縮略語適用于本文件CVC:中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:腸外營養(yǎng)（parentealnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenonscatheter）基本要求1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作完成。4.應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。操作程序1基本原則：查對制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評估3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除操作程序——操作前評估1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射 泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。操作程序——操作前評估操作程序——穿刺PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：1取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；2選擇穿刺脈，皮膚消毒;3穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再進(jìn)入少許；操作程序——穿刺4如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；5選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：1宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；2成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；操作程序——穿刺3小兒不宜首選頭皮靜脈；4接受乳房術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；5一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；6應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員操作程序——穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；1核對確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；確認(rèn)已簽署置管知情同意書；2取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成45°~90°，對患者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo)；3以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障；4用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；5.在穿刺點上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，操作程序——穿刺實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度；6抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名：7通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；8應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。操作程序——穿刺PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：1接受乳房術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管；2宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；3有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。操作程序——應(yīng)用

靜脈注射1應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。2注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。3推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。靜脈輸液1應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。2輸液過程中，應(yīng)固定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。操作程序——應(yīng)用3輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。PN1宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制。2配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。4如需存放，應(yīng)置于4°C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。操作程序——應(yīng)用5注射前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。6應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。8應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。操作程序——應(yīng)用密封式輸血1輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。2輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。3輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。4血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。5全血、成分血或其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。操作程序——應(yīng)用6輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護沖管及封管1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。6連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次。7PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護一次。8PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護一次。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護敷料的更換1應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。2無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護操作程序——輸液（血）器及輸液附加裝置的使用1輸注藥品說明說所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器。2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。3輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。4使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，操作程序——輸液（血）器及輸液附加裝置的使用用無菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼續(xù)輸注。5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。7經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。操作程序——導(dǎo)管的拔除1外周靜脈留置針應(yīng)72h~96h更換一次2應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除。3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成4導(dǎo)管堵塞5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染靜脈炎：1應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC;及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。2將患肢抬高、制動、避免受壓，必要時，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。3應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。藥物滲出和藥物外滲：1應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。2觀察滲出和外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運情況并記錄。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成：1可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓成型時，應(yīng)抬高患肢制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫、立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。2應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部、及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。1靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強行推注生理鹽水。2確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)尊醫(yī)囑及時處理并記錄。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，尊醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則6輸液反應(yīng)7輸血反應(yīng)8空氣栓塞9循環(huán)負(fù)荷過重10發(fā)熱反應(yīng)輸液反應(yīng)：1發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)停止輸液，更換藥液和輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。2應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。輸血反應(yīng):1發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血和輸血器，并上報輸血科。2應(yīng)密切觀察病情變化并記錄?？諝馑ㄈ?當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體內(nèi)時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。2讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。3立刻給患者吸氧、遵醫(yī)囑給藥。4做好護理記錄。循環(huán)負(fù)荷過重：1應(yīng)立即停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。2若病情允許，協(xié)助患者取端坐位、兩腿下垂，以減少靜脈血回流，減輕心臟負(fù)荷。必要時進(jìn)行四肢輪扎。3高流量給氧，一般氧流量6~8L/min。同時子20-30%的乙醇濕化給氧，減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。4按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、擴血管、強心、利尿等藥物。5對無貧血的患者可靜脈放血200-300ml，以減少回心血量。1反應(yīng)輕者可減慢輸液速度或停止輸液，并及時通知醫(yī)生。2反應(yīng)重者須立即停止輸液，保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢。3高熱者給予物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。職業(yè)防護1針刺傷防護2抗腫瘤藥物防護配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。應(yīng)用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配制溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。職業(yè)防護配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩、宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉；可佩帶護目鏡；配藥操作臺面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時更換。給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識的容器中。職業(yè)防護抗腫瘤藥物外滲時按以下步驟進(jìn)行處理；操作者應(yīng)穿戴個人防護用品；應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚和眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。MEDICINE主講人:謝謝！分級護理制度分級護理制度分級護理制度的發(fā)展分級護理制度的意義分級護理制度的目的和概念分級護理的劃分依據(jù)護理級別的分類分級護理工作要點分級護理制度的發(fā)展1954年提出了根據(jù)病人病情分輕、重、?！叭壸o理”的分級護理制度。1956年，分級護理制度在全國得到推廣。1982年，衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，將分級護理制度作為一項基本的醫(yī)院管理制度。2009年5月22日頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》但在護理級別確定的原則、依據(jù)、護理要點等方面進(jìn)行了較大改動。

分級護理制度的發(fā)展1863年，護理學(xué)科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出了依據(jù)病人的病情，可以將病人分為“十分嚴(yán)重”、“嚴(yán)重”、“尚好”、“良好”四類。1962年，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院的管理人員進(jìn)行調(diào)查分析，在對護理項目進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上，將病人按其所需的護理項目分類。1979年，護理學(xué)者吉爾瓦納提將病人分類定義為“在特定的一段時間中，對病人需要的護理照顧進(jìn)行評估，并將病人進(jìn)行分類”。實行護理級別為:特一、特二、一級、二級、三級。分級護理制度的意義是護理工作一項重要的管理制度，明確各級護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求。對臨床護理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用。反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求。是合理安排護理人力資源的重要依據(jù)。目的和概念目的：為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全。概念：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級：分為四個級別，即特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理的劃分依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》采用原型分類方法。按照疾病的嚴(yán)重程度、病情的穩(wěn)定性、病人的身體狀況和日?；顒幼岳砟芰?，將病人的護理級別分為四個級別。拼多多特級護理的判斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。特級護理的實施要點（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。基礎(chǔ)護理健康教育

病情觀察技術(shù)操作

治療需要

生活護理基礎(chǔ)護理一級護理的判斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理的實施要點（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理的判斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。二級護理的實施要點（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，