細菌耐藥的現狀及進展

細菌耐藥的現狀及其進展

Surveillanceandadvancementofbacterialresistance

主要內容一、細菌感染和耐藥的總體趨勢二、細菌耐藥性變遷的原因三、細菌耐藥性的機制四、一些臨床重要細菌的耐藥現狀及其治療對策

葡萄球菌腸桿菌科細菌腸球菌非發(fā)酵菌群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌五、預防和控制細菌耐藥的綜合對策

細菌感染的趨勢:多元化20-30年代：鏈球菌50-60年代：葡萄球菌（產青霉素酶）70-80年代：GNB，MRSA現在：GNB中：腸桿菌科、非發(fā)酵菌群

GPC中：PRSP、MRSA、腸球菌

細菌感染趨勢銅綠假單胞菌、大腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌已經成為三大主要病原菌。少見菌種，如嗜麥芽窄食單胞菌、伯克霍德爾菌、黃桿菌屬等，呈逐年上升趨勢。耐藥菌株不僅出現在院內感染，而且也出現在社區(qū)感染、甚至健康攜帶者中。抗菌藥是國內耗量最大的藥物1998全球抗感染藥銷售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國內藥廠抗菌藥生產量>>需求。不合理用藥現象嚴重WHO合理用藥專家委員會在內羅畢會議上提出的藥物合理應用定義為：“患者所用藥物適應其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低?！笨咕幬锊缓侠響玫闹饕憩F

抗菌藥物的選擇錯誤給藥途徑錯誤忽略藥物相互作用?？咕幬镉盟帟r間不足或過長。無適應癥使用抗菌藥物。

不必要的多種藥物聯合或重復使用。無原則使用新藥與價格昂貴藥物?；颊卟贿m當自我用藥。

抗菌藥應用與耐藥的關系相當多的證據表明：抗菌藥應用和耐藥的產生有因果聯系。治療或預防過程中的耐藥選擇是導致耐藥菌感染的重要因素，這種因素比病人之間相互傳播導致耐藥感染的作用更大。

其證據是：⑴抗菌藥應用的變化與耐藥率的變化平行；⑵醫(yī)院內菌株耐藥率比社區(qū)獲得菌株的耐藥率高；⑶院內感染爆發(fā)流行過程中，耐藥菌感染病人感染前使用抗菌素的比例比對照組病人高；⑷醫(yī)院內耐藥率最高的病區(qū)，其抗菌藥使用率也最高；⑸病人用抗菌藥的時間越長，耐藥菌繁殖的可能性越大。因此，人群的抗生素使用強度是選擇耐藥的最重要因素，抗菌藥使用是耐藥的原因。使用抗生素中的9大誤區(qū)

★誤區(qū)1：抗生素=消炎藥★誤區(qū)2：抗生素可預防感染★誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素★誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好★誤區(qū)5：使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染★誤區(qū)6：感冒就用抗生素★誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素★誤區(qū)8：頻繁更換抗生素★誤區(qū)9：一旦有效就停藥使用抗生素中的9大誤區(qū)

細菌耐藥現象日趨嚴重

最近三年，中國細菌耐藥監(jiān)測組對從18家醫(yī)院分離的2081株致病菌進行了敏感試驗。（1）葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率：1）甲氧西林耐藥金葡萄（MRSA）檢出率為27.55%；苯唑西林耐藥金葡菌（ORSA）檢出率為28.5%；2）甲氧西林耐藥表皮藥菌球菌（MRSE）檢出率為15.67%；3）金葡萄、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為83.67%、56.72%、95.16%；4）未發(fā)現對萬古霉素耐藥的金葡萄、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株，（2）肺炎球菌對抗菌藥物的耐藥率；1）青霉素與氨芐青霉素對肺炎鏈球菌仍有較好的抗菌作用，MIC90為0.5mg/L；2）肺炎鏈球菌對青霉素G的R%為2.5%。肺炎鏈球菌對苯唑西林的耐藥率為17.5%。3）肺炎鏈球菌對頭孢曲松，頭孢噻肟與頭孢呋辛的耐藥率均為0，敏感率分別為100%、97.5%、87.5%；4）肺炎鏈球菌對司帕沙星的敏感率為80%；5）肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為40%。敏感率為57.5%。（3）大腸桿菌與肺炎克雷伯桿菌的耐藥率：1）大腸桿菌對頭孢他啶，頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%。2）大腸桿菌對亞胺培南的敏感率為99.55%；3）大腸桿菌對氨芐西林的耐藥率已達82.59%；4）大腸桿菌對喹諾酮類耐藥率為60%左右；5）肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶，頭孢噻肟為20%；6）肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥率為51.10%。

（4）銅綠假單胞菌敏感率頭孢他啶81.55%，亞胺培南87.73%,環(huán)丙沙星86.9，不動桿菌對亞胺培菌的敏感率為96.6%。細菌耐藥性發(fā)展速度抗菌藥物開發(fā)速度細菌耐藥性變遷的原因一、醫(yī)源性因素抗菌藥物的不合理使用介入性操作交叉感染轉診住院時間延長耐藥菌院內寄植消毒隔離措施二、患者自身因素的變化：年齡免疫力基礎疾病耐藥菌定植三、社會因素：人口的流動性增大

抗生素的作用機制1.阻斷細胞壁的合成3.損傷細胞漿膜影響通透性如B內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

細菌對抗生素耐藥的機制

1、

細菌耐藥的類型天然或基因突變產生的耐藥性，通過染色體遺傳基因DNA發(fā)生突變，細菌經突變后的變異株對抗生素耐藥。特點：突變率很低，耐藥菌生長和分裂緩慢，不占主要地位。1、

細菌耐藥的類型質粒介導的耐藥性指細菌接觸抗生素后產生的耐藥性，發(fā)生的遺傳基礎是染色體外的DNA片段，即耐藥質粒。耐藥基因可從一個質粒轉移到另一個質粒，或從質粒到染色體或從染色體到噬菌體。特點：耐藥因子增多，易于傳播，院內外流行，威脅嚴重。2、細菌耐藥的生化機制

產生滅活酶：1、－內酰胺酶

2、氯霉素乙?；D移酶

3、紅霉素酯化酶

4、氨基糖甙類鈍化酶乙酰轉移酶磷酸轉移酶核苷轉移酶2、細菌耐藥的生化機制膜通透性的改變：包括改變細菌細胞壁和細胞膜的結構、降低細菌細胞壁通透性和主動外排兩種機制。（1）阻止抗菌素進入細菌（2）將抗生素快速泵出2、細菌耐藥的生化機制結合靶位改變抗生素與PBP親和力的改變：PBP基因的變異，使細菌細胞壁合成的蛋白酶的分子結構改變，β-內酰胺類抗生素無法與之結合或結合能力降低（1）產生新的青霉素結合蛋白：如MRSA的PBP－2”使其對青霉素、頭孢菌素類不敏感（2）PBP的結構改變，使與β-內酰胺類抗生素的親和力下降而導致耐藥，如淋球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌代謝途徑改變各類抗生素耐藥機制β-內酰胺類：產生β-內酰胺酶；改變PBPs；細胞壁通透性降低；增強藥物外排；細菌自溶酶缺乏

氨基糖苷類：產生鈍化酶；細胞膜通透性改變；核糖體30S亞基蛋白改變

喹諾酮類：DNA回旋酶A亞基蛋白改變；細胞外膜膜孔蛋白OmpF量降低，使喹諾酮類攝入減少；同時細胞膜轉運通道改變，外流加快，細菌內積蓄減少。

大環(huán)內酯類：產生滅活酶；核糖體50S亞基改變；攝入減少和外排增多5.林可霉素類：核糖體50S亞基改變，細菌產生滅活酶。各類抗生素耐藥機制6.多肽類：如萬古霉素，細菌不易產生耐藥性,可誘導耐藥菌株產生一種能修飾細胞壁前體肽聚糖的酶，使藥物不能和前體肽聚糖結合而耐藥?；前奉悾焊淖兌淙~酸合成酶的結構:

增加磺胺的拮抗物PAPA的產量。8.四環(huán)素類：藥物外流加快，在細菌體內積蓄減少；核糖體30S亞基改變；產生滅活酶。

9.氯霉素類：細胞膜攝入減少；產生氯霉素乙酰轉移酶。

多藥耐藥系統

Multidrugresistance(MDR)/multipleantibioticresistance(MAR)

主動泵出活動增強和外膜藥物通透性下降的協同作用。例如：銅綠假單胞菌MexA-MexB-OprM表達增加和OprD2的缺失，對亞胺培南耐藥。特點：結構上無關的多重抗生素耐藥，但是對氨基糖甙類敏感，多見于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。多藥耐藥系統MDR(多藥耐藥性)的產生主要與P-糖蛋白(P-gp)的過度表達有關P-gp為一能量依賴型藥泵，能將多種結構和作用機制不同的天然藥物排除細胞外，因而產生MDR。一些臨床重要細菌的耐藥現狀及其治療對策

一、葡萄球菌簡介：

微球菌科Staphylococcus

金黃色葡萄球菌S.aureus

表皮葡萄球菌S.epidemidis

腐生葡萄球菌S.sparophyticus

溶血葡萄球菌S.haemolyticus

人型葡萄球菌S.hominis全球范圍：80年代末以來，葡萄球菌感染明顯增多；院內感染中比例升高；隨著腹膜透析、靜脈留置導管、組織修補等技術的應用，以表皮葡萄球菌為代表的CoNS，比例超過金葡菌。金葡菌及MRSA在80年代中后期呈逐年上升趨勢，但進入90年代中后期則呈相對穩(wěn)定。MRSA與MRCoNS

1961年，英國Barber首次檢出MRSA菌株；現在，MRSA、MRCoNS比例增高趨勢。

80年代：5-30％90年代：35-60％甚至更高MRSA的分類：

1.mecA基因型：

編碼產生新的低親和力青霉素結合蛋白PBP2a，導致細菌細胞壁的合成不受抑制。2.苯唑青霉素臨界耐藥的金葡菌（BORSA）：

產生大量的－內酰胺酶，導致半合成青霉素的部分－內酰胺環(huán)被水解，MIC值有所增加。3.修飾青霉素結合蛋白金葡菌（MODSA）：

修飾PBP2s。MRSA的耐藥特點：具有多重耐藥性青霉素類：產生－內酰胺酶甲氧西林：由染色體mecA基因介導產生低親和力的PBP2a

氨基糖甙類：鈍化酶林可霉素：滅活喹諾酮類：滲透障礙四環(huán)素：藥物泵出磺胺類：PABA生成過多甲氧芐啶：合成新的二氫葉酸合成酶VISAVRSA/GISAGRSA

VRE出現后，人們就擔心耐萬古霉素金葡菌的出現；

動物試驗證明腸球菌把萬古霉素耐藥基因傳遞給金葡菌；

1996年日本發(fā)現第一例VISAMU50，1997年美國首例VISA感染，歐洲、香港陸續(xù)報道；至2002年6月，美國共報道8例VISA感染（MIC8mg/l)；2002年，報道1例VRSA感染（MIC32mg/l)。

國內MRSA臨床分離株對萬古霉素抑菌圈直徑的分析：94－00年平均直徑（mm）依次為19.919.118.617.418.418.217.8。結論：MRSA對萬古霉素的敏感性逐年降低。金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：

1.青霉素結合蛋白的改變：PBP4減少；

2.細胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。

MRSA與MRCoNS感染流行的預防：一旦成為流行菌株則很難根除（Boyee報道根除率為13/104）；注意消毒和無菌操作；MRSA病例應予以隔離；

MRSA與MRCoNS的治療：1.糖肽類首選；2.莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米諾環(huán)素等，耐藥率在5-40％不等，單獨用藥療效不確切，必要時可以聯合用藥。

VISAVRSA感染的預防和治療：嚴格掌握萬古霉素的使用指針；

RechardW建議：VRSA患者作為烈性傳染病患者進行隔離治療；有試驗證明氨芐西林/舒巴坦對VISA有效（美國，1例）；

利用糖肽類和－內酰胺類抗菌藥物的協同效應，聯合治療GISA；

streptogramins類（Quinupristin/dalfopristin）是最有前景的藥物；

二、腸球菌

腸球菌中糞腸球菌、屎腸球菌占99％，其它還有堅韌腸球菌、鳥腸球菌等，共12個菌種；腸球菌系條件致病菌，致病力不強，免疫功能正常人群和社區(qū)獲得性感染中，腸球菌較少見；在醫(yī)院感染中，常與惡性腫瘤、侵入性操作、放化療、糖皮質激素、免疫抑制劑、不合理應用抗生素等因素有關；感染部位依次為泌尿系統、下呼吸道、胸腹腔、血液、皮膚軟組織等；

全球：70年代氨基糖甙類耐藥

80年代

-內酰胺類、糖肽類耐藥

90年代多重耐藥

1983年，Murray鑒定出第一株產－內酰胺酶的糞腸球菌；

1993年，Coudron分離出第一株產－內酰胺酶的屎腸球菌；

1986年，歐洲首次報道耐萬古霉素腸球菌（VRE），2年后美國也見報道，幾年內波及整個歐洲和美國。美國VRE檢出率1989年0.3-0.4％目前占院內感染第2-3位7.9-13.6％1998-2000年，VRE檢出率北美12.4％歐洲3.2%拉丁美洲1.6%亞太1.3%全國：菌種以糞腸球菌為主，其次為屎腸球菌。

98年低度耐藥為3-4％，均為VanB型。

目前VRE檢出率5-6％腸球菌的耐藥機制：

1.

－內酰胺類：產生低親和力PBP4、5、6，其次為產酶。2.萬古霉素：細胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古霉素不能與之結合.治療：

VRE治療困難，可以根據藥敏選用氨芐西林、青霉素、氨基糖甙類等；有體外試驗研究顯示，環(huán)丙沙星對多重耐藥腸球菌有一定療效。

三、肺炎鏈球菌全球：肺炎鏈球菌目前仍是社區(qū)獲得性感染（肺炎、中耳炎、鼻竇炎腦膜炎）的主要病原菌；據估計全球每年死于SP感染約300萬-500萬－－與結核相同；長期以來，SP對青霉素高度敏感，青霉素為首選藥；（1965年，美國首先發(fā)現PRSP）1967年澳大利亞Hansman發(fā)現耐青霉素菌株（MIC0.6mg/L)

隨后，又陸續(xù)在巴布亞新幾內亞、澳大利亞檢測到；目前，全球范圍內PRSP+PISP為10-40％，差別懸殊：較高的國家：南非80％香港80％沙特72％韓國70％較低的國家：捷克3％德國5％全國：（98年）情況尚不嚴重，5-15％

98年以后，對PRSP的研究增多，綜合各地區(qū)資料顯示，PRSP1－2%。

青霉素耐藥菌株與青霉素敏感菌株對其它抗生素的敏感性有顯著差別，有以下機制：1.-內酰胺類：基因改變，導致PBP1ａ、1b、2ａ、2ｂ、2ｘ改變，親和力降低；與

-內酰胺酶無關；2.磺胺：二氫葉酸合成酶改變；

TMP：二氫葉酸還原酶改變；3.大環(huán)內酯類：靶位改變、泵出機制；未發(fā)現滅活作用；4.氟喹諾酮類：DNA異構酶和DNA旋轉酶改變（靶位）、泵出機制；5.氯霉素：氯霉素乙酰轉移酶。

治療：1PRSP所致輕、中度感染：大劑量青霉素、三代頭孢菌素。

2000－2400萬u/d，血藥濃度16-20mg/l，超過4mg/l2PRSP所致重度感染：首選萬古霉素，其它如惡唑烷酮類、鏈陽性菌素類有待進一步的臨床觀察。

四、腸桿菌科細菌埃希菌屬：大腸埃希菌志賀菌屬：痢疾志賀菌，福氏志賀菌，宋內志賀菌沙門菌屬：傷寒沙門菌，副傷寒沙門菌，鼠傷寒沙門菌枸櫞酸菌屬：異形枸櫞酸桿菌克雷白菌屬：肺炎克雷白菌，臭鼻克雷白菌腸桿菌屬：陰溝腸桿菌，產氣腸桿菌沙雷菌屬：粘質沙雷菌，紅色沙雷菌變形桿菌屬：普通變形桿菌，奇異變形桿菌……

腸桿菌科細菌耐藥的機制：產酶、外膜蛋白的改變、外排系統。

－內酰胺酶和超廣譜－內酰胺酶(ESBLs)

ESBLs:細菌產生－內酰胺酶的耐藥基因發(fā)生突變，編碼出新的－內酰胺酶，使之底物譜擴大，可以水解、破壞除碳青霉烯類、頭孢噻肟、頭孢他啶等三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類外的－內酰胺抗生素。目前為止－內酰胺酶已超過200種，而ESBL大于50種。－內酰胺酶的分類：

Ambler等，根據－內酰胺酶分子結構中氨基酸的差異，將其分成ABCD四種分子類型。

1995年，Bush等人，根據底物、抑制劑譜不同，進行功能分類，分成4群。Bush群分子類型優(yōu)先底物棒酸EDTA代表酶1C頭孢菌素－－

AmpC、MIR-1等2aA青霉素＋－G+菌的青霉素酶2bA青霉素、頭孢菌素＋－TEM-1,2SHV-12beA青霉素、窄譜和超廣譜頭孢菌素、單環(huán)類＋－TEM-32942434652SHV-29PER-1CTX-M-12brA青霉素±－TEM-3041TEM-4445TRC-12cA青霉素、羧芐青霉素＋－PSE-1PSE-3PSE-42dD青霉素、鄰氯青霉素±－OXA-121PSE-22eA頭孢菌素＋－變形桿菌誘導頭孢菌素酶2fA青霉素、頭孢菌素、卡巴配能類＋－NMC-AIMI-1Sme-13aB大部分－內酰胺類－＋L1Ccr-AIMP-13bB卡巴配能類－＋CphAPCM-14ND青霉素－？洋蔥假單胞菌的青霉素酶BushI型β-內酰胺酶為一誘導酶特點：1.在無抗生素時產生極微量的β-內酰胺酶；2.接觸抗生素后可誘導產生大量的酶；3.去除抗生素后產酶水平又可恢復。4.由AmpC基因編碼；5.當AmpC基因突變后去阻遏表達，產生持續(xù)性高水平酶；6.除碳青霉烯、四代頭孢菌素外，大多數β-內酰胺類抗生素及復方酶抑制劑可被其破壞。BushⅡ型是由質粒介導產生的ESBLs，主要由肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌產生。ESBLs可將耐藥質粒以轉化、轉導、整合、易位等方式傳播給其他細菌。從而導致多種細菌產生耐藥性。－內酰胺酶：80％的耐藥菌通過這一機制實現耐藥。國內臨床分離菌的定性檢測結果（產酶率）：

G－桿菌：80％

G+球菌：58％厭氧菌：91％ESBLs全球：

1982年，美國首次報道ESBLs

1983年，德國發(fā)現產廣譜頭孢菌素酶的KPN90年代，在世界范圍內流行

ESBLs陽性菌由相對單一性向多樣性轉化，其中，以腸桿菌屬、埃希菌屬、沙雷菌屬、克雷白菌屬較嚴重，其次為枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬；大腸埃希菌、克雷白菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌為主要流行菌株。

產ESBLs菌株的治療：

碳青霉烯類作用最強。復合三代頭孢：舒普生，劑量要大－內酰胺酶抑制劑的研究：篩選新的－內酰胺酶抑制劑：1.青霉烷砜類：Ro88-1220（A、C組），CL-18695（金屬酶），6-亞甲基青霉烷酸砜（A、B、C組）2.碳青霉烯類：J-110441（金屬酶）3.青霉烯類：（青霉素酶、頭孢菌素酶）4.頭孢烯類：7-亞甲基頭孢烯砜酸（A、B、C組）5.單環(huán)類；Ro48-1256（C組）6.其它：放線菌產物硫代吡啶二羧酸的衍生物（金屬酶）－內酰胺類增效劑的研究：與－內酰胺合用可使細菌MIC下降。

五、非發(fā)酵菌群簡介：假單胞菌屬銅綠假單胞菌熒光假單胞菌惡臭假單胞菌等不動桿菌屬鮑曼不動桿菌醋酸鈣不動桿菌瓊氏不動桿菌等窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克菌屬洋蔥伯克菌等產堿桿菌屬木糖氧化產堿桿菌等黃桿菌屬短黃桿菌等莫拉菌屬鮑特菌屬寡桿菌屬叢毛單胞菌屬食酸桿菌屬等假單胞菌屬最常見，其中銅綠假單胞菌約占50％老年、危重、術后病人是銅綠假單胞菌的易感人群，感染部位主要是下呼吸道