子宮內膜活檢病理培訓

子宮內膜活檢病理

一、正常子宮內膜的組成與周期變化正常子宮內膜成分：腺體、內膜間質和血管組織結構：功能層、基底層基底層特點：腺體及間質細胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質與少量的腺體；腺體小而直，

幾乎沒有分泌活性；間質分泌反應良好。海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質相對沒有

反應。腺體細胞：分泌細胞：最多量，伴周期反應纖毛細胞：對雌激素敏感透明細胞：非常少見，見于增生期和

囊性增生的子宮內膜間質：間質細胞，淋巴細胞（顆粒性淋巴細胞）

增生期

分泌期

月經期腺體小而直至增大大而彎曲擴張或破碎花瓣狀上皮單層低柱狀至核下/上空泡扁平或立方細胞假復層柱狀

頂漿分泌核圓

核長桿狀

核逐漸變圓近基底膜處核碎屑

核分裂象可見

腔內分泌物間質致密小圓形細明顯水腫至蛻膜樣變至出血胞，核分裂少蛻膜樣變，塌陷，中性粒細至細胞增大，螺旋小動脈發(fā)胞浸潤分裂象多展至內膜淺層增生期子宮內膜增生期子宮內膜分泌期子宮內膜致密層：腺體萎縮呈裂隙狀；腺體上皮為立方或扁平，腺體似淋巴管間質：明顯增厚、間質細胞蛻膜變海綿層：腺體肥大、彎曲呈鋸齒狀，分泌增強；細胞核增大、濃染、突向腔面（A-S反應）二、妊娠期子宮內膜三、絕經期（老年性）子宮內膜

診斷要點：

單純性萎縮：內膜薄、腺體少、上皮細胞不活躍、間質細胞小囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴張但上皮細胞不活躍，間質呈萎縮狀囊性增生型：內膜部分萎縮、部分增生，或間質萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質增生增生型：相似于增生期內膜但核分裂象少見。絕經后的子宮內膜單純性萎縮絕經后囊性萎縮的子宮內膜四、子宮內膜上皮化生多達15%~25%的病理性內膜存在某種程度的化生；最常見于絕經前期、絕經期及有近期內雌激素治

療史者；可見于內膜增生或腺癌附近的正常內膜，可見于息肉內，也可作為惡性上皮的一部分；乳頭狀、黏液性和鱗狀化生伴微衛(wèi)星等位基因，

多出現(xiàn)于癌前病變和惡性子宮內膜，而不出現(xiàn)于

組織學正常的內膜。纖毛細胞化生：（1）子宮內膜腺體或表面上皮主要由纖毛細胞組成（2）胞質通常嗜酸性，偶爾胞質透明（3）細胞通常單層排列，偶可復層甚至呈篩狀（4）可伴有短而圓形的乳頭形成（5）細胞核可出現(xiàn)輕度異型（纖毛細胞非典型增生）鱗狀化生：

成熟型與不成熟型（桑葚狀化生）（1）桑葚狀化生由腺體內不成熟的圓形至梭形鱗狀細胞巢組

成（2）細胞境界不清（3）核具良性特征（4）融合性桑葚狀化生易誤診為癌（5）成熟型化生的細胞胞質嗜酸性，可見細胞間橋和角化珠（6）“腺棘皮癥”已習慣指伴明顯桑葚狀化生的子宮內膜

復雜性增生（7）“子宮鱗癬”指成熟的可伴角化的鱗狀上皮廣泛內襯于子

宮腔面融合性桑葚狀化生診斷？CK7乳頭狀合體細胞化生（合體細胞乳頭狀改變）（1）多累及子宮內膜表面上皮或淺表腺體上皮細胞（2）細胞胞質豐富、嗜酸、胞界不清呈合體狀（3）常向腔面形成無軸心的小乳頭簇（4）核通常具良性特征，偶可顯示反應性非典型性，可出現(xiàn)正常核分裂象（5）通常是絕經前期及非月經期異常子宮內膜出血后的一種再生性表現(xiàn)黏液性化生：（1）指內膜腺體或表面上皮由富于黏液的柱狀細胞所取代（2）這些柱狀細胞類似于宮頸內膜柱狀上皮，少數(shù)情況下似腸上皮（3）可能出現(xiàn)結構或細胞學的非典型性（非典型性黏液性化生）（4）常見于子宮內膜息肉中與黏液性癌的鑒別：

化生病變?yōu)榫衷钚?；缺乏間質浸潤的證據。癌具有顯著的結構復雜性與細胞學的非典型性，細胞復層化，核極性消失及灶性細胞中度非典型性不能明確時：

建議診斷為“非典型性黏液性增生，不能除外黏液性癌”腸型黏液性化生，可見杯狀細胞嗜酸細胞化生：（1）指子宮內膜腺體或表面上皮被具有豐富嗜酸性胞質的非纖毛性細胞所取代（2）細胞核均勻一致的圓形，位于細胞中部，缺乏核的非典型性（3）常與黏液性化生共存，常同時伴有子宮內膜增生和癌

五、子宮內膜炎

包括一般性急性、慢性子宮內膜炎及特殊性子宮內膜炎，以慢性子宮內膜炎和子宮內膜結核常見臨床多表現(xiàn)為經量多及月經中間期出血，占不規(guī)則子宮出血的7％。診斷依據

急性子宮內膜炎：非月經期子宮內膜間質中見到中性粒細胞浸潤，可引起腺體結構破壞

慢性子宮內膜炎：（1）子宮內膜間質內較多漿細胞出現(xiàn)，最常見于表面上皮下、腺體周圍、擴張血竇周圍；（2）間質水腫，或見肉芽組織形成，或間質纖維化；（3）淋巴細胞浸潤的評價：大量淋巴細胞浸潤并使內膜顯得污穢，或淋巴細胞浸潤至腺上皮細胞內時可以診斷（4）對腺體的影響：腺體對激素的反應收到抑制，既不增生也無分泌，常難以準確地劃分出是增生期或是分泌期。慢性子宮內膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內膜間質顯得“污穢”慢性子宮內膜炎，高倍鏡下見間質內明確的漿細胞浸潤六、子宮內膜息肉指子宮內膜腺體和間質以及伴隨的血管過度生長，突入到子宮腔內的病變，其內可含有平滑肌。

臨床特點：50歲±多見；是與他莫昔芬相關的最常見的子宮內膜病變雌激素過多環(huán)境；

B超內膜局部新生物；月經過多、不規(guī)則或絕經后出血。組織病理類型：增生期內膜（44％）正常分泌期內膜增生性內膜基底層內膜（19.9％）等子宮內膜息肉的形態(tài)特點1.

典型時，三面可見表面上皮；2.

息肉內腺體常擴大，出現(xiàn)囊狀腺體，失去正常排列極向，常與表面上皮平行，分布不規(guī)則；3.

出現(xiàn)伴有厚壁血管的纖維組織；4.息肉內可出現(xiàn)增生性、化生性、癌性腺體，也可出現(xiàn)帶有間質的的乳頭狀增生；5.息肉可發(fā)生壞死，此時可伴有腺體或間質的反應性非典型性；6.可分為功能性與非功能性兩類

息肉內纖維性的間質和厚壁的血管七、子宮內膜增生（endometrialhyperplasia)（1）臨床要點：雌激素水平過高；不規(guī)則子宮出

血，表現(xiàn)為月經不規(guī)則、經期延

長、月經量過多。（2）病理要點：大體：內膜普遍增厚，可達0.5~1cm，刮宮物量較大

。內膜活檢：整個內膜彌漫性病變，累及內膜功能層與基底層；間質與腺體同時增生；腺體與間質的比例大于1︰1，甚至達到3︰1；囊性擴張的腺體上皮細胞呈柱狀子宮內膜增殖失調常見于月經初潮或更年期常為無排卵月經子宮內膜及間質增生超過晚增生期改變，但以腺體增生為主。腺體結構接近正常，但腺體分布不均勻，部分腺體可囊狀擴張。腺上皮細胞高柱狀，假復層或復層。子宮內膜增殖失調子宮內膜增生的分型

單純性增生根據腺管結構復雜性增生增生根據細胞學特征非典型性增生不伴非典型性的單純性增生：對雌激素的過度增生反應；腺體和間質均衡的彌漫性增生

腺體與間質比例＞1∶1不伴非典型性的復雜性增生：病變局灶至廣泛；

僅有腺體的明顯增生而間質減少；腺體密集、出芽、形狀不規(guī)則；腺體與間質比例＞3∶1常伴有鱗狀細胞的桑葚樣化生非典型增生：

幾乎總是灶狀出現(xiàn)；

腺體細胞出現(xiàn)非典型性；

核變圓，大小及形狀不同，濃染或淺染，核仁明顯；

核分裂活性不等子宮內膜單純性增生子宮內膜復雜性增生：

病變常為局灶性；腺體成分增生而間質明顯減少；病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內乳頭子宮內膜非典型增生：細胞排列的極向紊亂或消失，細胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯，胞質豐富嗜酸性2014年版子宮內膜增生增生不伴有不典型不典型增生內膜樣癌病因無拮抗雌激素刺激3-4倍風險持續(xù)10年以上，10倍風險無拮抗雌激素持續(xù)刺激可能導致局部克隆性增生14-45倍風險無拮抗雌激素遺傳因素P53突變其它高危因素立即術后情況1/4——1/3癌進展為癌1-3%21%突變極低、散在微衛(wèi)星不穩(wěn)定PAX2失活PTEN、KRAS、CTNNB1（β-catenin）突變微衛(wèi)星不穩(wěn)定：35%PTEN失活或突變：>50%ARID1A突變：40%PIK3CA突變：30%PIK3R1突變：20-43%KRAS突變：20-26%TP53：30%（G3）遺傳易感性無CowdensyndomeLynchsyndromeLynchSyndrome:25-60%癌CowdenSyndrome:28%癌八、子宮內膜癌（2014年版）內膜樣癌

Endometrioidcarcinoma鱗狀分化

Squamousdifferentiation絨毛腺狀

Villoglandular

分泌性

Secretory

黏液性癌

Mucinouscarcinoma子宮內膜漿液性上皮內癌

Serousendometrialintraepithelialcarcinoma

漿液性癌Serouscarcinoma透明細胞癌Clearcellcarcinoma神經內分泌腫瘤

Neuroendocrine

tumours低級別神經內分泌腫瘤Low-gradeneuroendocrine

tumours類癌

Carcioid

tumour

高級別神經內分泌腫瘤High-gradeneuroendocrine

tumours小細胞神經內分泌癌Smallcellneuroendocrinecarcinoma大細胞神經內分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma

混合性腺癌Mixedcelladenocarcinoma

未分化癌Undifferentiatedcarcinoma去分化癌Dedifferentiatedcarcinoma（一）子宮內膜樣癌伴有鱗狀分泌型子宮絨毛腺型分化的癌內膜腺癌腺棘癌Ⅰ級子宮內膜樣癌

腫瘤形成葉狀、絨毛基本構象上，多數(shù)狀乳頭，軸心纖細腺鱗癌癌細胞顯示核上或不復雜核下空泡，似早期分泌期子宮內膜

子宮內膜樣癌1級子宮內膜樣癌1級，乳頭狀結構子宮內膜樣癌1級，間質促纖維反應子宮內膜腺癌伴鱗狀化生分泌型子宮內膜腺癌診斷要靠融合性的實質、篩狀結構、絨毛狀腺體結構子宮內膜癌，絨毛腺型與漿液性腺癌的鑒別

漿液性癌乳頭有寬的纖維血管軸心；乳頭復雜分支多；脫落的細胞簇；砂礫體（二）黏液腺癌大部分瘤細胞含有明顯的細胞內黏液；癌細胞似宮頸型黏液柱狀上皮，有時可以出現(xiàn)腸型上皮形態(tài)；免疫組化：ER（+）、VIM（+）、CEA（-）、P16（-）有助于與起源于子宮頸的黏液腺癌鑒別分級上幾乎均為Ⅰ級，預后較好子宮內膜黏液腺癌子宮內膜樣癌分級：主要依據結構形態(tài)，當有明顯的核非典型性時，分級要由Ⅰ級改為Ⅱ級，Ⅱ級改為Ⅲ級。Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級高分化內膜樣癌的診斷要點1.復雜融合的腺體結構及篩狀結構，病灶＞2.1mm時診斷為腺癌；2.廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內膜間質可見；3.間質內較明顯漿細胞浸潤，成纖維反應且膠原致密，為癌組織浸潤內膜間質的證據；4.核的非典型性嚴重，腺腔內出現(xiàn)中性粒細胞和細胞碎屑；5.不典型增生者常常有完整的表面上皮，腺癌則沒有，若見到較完整的或壓扁的表面上皮時可排除內膜腺癌；

6.內膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象。與卵巢同名腫瘤形態(tài)學一致原發(fā)于子宮；伴有細胞簇的復雜乳頭狀結構；常見砂礫體；高級別（三）子宮內膜漿液性癌漿液性子宮內膜上皮內癌（SEIN）常發(fā)生在子宮內膜息肉或萎縮的子宮內膜重要意義在于這種癌即使缺乏纖維間質的浸潤，但癌細胞可以脫落并發(fā)生廣泛的子宮外轉移漿液性癌核異型明顯；具有彌漫而強的P53+（一般＞70%的