陳志海-發(fā)熱伴血小板減少綜合征

發(fā)熱伴血小板減少綜合征1精品醫(yī)學ppt背景2004年～2005年，我國華東等省份報告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細胞和血小板降低、多臟器損傷的病人。病人多來自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱。2006年安徽發(fā)現(xiàn)首例人粒細胞無形體病，當年共報10例，1例死亡，死亡病例有明確“草蜱”咬傷史。此外，近年我國還有黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出現(xiàn)該類病例，且有死亡病例報告。2精品醫(yī)學ppt2007年5月河南發(fā)現(xiàn)首例疑似無形體病截至2010年9月8日，河南省共監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少病例557例，死亡18例（3.23%）山東省衛(wèi)生廳9月10日通報蜱蟲致病情況，截至9月9日，山東省累計發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少182例，死亡13例（7.14%）河南此次發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，發(fā)病時間主要集中在5～8月發(fā)病年齡以40～70歲居多3精品醫(yī)學ppt河南此病以發(fā)熱伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要特點，潛伏期1～2周，大多急性起病，持續(xù)高熱，可達40攝氏度以上。其臨床表現(xiàn)主要為全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等?？砂橛行母文I等多臟器功能損害。目前這類患者以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床癥狀，病因尚不明確，起初以疑似無形體病命名，2010年5月之后，中國疾控中心暫將其命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”。4精品醫(yī)學ppt發(fā)熱伴血小板減少綜合征

—病例定義中國疾病預防控制中心在《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測方案（試行）》稿中，將該病例定義為：1.發(fā)熱（體溫≥38℃）伴血小板降低，或2.發(fā)熱伴出血癥狀（黑便、牙齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀中至少一項）。對符合上述病例定義第2項，但未做血象檢查或無血象檢查結(jié)果的患者，醫(yī)療機構(gòu)應盡快對其進行血象檢查。明確診斷的血液病等非感染性疾病的患者應排除。5精品醫(yī)學ppt發(fā)熱伴血小板減少綜合征

—臨床表現(xiàn)急性發(fā)熱起病多數(shù)患者伴有乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀部分患者出現(xiàn)黑便、齒齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀絕大多患者臨床實驗室檢查白血球不高或降低、血小板減少部分患者谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、尿蛋白陽性6精品醫(yī)學ppt目前至少懷疑嗜吞噬細胞無形體和白蛉病毒能夠引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征?！昂幽向缦x叮咬事件”的元兇或?qū)㈡i定為一種新型的布尼亞病毒。7精品醫(yī)學ppt人粒細胞無形體病

HumanGranulocyticAnaplasmosis8精品醫(yī)學ppt2006年10月31日，安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右的農(nóng)村婦女出現(xiàn)高燒39.2℃、惡心，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，前往鄉(xiāng)村診所治療。11月3日晚，病情加重，被送到當?shù)蒯t(yī)院。4日上午，又被送往位于蕪湖市的皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，因搶救無效，患者于5日早上去世該農(nóng)村婦女在發(fā)病前12天曾經(jīng)被蜱叮咬過。蜱是一種吸血的節(jié)肢動物，大多生活在林區(qū)和丘陵地帶，民間也有扁虱、草爬子之類的稱呼。11月9日至17日，與死亡患者有過密切接觸的五名家屬，以及弋磯山醫(yī)院的四名醫(yī)護人員先后出現(xiàn)群體性不明原因發(fā)熱。實驗室診斷顯示，這9人血液中均發(fā)現(xiàn)了嗜吞噬細胞無形體的DNA。9精品醫(yī)學ppt在安徽這起病例之后，湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了人粒細胞無形體病病例。根據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國內(nèi)學術(shù)雜志的論文，河南信陽等地還有患者死亡的報告。10精品醫(yī)學ppt1992年，美國在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年，Goodman等從病人的血標本分離到該種嗜粒細胞病原體，將它非正式命名為人粒細胞埃立克體，其所致疾病稱為人粒細胞埃立克體病。后經(jīng)16SrRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細胞病原體與無形體屬最相關(guān)，因此，將其歸于無形體屬的一個新種，命名為嗜吞噬細胞無形體，其所致疾病也改稱為人粒細胞無形體病。自上世紀90年代初美國報告首例人粒細胞無形體病病例以來，近年來美國每年報告的病例約600-800人。11精品醫(yī)學ppt立克次體病

RickettsiosisRickettsiosis是由立克次體目中某些致病微生物引起的多種急性感染的統(tǒng)稱。立克次體（Rickettsia)是介于細菌和病毒之間的微生物，是一類細胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物，為紀念從事斑疹傷寒研究工作受感染而犧牲的美國醫(yī)生HowardTaylorRicketts而命名。12精品醫(yī)學ppt立克次體的特點：大小介于細菌和病毒之間，光鏡下可見G-，有細胞壁，多形性球桿狀，專性活細胞內(nèi)寄生含有DNA和RNA兩種類型的核酸，二分裂以節(jié)肢動物為媒介或為寄生/儲存宿主人畜共患病的病原體，可引起發(fā)熱出疹性疾病有些立克次體與變形桿菌有共同抗原對抗生素敏感13精品醫(yī)學ppt細胞中的立克次體14精品醫(yī)學ppt立克次體主要生物學性狀多呈球桿狀，Giemas染色呈紫色，不同立克次體在細胞內(nèi)位置不同培養(yǎng)方法與病毒相似（動物、雞胚、細胞培養(yǎng)）抗原構(gòu)造——外斐氏反應（斑疹傷寒、斑點熱、恙蟲?。┑挚沽εc細菌類似，對抗生素敏感（禁用磺胺）15精品醫(yī)學ppt立克次體病的特點為自然疫源性疾病，立克次體主要在嚙齒類動物及家畜等儲存宿主體內(nèi)繁殖主要傳播媒介為虱、蚤、蜱、螨等吸血節(jié)肢動物病理變化：小血管炎和血管周圍炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀廣譜抗生素治療效果好16精品醫(yī)學ppt人粒細胞無形體病人粒細胞無形體病（HGA）是一類由嗜吞噬細胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒細胞,以發(fā)熱伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)人獸共患病，主要通過蜱叮咬傳播。人粒細胞無形體病（HGA）原稱人粒細胞埃立克體?。℉umangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒細胞埃立克體?。℉GE）是1994年發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，最初認為病原體是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis）。后來發(fā)現(xiàn)病原體是嗜吞噬細胞無形體，故更名為人粒細胞無形體病。17精品醫(yī)學ppt立克次體目無形體科立克次體科無形體屬埃立克體屬立克次體屬東方體屬分類學對人致病的主要包括埃立克體屬中的查菲埃立克體和埃文埃立克體，無形體屬中的嗜吞噬細胞無形體、新立克次體屬中的腺熱新立克次體新立克次體屬18精品醫(yī)學ppt

無形體的形態(tài)學特征（Anaplasmataceae）革蘭染色陰性，體積小，通常形狀多樣，近似橢圓球狀的物質(zhì)胞膜內(nèi)無脂多糖和肽聚糖存在于細胞質(zhì)內(nèi)的液泡中，在細胞胞漿內(nèi)，以膜包裹的包涵體形式繁殖19精品醫(yī)學ppt20精品醫(yī)學ppt傳播途徑主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的野生動物、家畜或小型嚙齒動物后，再叮咬人時，病原體可隨之進入人體引起發(fā)病?？赏ㄟ^輸血傳播。直接接觸危重病人或帶菌動物的血液、呼吸道分泌物等，有可能會導致傳播，但具體傳播機制尚需進一步研究證實。21精品醫(yī)學ppt媒介蜱是嗜吞噬無形體的主要傳播媒介，包括全溝硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。我國已經(jīng)在全溝硬蜱中檢測到嗜吞噬無形體的核酸。嗜吞噬無形體的儲存宿主有白足鼠、野鼠類等。在歐洲，發(fā)現(xiàn)紅鹿、牛、羊等可持續(xù)感染嗜吞噬無形體。22精品醫(yī)學pptAmblyommaamericanum美洲鈍眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子硬蜱23精品醫(yī)學ppt人群易感性人對嗜吞噬細胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群如下：老年人，所占病例較多，病情多較重。可能接觸蜱等傳播媒介的人群，包括森林和丘陵地區(qū)的居民、勞動者及到森林地區(qū)的旅游者等。參與人粒細胞無形體病危重患者搶救的醫(yī)務人員或其陪護者24精品醫(yī)學ppt地理分布和發(fā)病季節(jié)特點目前，已經(jīng)報道有人粒細胞無形體病的國家有美國、法國、英國、德國、澳大利亞、意大利、荷蘭、挪威、波蘭、瑞典、西班牙、斯洛文尼亞、比利時、荷蘭、日本及南朝鮮等。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5－10月份。不同國家的報道略有差異，多集中在蜱活動較為活躍的月份25精品醫(yī)學ppt美國CDC報告的1986–2006年埃立克體病和無形體病病例26精品醫(yī)學ppt2001年，高東旗等報告，用PCR檢查35例內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)蜱咬后發(fā)熱患者的血標本，4例為粒細胞埃立克體陽性。擴增出的16SrRNA基因與HGA無形體的16SrRNA基因序列僅一個堿基不同。此后，山東、安徽、浙江、湖北等通過回顧性血清學和分子流行病學檢查，均存在HGA病例。27精品醫(yī)學ppt臨床癥狀潛伏期一般為7－14天（平均9天）。全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥）、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征：表情淡漠，相對脈緩，部分病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板減少，白細胞減少，異型淋巴細胞增多。肝酶升高、心肌酶升高28精品醫(yī)學ppt需要鑒別的疾病病毒感染癥狀和發(fā)熱登革熱鉤端螺旋體感染傷寒萊姆病中毒性休克綜合征溶血性尿毒綜合征肝炎噬血綜合征原發(fā)性血小板減少性紫癜29精品醫(yī)學ppt診斷診斷要求流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室診斷綜合分析。由于該類疾病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此，明確診斷主要依賴實驗室檢測。立克次體病病原體分離十分困難，通常不作為診斷標準，目前實驗室診斷主要有血清抗體檢測技術(shù)與分子生物學技術(shù)。30精品醫(yī)學ppt診斷方法血清特異抗體檢測，IFA，美國FOCUSDiagnostics：嗜吞噬無形體(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克體(HME)IFAIgG，IgM病原體DNA檢測

無形體屬特異性16SrRNA基因，巢式PCR，

嗜吞噬無形體特異性16SrRNA基因，巢式PCR31精品醫(yī)學ppt診斷標準依據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進行診斷。1．流行病學史（1）發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史，或（3）直接接觸過危重患者的血或呼吸道分泌物。2．臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3．實驗室檢測

3.1常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細胞、血小板降低，嚴重者呈進行性減少，異型淋巴細胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢查到包涵體。（3）谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高。32精品醫(yī)學ppt3.2血清及病原學檢測（1）急性期血清間接免疫熒光抗體檢測嗜吞噬細胞無形體IgM抗體陽性。（2）患者恢復期血清嗜吞噬細胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高（含4倍），或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。（3）全血或血細胞標本PCR檢測嗜吞噬細胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實和嗜吞噬細胞無形體的同源性達99%－100%。（4）分離到病原體33精品醫(yī)學ppt疑似病例：具有上述1、2項和3.1項中的（1）（3）臨床診斷病例：疑似病例加3.1項中的（2），或加單份血清IgG抗體陽性實驗室確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.2項中的任一項34精品醫(yī)學ppt治療及早使用有效抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進行經(jīng)驗性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。病原治療一般治療對癥支持治療35精品醫(yī)學ppt病原治療1.四環(huán)素類抗生素:強力霉素，為首選藥物，應早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，每天2次；兒童每日4mg/kg（危急生命時使用），分2次口服。一般病例口服即可。重癥患者宜靜脈途徑給藥。療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細胞和血小板計數(shù)回升，各種酶學指標基本正常，癥狀完全改善。使用強力霉素后一般可迅速改善癥狀，多認為可在24－48小時內(nèi)退熱。因人粒細胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實驗室診斷方法，可對疑似病例進行經(jīng)驗性治療。一般用藥3－4天仍不見效，可考慮排除人粒細胞無形體病的診斷。2．利福平：兒童或?qū)娏γ顾剡^敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450－600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹諾酮類：如左氧氟沙星。4.磺胺類藥有促進病原體繁殖作用，應禁用。36精品醫(yī)學ppt一般治療患者應臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對病情較重患者，應補充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機能狀態(tài)、提高機體抵抗力。37精品醫(yī)學ppt對癥支持治療1.對高熱者可物理降溫，必要時使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.對有明顯出血者，可輸血小板、血漿，補充凝血因子。3.對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可