消化道出血護理查房

消化道出血護理查房

重癥醫(yī)學科

2020年消化道

消化道：是指從食管到肛門的管道。上消化道出血：任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

下消化道出血：十二指腸懸韌帶以下的腸道出血。病因：

1、胃十二指腸潰瘍（占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%）

2、急性糜爛出血性胃炎

3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂

4、胃癌

5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)；2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度；3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊；4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥；2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點既往史出血先兆出血方式便血特點

上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊

下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊出血量評估

出血量評估1、大便隱血試驗陽性提示每日出血量5ml以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上；2、胃內(nèi)積血量達250～300ml時可引起嘔血；3、一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀；4、出血量超過400~500ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。出血程度評估程度

失血量占循環(huán)血量

血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度﹤10％﹤

500ml無變化無變化頭暈中度﹤20％500ml～1000ml輕度下降心率＞100次／分血紅蛋＜100g/L頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度﹥30％﹥1500ml＜80mmHg(收縮壓);心率＞120次／分血紅蛋白〈70g/L休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺

治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。1、藥物治療2、內(nèi)鏡直視下治療3、手術(shù)及介入治療4、三腔氣囊管壓迫止血藥物治療

常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；藥物治療抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-奧曲肽4、心得安（心率減慢25％）氣囊壓迫止血：適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療（24～48h內(nèi)）硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定手術(shù)止血：出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查。

介入治療：選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導管進行止血治療。4床xxx

男59歲

2020年03月23日15時45分由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入“嘔血、解黑便3小時“入院，患者有長期服用“布落芬、阿司匹林”藥物史?；颊哂诮裨缌璩?時余于用力解大便后出現(xiàn)嘔血1次，為嘔吐黑色血液，混有血凝塊，沖水紅色，量約500g，伴有惡心、腹痛不適，伴有頭暈、乏力及站立不穩(wěn)，有冒冷汗及心悸不適，無暈厥，解柏油樣大便1次，量約250g，胸悶及胸痛，無氣促，偶有咳嗽，無咳痰。病情介紹

診斷：消化道大出血(十二指腸潰瘍)失血性貧血失血性休克高血壓病3級（極高危組)雙側(cè)股骨頭壞死。診療經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸（2020-3-23）輸血補充凝血因子，補液擴容，抑酸護胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉、尖吻蝮蛇血凝酶、維生素K1、生長抑素聯(lián)合止血去甲腎上腺素加入生理鹽水250ml中鼻飼；胃鏡檢査：可見十二指腸巨大潰瘍，予以硬化劑止血，但考慮潰瘍巨大，后續(xù)仍需要介入或外科手術(shù)處理方能充分止血，（2020-3-23）介入治療：局麻下行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影+胃十二指腸動脈、胰十二指腸下動脈栓塞術(shù)（2020-3-24）血常規(guī)

種類時間白細胞（WBC）（3.5-9.5x10^9)血紅蛋白（HGB）(130-175)紅細胞（RBC）（4.3-5.8x10^12)03-237.6241↓1.49↓03-30

8.1667↓2.17↓護理““出血是否停止的判斷

1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定；4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。藥物滲漏滲漏包括滲出與外滲：滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃幰夯蛞后w滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液后液體進入了周圍組織。區(qū)別：外滲易導致局部組織壞死。外滲/滲出癥狀及體征：1、觸痛、腫脹；2、皮膚緊繃、發(fā)亮；3穿刺部位或末梢溫度偏低；4、輸注液體低于體溫；5、局部微循環(huán)障礙；6、無回血或淺粉色回血；7、穿刺點滲液；8、滴數(shù)減慢外滲/滲出原因針頭脫出持續(xù)滴注導致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)—反復穿刺靜脈穿刺點上段原有穿刺點藥物刺激性—栓塞形成，導致液體從穿刺點溢出藥物滲出的分度0、沒有癥狀1、皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2、皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3、皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4、皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出外滲/滲出處理回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管冷熱濕敷（普通藥早期禁熱敷，24小時后行濕熱敷，化療冷敷）硫酸鎂可以有效地改善細小動脈以及微血管、毛細血管的痙攣。穩(wěn)定細胞膜作用，有效的保護血管內(nèi)皮細胞。

喜療妥有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細胞增殖，促進透明質(zhì)酸合成的作用。

水膠體作用原理為閉合