全國疾病預(yù)防控制工作規(guī)范慢性非傳染性疾病預(yù)防與控樣本

全國疾病防止控制工作規(guī)范—慢性非傳染性疾病防止與控制

８慢性非傳染性疾病防止與控制

８．１監(jiān)測與調(diào)查

８．１．１慢性非傳染性疾病監(jiān)測

８．１．２居民病傷死亡因素記錄

８．１．３行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測

８．１．４專項(xiàng)調(diào)查

８．２綜合防治與干預(yù)

８．２．１全人群健康倡導(dǎo)

８．２．２高危人群篩查與健康指引

８．２．３現(xiàn)患病人管理與指引

８．２．４建立綜合防治示范點(diǎn)

８．３培訓(xùn)

８．４技術(shù)征詢服務(wù)

８．５用語解釋

８．６法規(guī)文獻(xiàn)

８慢性非傳染性疾病防止與控制

８．１監(jiān)測與調(diào)查

８．１．１慢性非傳染性疾病監(jiān)測

（１）目

通過監(jiān)測，找出威脅人群生命重要慢性非傳染性疾病病因、致病機(jī)制，影響健康和生命質(zhì)量因素，為制定和評價(jià)干預(yù)方略和綜合防治辦法提供科學(xué)根據(jù)。

（２）內(nèi)容和辦法

ａ．監(jiān)測病種

選取監(jiān)測病種：省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)，依照本地慢性非傳染性疾病（如下簡稱“慢性病”）流行病學(xué)調(diào)查和各類醫(yī)療單位診治該病種比例，綜合考慮決定需要納入常規(guī)監(jiān)測慢性病。監(jiān)測病種選取時(shí)應(yīng)考慮如下５個(gè)因素：

·某種疾病與否有較高發(fā)病或患病率；

·與否是本地重要死亡因素；

·與否對經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展具備破壞性；

·與否其醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用已經(jīng)成為社會(huì)承擔(dān)；

·與否已有可行而有效公共衛(wèi)生防治技術(shù)。

ｂ．建立監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)

·報(bào)病卡：在使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)庫傳播之前，報(bào)病卡由國家級疾病防止控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì)。提供基本項(xiàng)目和內(nèi)容，各省級疾病防止控制中心可在此基本上，結(jié)合本地實(shí)際狀況，增長所需項(xiàng)目和內(nèi)容，但應(yīng)滿足基本項(xiàng)目和內(nèi)容。

·監(jiān)測形式

國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)依照全國慢性非傳染性疾病防止實(shí)際需要，通過全國抽樣建點(diǎn)方式，收集慢性非傳染性疾病病情信息。省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)區(qū)別如下三種狀況，決定本地監(jiān)測規(guī)模和信息收集方式。

——有條件建立尋常信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)省可在一種（幾種或所有）縣級區(qū)域內(nèi)，建立由醫(yī)療單位為網(wǎng)底，以各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)為主干慢性非傳染性疾病發(fā)病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。形成由國家、省、地、縣和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合慢性非傳染性疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

——尚無條件建立尋常信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)地區(qū)可在上級機(jī)構(gòu)指引下按隨機(jī)抽樣原則，選取某些都市區(qū)和農(nóng)村縣建立慢性非傳染性疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，或選取定點(diǎn)（醫(yī)院或／和區(qū)域）報(bào)告系統(tǒng)，收集有關(guān)信息。

——在慢性非傳染性疾病防治需求較小地區(qū)，可由上級機(jī)構(gòu)指引在都市區(qū)或社區(qū)選點(diǎn)，開展慢性非傳染性疾病防止與控制試點(diǎn)，收集信息，建立本地區(qū)慢性非傳染性疾病監(jiān)測檔案。

·監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)管理

無論何種形式監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，均須實(shí)現(xiàn)與“死因記錄”、“行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測”、“專項(xiàng)（綜合）調(diào)查”等信息聯(lián)合收集。

——尋常慢性非傳染性疾病發(fā)病報(bào)告程序與管理流程見下圖：

８．１．１資料報(bào)告、管理流程圖

——建立信息庫：建立從國家級到縣級四級數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫以磁盤方式儲(chǔ)存，每年匯總光盤永久性保存，磁盤資料在確證有完整可用光盤備份前提下，普通保存５年。

——在條件容許狀況下，逐漸實(shí)現(xiàn)與“醫(yī)院信息系統(tǒng)”或“病歷和醫(yī)學(xué)圖像傳播系統(tǒng)”信息系統(tǒng)聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)庫傳播。

ｃ．監(jiān)測資料內(nèi)容

·所有疾病必要按“國際疾病分類第１０版”（ＩＣＤ－１０）分類命名；

·各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行各種人群特性構(gòu)成比、發(fā)病率等描述性記錄，涉及不同人群特性發(fā)（患）病率；地區(qū)別發(fā)（患）病率；校正發(fā)（患）病率；標(biāo)化發(fā)（患）病率；最小發(fā)（患）病年齡；勞動(dòng)人口發(fā)（患）病率等；

·醫(yī)院收集漏報(bào)率、錯(cuò)報(bào)率、重報(bào)率；（闡明：重報(bào)率對于慢性疾病這樣對時(shí)效性規(guī)定不嚴(yán)格病種來說，作為監(jiān)測或考核指標(biāo)沒有必要，建議刪除）急性冠心病事件（1），漏報(bào)率；住院病人漏報(bào)率等。

·記錄指標(biāo)為趨勢分析和預(yù)測，繪制慢性非傳染性疾病病種流行趨勢圖、疾病構(gòu)成譜、疾病經(jīng)濟(jì)損失趨勢、勞動(dòng)力損失趨勢、疾病調(diào)節(jié)生命年、傷殘調(diào)節(jié)生命損失、健康壽命損失年等。

（３）職責(zé)和分工

ａ．國家級疾病防止控制機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定疾病監(jiān)測規(guī)劃和評估體系，省級師資培訓(xùn)，開發(fā)疾病監(jiān)測計(jì)算機(jī)軟件，國家級監(jiān)測點(diǎn)質(zhì)量控制，技術(shù)指引，匯總分析各省監(jiān)測資料，撰寫工作報(bào)告報(bào)衛(wèi)生部并反饋至各省。

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確立我省監(jiān)測點(diǎn)，制定疾病監(jiān)測年度工作籌劃，培訓(xùn)人員、質(zhì)量控制、技術(shù)指引，對原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行第四級質(zhì)量復(fù)核。匯總各地月報(bào)和數(shù)據(jù)庫，完畢月報(bào)表和分析報(bào)告并于每次月３０日前報(bào)國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)。（闡明：慢性病月報(bào)也許不準(zhǔn)，由于有遲報(bào)和明確診斷時(shí)間，因而應(yīng)恰當(dāng)延長上報(bào)時(shí)間）。

ｃ．地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定本地監(jiān)測工作實(shí)行籌劃，技術(shù)指引和匯總本轄區(qū)內(nèi)各縣月報(bào)和數(shù)據(jù)，對原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行第三級質(zhì)量復(fù)核。完畢月報(bào)表（季、年報(bào)）和分析報(bào)告。并于每次月２０日前報(bào)省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)。

ｄ．縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)測工作實(shí)行和對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)。原始卡片進(jìn)行第二級核對，逐月查重報(bào)病例，剔除重報(bào)卡。月報(bào)表和數(shù)據(jù)庫于次月１５日前傳報(bào)地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)。

ｅ．執(zhí)行慢性非傳染性疾病報(bào)告各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對本單位報(bào)出原始卡片進(jìn)行第一級質(zhì)量審核。審核無誤后按旬向所在轄區(qū)縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)報(bào)慢性非傳染性疾病登記卡片。

（４）成果與評價(jià)

ａ．建立監(jiān)測點(diǎn)數(shù)量和覆蓋面；

ｂ．監(jiān)測規(guī)劃和階段籌劃貫徹狀況；

ｃ．已進(jìn)入常規(guī)運(yùn)營監(jiān)測點(diǎn)數(shù)量和比例；

ｄ．各種報(bào)表質(zhì)量和及時(shí)率；

ｅ．資料分析總結(jié)質(zhì)量和運(yùn)用狀況。

８．１．２居民病傷死亡因素記錄

（１）目

理解居民病傷死因分布及其動(dòng)態(tài)變化，為慢性非傳染性疾病防止與控制提供對策根據(jù)。

（２）內(nèi)容和辦法

ａ．對象

·具備本地區(qū)常住戶籍居民；

·未在本地辦理暫住證或暫時(shí)戶口流動(dòng)人口，屬于登記對象不屬于記錄對象；

ｂ．記錄根據(jù)

·按衛(wèi)生部規(guī)定“死亡醫(yī)學(xué)證明書”，作為記錄憑證。

·按國家記錄局批準(zhǔn)報(bào)表進(jìn)行匯總。

（３）職責(zé)分工

ａ．國家級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定死因監(jiān)測規(guī)劃，師資培訓(xùn)，軟件開發(fā)、技術(shù)指引、匯總分析各省死因監(jiān)測資料報(bào)衛(wèi)生部同步反饋到各省。

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定死因監(jiān)測方案，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)指引，匯總各地月報(bào)和數(shù)據(jù)庫，對原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行第四級質(zhì)量復(fù)核，每年與本地公安、民政、籌劃生育和婦幼部門進(jìn)行常規(guī)核對。完畢月報(bào)表和分析報(bào)告并于每月３０日前送上級機(jī)構(gòu)。

ｃ．地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)匯總轄區(qū)內(nèi)月報(bào)和數(shù)據(jù)庫，對原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行第三級質(zhì)量復(fù)核。每半年與本地公安、民政、籌劃生育和婦幼部門進(jìn)行常規(guī)核對。完畢月報(bào)表（季、年報(bào)）和分析報(bào)告并于每月２０日前送上級機(jī)構(gòu)。

ｄ．縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)死因監(jiān)測工作詳細(xì)實(shí)行和對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)。按旬核算，進(jìn)行第二級復(fù)核，對存在疑問“死亡醫(yī)學(xué)證明書”填發(fā)質(zhì)量復(fù)核告知。按月完畢月報(bào)表并報(bào)上級機(jī)構(gòu)。

ｅ．醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對本單位醫(yī)生填寫“死亡醫(yī)學(xué)證明書”進(jìn)行第一級質(zhì)量審核，留存第一聯(lián)。需進(jìn)行質(zhì)量審核“死亡醫(yī)學(xué)證明書”，應(yīng)及時(shí)核算。各級數(shù)據(jù)磁盤資料保存辦法及年限見８．１．１（２）

（４）資料分析和應(yīng)用

ａ．重要分析指標(biāo)：不同人群死亡因素和地理特性死亡率、死亡專率、死亡構(gòu)成、校正死亡率、標(biāo)化死亡率、最小死亡年齡、勞動(dòng)人口死亡率、脆弱人口（２）死亡率、盼望壽命、盼望健康壽命、死因順位及前十位死因占總死亡比重、地區(qū)別嬰兒死亡率、新生兒死亡率、壽命表、去死因壽命表等；

ｂ．趨勢分析和預(yù)測：繪制死因趨勢圖、死亡譜、早死經(jīng)濟(jì)損失與勞動(dòng)力損失趨勢、壽命損失年、有條件機(jī)構(gòu)還可進(jìn)行趨勢分析和預(yù)測等。

ｃ．每年進(jìn)行橫向和縱向分析，撰寫工作總結(jié)和地區(qū)性技術(shù)分析報(bào)告。

（５）成果與評價(jià)

ａ．評價(jià)原則

·衛(wèi)生部門年報(bào)出生數(shù)和死亡數(shù)低于公安部門年報(bào)數(shù)，視為漏報(bào)；

·診斷不明占所有死亡比例不應(yīng)超過４－８％范疇；不能歸類其她疾病、其她因素應(yīng)在１％如下；

·新生兒死亡率都市不能低于５‰，農(nóng)村（特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)）不能低于１０‰；

·死因報(bào)表與死亡證明書記錄數(shù)據(jù)符合；

·孕產(chǎn)婦死亡數(shù)不能低于婦幼部門上報(bào)數(shù)。

ｂ．評價(jià)內(nèi)容

·報(bào)表主項(xiàng)、輔項(xiàng)填寫精確、完整，數(shù)據(jù)清晰；

·各項(xiàng)記錄分析資料、總結(jié)報(bào)告質(zhì)量和運(yùn)用狀況。

８．１．３行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測

（１）目

理解人群中慢性非傳染性疾病重要行為危險(xiǎn)因素及其變化，為制定有效干預(yù)辦法和效果評價(jià)提供科學(xué)根據(jù)。

（２）內(nèi)容與辦法

ａ．內(nèi)容：人口學(xué)特性、健康狀況和醫(yī)療服務(wù)，吸煙、酗酒、不合理膳食、體育活動(dòng)、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識等。

ｂ．抽樣辦法：以一種完整行政區(qū)域?yàn)槌闃訂挝?。以居委?huì)（村）作為抽樣點(diǎn)，按照多階段整群隨機(jī)抽樣辦法抽樣。

ｃ．頻度：全國統(tǒng)一調(diào)查由國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)決定，各地在此基本上，可依照本地重要危險(xiǎn)因素狀況，決定我省抽樣頻度。

ｄ．調(diào)查辦法：由調(diào)查員人入戶詢問，填寫專門設(shè)計(jì)調(diào)查表

（３）職責(zé)分工

ａ．國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定監(jiān)測規(guī)劃和技術(shù)方案，提供技術(shù)指引，定期對各省進(jìn)行工作督導(dǎo)檢查；

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地系統(tǒng)抽樣，制定實(shí)行方案，進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)，資料記錄及分析報(bào)告。

ｃ．地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)詳細(xì)抽樣和對調(diào)查員技術(shù)培訓(xùn)、指引，匯總本地調(diào)查資料并進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核及工作質(zhì)量評價(jià)。

ｄ．縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)行調(diào)查，填寫調(diào)查表，現(xiàn)場質(zhì)量控制，保證調(diào)查進(jìn)度和質(zhì)量。

（４）成果與評價(jià)

ａ．入戶調(diào)查表格真實(shí)、完整；

ｂ．入戶調(diào)查率，抽樣復(fù)核入戶率，與抽樣對象會(huì)面應(yīng)答率；

ｃ．資料分析總結(jié)質(zhì)量和運(yùn)用狀況；

ｄ．三級質(zhì)量審核制度貫徹狀況。

８．１．４專項(xiàng)調(diào)查

（１）目

通過專項(xiàng)調(diào)查獲得信息和數(shù)據(jù)，為制定工作規(guī)劃和進(jìn)行評估提供根據(jù)。

（２）內(nèi)容與辦法

ａ．專項(xiàng)綜合性流行病學(xué)調(diào)查：收集慢性非傳染性疾病現(xiàn)患狀況、重要危險(xiǎn)因素水平、本區(qū)域內(nèi)重要健康需求。

ｂ．人文社會(huì)信息：收集轄區(qū)內(nèi)防治慢性非傳染性疾病政策、可運(yùn)用資源，開展慢性非傳染性疾病防止控制工作重要困難和解決途徑等；

ｃ．其她信息：收集各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期調(diào)查中有關(guān)信息。

ｄ．調(diào)查人群對象、辦法依照調(diào)查目而定。調(diào)查時(shí)盡量使用生理實(shí)測和生化實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在條件允許狀況下也可運(yùn)用信訪或電話調(diào)查。調(diào)查中實(shí)行全程質(zhì)量控制。

（３）職責(zé)分工

ａ．除全國性調(diào)查外，各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)均可以依照需要進(jìn)行必要調(diào)查。

ｂ．大型調(diào)查必要由省級統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查方案，逐級分工。質(zhì)量控制實(shí)行省級審核，地級督導(dǎo)，縣級負(fù)責(zé)調(diào)查、現(xiàn)場質(zhì)控和資料復(fù)核。

（４）成果與評價(jià)

ａ．調(diào)查設(shè)計(jì)科學(xué)、可行；

ｂ．調(diào)查資料完整、真實(shí)；

ｃ．完畢調(diào)查項(xiàng)目數(shù)和抽樣復(fù)核合格率；

ｄ．調(diào)查成果分析水平和撰寫調(diào)查報(bào)告質(zhì)量；

ｅ．調(diào)查資料和成果可運(yùn)用性。

８．２綜合防治與干預(yù)

８．２．１全人群健康倡導(dǎo)

（１）目

通過向全社會(huì)宣傳，倡導(dǎo)全社會(huì)對健康參加。變化不健康行為和不良生活習(xí)慣，達(dá)到逐漸減少慢性非傳染性疾病發(fā)病率。

（２）內(nèi)容

ａ．社會(huì)性健康傳播：運(yùn)用各種紀(jì)念日，如“世界無煙日”、“世界糖尿病日”、“高血壓日”等宣傳日，組織形式多樣，內(nèi)容豐富活動(dòng)，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識、觀念、健康義務(wù)和健康責(zé)任。提高人群自我保健意識，引導(dǎo)社會(huì)對慢性非傳染性疾病關(guān)注。

ｂ．實(shí)行有助于健康政策和環(huán)境，如倡導(dǎo)控?zé)?、少吃鹽、糖，多參加體育鍛煉，常到醫(yī)院檢查身體和健康征詢；社區(qū)內(nèi)增設(shè)體育活動(dòng)設(shè)施。

ｃ．在社區(qū)、學(xué)校、企事業(yè)單位建立示范點(diǎn)，針對重要危險(xiǎn)因素，有籌劃、有針對性地開展健康教誨、健康增進(jìn)和干予活動(dòng)。

（３）職責(zé)分工

ａ．各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)必要組織參加社會(huì)健康傳播活動(dòng)，建立示范點(diǎn)并積極開展工作。

ｂ．國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)側(cè)重于組織國際合伙和技術(shù)指引。

ｃ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)重要制定本地區(qū)活動(dòng)籌劃，組織貫徹上級疾病防止控制機(jī)構(gòu)下達(dá)任務(wù)，作好評估。

ｄ．地、縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)重點(diǎn)作好各項(xiàng)活動(dòng)貫徹，保證質(zhì)量和擴(kuò)大宣傳覆蓋面。

（４）成果與評估

ａ．社會(huì)動(dòng)員和關(guān)于部門參加及支持限度；

ｂ．健康教誨覆蓋率，群眾知識知曉率，行為變化率，健康建議采納率；

ｃ．示范點(diǎn)建立和開展工作狀況。

８．２．２高危人群篩查與健康指引

（１）目：

發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)干預(yù)對象，制定強(qiáng)化干預(yù)辦法并指引實(shí)行，防止和減少并發(fā)癥。

（２）內(nèi)容和分工：

ａ．國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定全國慢性非傳染性疾病篩查籌劃、技術(shù)規(guī)程、鑒定原則和重點(diǎn)對象干預(yù)辦法。指引下級有籌劃地開展工作，負(fù)責(zé)省級師資培訓(xùn)，定期考核。

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定篩查詳細(xì)籌劃和干預(yù)詳細(xì)辦法，培訓(xùn)和技術(shù)指引。在篩查過程中進(jìn)行質(zhì)量控制，考核驗(yàn)收，效果評估。

ｃ．地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對下級機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和篩查工作督導(dǎo)，指引下級機(jī)構(gòu)實(shí)行高危人群干預(yù)管理，收集過程記錄資料，負(fù)責(zé)進(jìn)行項(xiàng)目評估。

ｄ．縣級機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹各項(xiàng)任務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)篩查工作詳細(xì)實(shí)行和現(xiàn)場質(zhì)控。建立現(xiàn)患病人和高危者檔案，實(shí)行高危人群干預(yù)管理和健康指引。

（３）成果與評價(jià)

ａ．高危人群篩查狀況記錄完整；

ｂ．實(shí)行高危人群干預(yù)管理數(shù)量和比例；

ｃ．對高危人群開展干預(yù)辦法和健康指引狀況。

８．２．３現(xiàn)患病人管理與指引

（１）目

運(yùn)用公共衛(wèi)生技術(shù)和健康增進(jìn)干預(yù)方略，減少或消除危險(xiǎn)因素，控制或推遲慢性非傳染性疾病并發(fā)癥發(fā)生，增進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量，延長健康盼望壽命。

（２）內(nèi)容與分工

ａ．國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定和修訂慢性非傳染性疾病防治指南和病人管理指引手冊，進(jìn)行省級師資培訓(xùn)。

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)編印慢性非傳染性疾病現(xiàn)患病人管理培訓(xùn)教材，并組織培訓(xùn)；指引下級機(jī)構(gòu)開展工作并負(fù)責(zé)考核；編印各種有針對性健康教誨小冊子和宣傳資料。

ｃ．地級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)督促縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)貫徹病人管理各項(xiàng)辦法，必要時(shí)也可以參加此項(xiàng)工作。

ｄ．縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：協(xié)助社區(qū)認(rèn)真貫徹現(xiàn)患病人管理。管理內(nèi)容涉及病人登記，建立檔案，分析健康問題指引病人自我控制高危因素。收集過程資料和工作中發(fā)現(xiàn)問題和技術(shù)疑點(diǎn)并提出解決辦法。

（３）成果與評價(jià)

·現(xiàn)患病人建檔率；

·現(xiàn)患病人規(guī)范管理率；

·現(xiàn)患病人有關(guān)危險(xiǎn)因素知曉率和行為變化率。

８．２．４建立綜合防治示范點(diǎn)

（１）目

通過示范點(diǎn)工作獲得經(jīng)驗(yàn)，評估干預(yù)活動(dòng)可行性、效果、可推廣性，并提供科學(xué)根據(jù)。

（２）內(nèi)容與辦法

ａ．示范點(diǎn)選取

·基本條件：慢性病防治規(guī)定較高，在文化素養(yǎng)、職業(yè)特點(diǎn)、社會(huì)環(huán)境、地理景觀、居住條件、經(jīng)濟(jì)構(gòu)造等，能代表本地總體特性。

·人口數(shù)量條件：每個(gè)點(diǎn)人口數(shù)不應(yīng)少于２萬人，所有示范點(diǎn)總?cè)丝诓簧儆诘貐^(qū)總?cè)丝冢担ァ?/p>

·社區(qū)環(huán)境條件：本地各級領(lǐng)導(dǎo)注重與支持。

·技術(shù)條件：有素質(zhì)較好專業(yè)隊(duì)伍，有健全衛(wèi)生服務(wù)體系。

ｂ．示范點(diǎn)任務(wù)

·開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，動(dòng)員人群積極參加，建立有助于健康政策和環(huán)境；

·收集示范點(diǎn)基本衛(wèi)生資料和慢性非傳染性疾病有關(guān)信息；

·建立居民健康檔案，篩查慢性非傳染性疾病現(xiàn)癥患者和高危人群；

·按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要，提供防止、診斷、保健、健康教誨和康復(fù)服務(wù)，對慢性非傳染性疾病現(xiàn)癥病人進(jìn)行系統(tǒng)管理。

·在自愿原則下，與居民建立個(gè)人保健合同，增強(qiáng)社區(qū)人群保健意識與能力，增進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有序化進(jìn)程。

·以健康增進(jìn)為重要手段，針對慢性非傳染性疾病重要危險(xiǎn)因素，開展綜合干預(yù)活動(dòng)（參見１７９）。

·開展專項(xiàng)調(diào)查，完畢慢性非傳染性疾病防止研究。

（３）職責(zé)分工

ａ．國家疾病防止控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)建立國家級示范點(diǎn)，開展研究，指引各級示范點(diǎn)工作，開展師資培訓(xùn)。

ｂ．省級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：在全面開展慢性非傳染性疾病防止工作地（市），建立省級示范點(diǎn)。負(fù)責(zé)制定示范點(diǎn)工作籌劃，組織實(shí)行，技術(shù)指引和人員培訓(xùn)。對示范點(diǎn)進(jìn)行階段性考核，分析問題，提出解決方案和技術(shù)規(guī)定。

ｃ．地、縣級疾病防止控制機(jī)構(gòu)：以都市社區(qū)為基本，建立地、縣級示范點(diǎn)。負(fù)責(zé)實(shí)行示范點(diǎn)各項(xiàng)工作籌劃，保證進(jìn)度和動(dòng)態(tài)收集過程資料。

（４）成果與評價(jià)

ａ．開展慢性非傳染性疾病防治示范社區(qū)數(shù)、覆蓋人口數(shù)；

ｂ．基本資料完整性；

ｃ．掌握社區(qū)內(nèi)慢性非傳染性疾病各種信息；

ｄ．社區(qū)支持限度，健康環(huán)境變化，政策支持等狀況；

ｅ．干預(yù)活動(dòng)狀況：人群參加率，知識、態(tài)度、行為變化狀況；

ｆ．示范點(diǎn)技術(shù)效益和社會(huì)效果評價(jià)。

８．３培訓(xùn)

（１）目

提高專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人。保證新理論、新技術(shù)、新辦法及時(shí)掌握應(yīng)用，提高防治工作水平。

（２）內(nèi)容

ａ．機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)

重點(diǎn)傳播本專業(yè)所必須新理論、新技術(shù)、新辦法，提高本專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人，使各類防治規(guī)范、篩查籌劃、專項(xiàng)監(jiān)測和專項(xiàng)調(diào)查技術(shù)與質(zhì)量指標(biāo)可以貫徹貫徹。

ｂ．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員和全科醫(yī)生培訓(xùn)

使她們掌握慢性病社區(qū)防治所必須新理論、新技術(shù)、新辦法和各類防治規(guī)范、篩查籌劃、專項(xiàng)監(jiān)測和專項(xiàng)調(diào)查方案、程序、辦法。

ｃ．社會(huì)保健技能培訓(xùn)

向社會(huì)有健康需求人群傳播健康知識和保健技能，滿足社會(huì)需要，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)質(zhì)量。

（３）職責(zé)范疇

ａ．國家疾病控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定全國慢性非傳染性疾病專業(yè)培訓(xùn)籌劃，對省級疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行師資培訓(xùn)；制作規(guī)范性教具和教材。制定逐級培訓(xùn)質(zhì)量考核方案，檢查督導(dǎo)下級機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。

ｂ．省級疾病控制機(jī)構(gòu)：在國家疾病控制機(jī)構(gòu)指引下，負(fù)責(zé)制定本地區(qū)慢性非傳染性疾病專業(yè)培訓(xùn)規(guī)劃，對地級疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行師資培訓(xùn)。也可根據(jù)實(shí)際狀況編印培訓(xùn)教材。督導(dǎo)下級機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐級培訓(xùn)。進(jìn)行階段性考核，分析問題提出解決方案和新技術(shù)規(guī)定。

ｃ．地級疾病控制機(jī)構(gòu)：在省級疾病控制機(jī)構(gòu)指引下，負(fù)責(zé)制定本地區(qū)慢性非傳染性疾病專業(yè)培訓(xùn)籌劃，對下級疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。有條件地方也要直接參加各類培訓(xùn)活動(dòng)。對下級機(jī)構(gòu)培訓(xùn)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

（４）成果與評價(jià)

ａ．各類培訓(xùn)開展?fàn)顩r和效果；

ｂ．培訓(xùn)籌劃、教材、教學(xué)大綱、師資、培訓(xùn)人數(shù)，考試成績和總結(jié)等。

８．４技術(shù)征詢服務(wù)

（１）目

倡導(dǎo)健康行為，傳播健康技能，查找危險(xiǎn)因素，提高健康水平。

（２）內(nèi)容

ａ．人群健康評價(jià)

·慢性非傳染性疾病排查和也許效果危險(xiǎn)因素建議；

·體能測評并提出相應(yīng)衛(wèi)生保健建議或個(gè)體化指引。

ｂ．保健與健康需求人群征詢與培訓(xùn)

·對不同健康需求人群提供膳食營養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)、精神與心理征詢等保健知識和技能指引服務(wù)，給亞健康狀態(tài)和與生活方式有關(guān)慢性病人擬定飲食、運(yùn)動(dòng)平衡量化保健方案進(jìn)行個(gè)體化指引。

·開展特定群體防治結(jié)合保健與健康服務(wù)。

ｃ．意外傷害控制技術(shù)征詢

·分析意外傷害重要行為和心理危險(xiǎn)因素；

·開展針對特定群體和機(jī)構(gòu)保健技能征詢服務(wù)；

·針對常用傷害，提出公共衛(wèi)生對策。

ｄ．精神心理衛(wèi)生征詢

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