冠心病患者的心理康復

關于冠心病患者的心理康復冠心病的心理社會學病因通過流行病學、心理學和生物學的大量研究，提示冠心病的發(fā)生、發(fā)展與許多生物的、行為和社會因素有關，包括遺傳、高血壓、高血脂、大量吸煙、活動過少、心理社會壓力、A型行為類型等。這些因素中許多被稱為冠心病危險因子，其中有些看起來雖然并非屬于心理或行為范疇，但仍間接地受心理社會因素的支配或與之有關。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在現(xiàn)代社會更見到與心理社會因素有關的疾病顯著增多，不少學者提出醫(yī)學模式應從生物醫(yī)學模式向生物──心理──社會醫(yī)學模式發(fā)展。由心理因素引起的身體疾病，謂之心身疾病，如冠心病就是一種心身疾病第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天冠心病的心理社會因素行為類型社會環(huán)境因素人格特點行為危險因素心理生物學機制第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天行為類型與冠心病美國冠心病高峰期的20世紀50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。A型行為類型的特征：好勝心強、雄心勃勃、具有競爭性、努力工作而又急躁易怒，即是有時間緊迫感和敵意傾向等特征。相反，不爭強好勝、從容不迫地做事者屬B型行為類型。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天A型性格容易患冠心病，是B型性格的3倍甚至更高。1979年國際心臟病與血液病學會已確認A型性格是引起冠心病的因素之一。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天情緒與冠心病不良情緒可以誘發(fā)冠心病情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和予后。不良的情緒如憤怒、焦慮、煩燥、抑郁、緊張、驚恐、憎恨、過分激動等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，心肌缺血，心肌梗死,甚則猝死。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心臟病患者往往合并焦慮、抑郁等情緒障礙器質性心臟病患者常常合并抑郁、焦慮等心理障礙，而抑郁、焦慮也可以通過神經體液機制影響心臟以及其它系統(tǒng)的自主神經活動，影響心血管系統(tǒng)的功能和結構，產生相應癥狀，并增加心臟事件的發(fā)生機會。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病與心理問題之間存在密切聯(lián)系如：抑郁和焦慮等心理問題可能是心血管疾病的直接后果；抑郁和焦慮等心理問題可能直接導致心血管疾病的發(fā)生；抑郁及焦慮等心理問題影響心血管疾病的轉歸、增加心血管疾病的死亡率；抑郁和焦慮直接影響心血管疾病患者的生活質量等等。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天冠心病的急重癥發(fā)作會誘發(fā)或加重患者的焦慮、抑郁情緒

急性心肌梗死既是嚴重的生理打擊又是嚴重的心理打擊面對突入起來的重大打擊，患者躺在重癥監(jiān)護室內被各種儀器、管道包圍著，不能自由活動，甚至大小便都要以來護理人員。很多患者的社會心理功能會一下子退回到嬰幼兒的狀態(tài)。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病理生理方面的查房固然重要，心理查房也非常必要第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何進行簡單的心理評估？醫(yī)生：1你對你當前的疾病有何認識？患者：A擔心會死亡----過度憂慮內在的焦慮和抑郁B不接受現(xiàn)實怨天尤人認為自己為何如此倒霉想不通-----反抗依從性差明顯焦慮煩躁

第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生：2你認為你的疾病對今后的工作生活有何影響？患者：A認為自己是個廢人-------抑郁情緒飲食差睡眠差想法多多（將來工作能力下降生活質量變差，反復就診）B不服氣，認為醫(yī)生小題大做------心煩氣躁、坐臥不寧、常挑醫(yī)生和護士的毛病甚至和醫(yī)生護士對抗。（將來照常喝酒抽煙無改變甚至自己停藥------反復心梗)心理實質是不接納自我！第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心理對生理的影響：神經內分泌系統(tǒng)進一步激活，導致心率加快，血壓波動較大。睡眠差，飲食差，間接的加重心肌重構產生身心交互作用甚至出現(xiàn)交感風暴內在的心理狀態(tài)會通過調節(jié)不同類型的神經遞質表達于生理潛意識中的和諧與沖突會通過轉化為生化語言表達于生理。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何進行心理疏導1引導患者正確認識疾病心梗是個常見病，得這種病的人很多。(結伴效應）心梗是長期以來自身多種不良因素共同作用的結果，是自己造成的，不必怨天尤人，要接受現(xiàn)實（認命）。危險期必須臥床、監(jiān)護。但這是暫時的，將來還可以正常工作、生活。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2正確認識疾病對生活的影響A疾病既是壞事也是好事，給我們提個醒，說明自己長期以來的生活工作方式有問題，需要改變。改變了就可以減少很多心腦血管方面的疾病。B只要堅持服藥，改善生活態(tài)度和生活方式，將來適當?shù)毓ぷ骱瓦\動不成問題。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心理疏導的結果：減輕或患者焦慮和抑郁情緒，減輕患者的神經內分泌紊亂切斷身心交互作用給患者以生存的勇氣和希望第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、冠心病合并嚴重的焦慮和抑郁第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患者,女性,52歲,漢族,已婚,農民，主因發(fā)作性劍突下不適5年，加重3天入院。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5年前患者無誘因出現(xiàn)劍突下不適，呈壓榨性，面積約手掌大小，持續(xù)時間約數(shù)分鐘，無雙上肢、后背部酸沉感，于我科住院治療，行冠脈造影檢查示：LAD狹窄約80%，于LAD植入支架1枚，術后充分抗血小板聚集治療，此后2個月患者未訴不適。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PCI術后2個月開始出現(xiàn)乏力、胸悶、全身不適、經常擔心、易受驚等，曾因此反復復診。復查心臟彩超、心電圖無明確的異常表現(xiàn)。間斷服用抗焦慮藥物有效。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天近兩個月來患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、伴有想解大便的感覺，但實際上并沒有大便。3天前上述癥狀加重，輕微活動即有發(fā)作，發(fā)作時休息或含服速效救心丸后約10分鐘癥狀可緩解。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天查體：未發(fā)現(xiàn)陽性體征電圖示：V1-5、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv，T波倒置。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛

支架植入術后第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天行選擇性冠狀動脈造影：

左主干未見異常，前降支支架通暢，未見血栓及內膜增生，前向血流TIMI3級；

回旋支中段可見約60%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI3級；

右冠狀動脈中段可見斑塊,前向血流TIMI3級。造影診斷：冠心病兩支病變(累及前降支、回旋支），第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患者術后仍反復有癥狀發(fā)作，發(fā)作時心電圖較不發(fā)作時無明顯變化。疑問：患者的癥狀是否為冠心病引起？第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心理會談結果：1患者性格內向而且要強，對自己對別人要求高，但不善表達。愛生悶氣。2長期以來睡眠差、入睡困難、多夢常反復做的夢：夢見故去的親人、夢見舊鞋、夢見無路可走（死亡焦慮）第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3常心煩意亂、坐臥不安，不能聽聲音易受驚4常擔憂，擔憂一些未發(fā)生的事（如老公在外打工是否出車禍，兒子在公安系統(tǒng)工作，是否有生命危險，擔心女兒日子過得不如別人，而實際上女兒過得很好）----漂浮性焦慮以上情況已長達5年。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天進一步深入心理性會談1、5年前患者行冠脈支架植入術后2個月左右，一位近鄰患冠心病（胸悶、胸痛）而猝死，此后常常擔心自己的病，擔心自己突然死去，兒子、姑娘回家見不到親娘會非常傷心。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、2個月前同村的一位老鄉(xiāng)猝死，猝死前先出現(xiàn)上廁所解大便的癥狀。之后自己也常常出現(xiàn)胸悶、伴有想上廁所解大便的感覺。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天按冠心病治療效差。且上述癥狀越來越重。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心理診斷：廣泛性焦慮給予黛力新1粒早一次中午一次，勞拉0.5毫克每晚一次2天后患者的睡眠改善，5天后焦慮情緒有所緩解而出院。出院后隨訪，長期服用黛力新目前維持1粒每日一次。睡眠可，偶有焦慮情緒發(fā)作。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、焦慮誘發(fā)急性心肌梗死第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病例特點：患者男性,66歲。退休。主因發(fā)作性胸痛10年加重2小時入院。10年前診斷為急性心肌梗死，并于我科于右冠近端植入支架一枚。并于半年年前再次胸痛診斷為急性心肌梗死，造影顯示：右冠中段閉塞，前降支中斷約60%狹窄。并于右冠中段植入支架一枚。出院后患者正規(guī)服藥。：第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天此次入院當時心電圖顯示前壁導聯(lián)ST段抬高。診斷：急性前壁心肌梗死。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天急診行冠脈造影。上臺的時候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成冠脈造影顯示：右冠支架內通暢。前降支狹窄60%，為開通狀態(tài)?？紤]患者心肌梗死為冠脈痙攣所致。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心梗后第二天做心理查房患者異常焦慮，睡眠差，做夢多、易擔心、人際關系差。爭強好勝！患者入院前的一天和鄰居因為爭論一件事，而發(fā)生分歧，鄰居不服自己，感覺自己丟了面子而耿耿于懷。發(fā)病當天晚上，入睡困難，越想越氣，想著想著........突發(fā)胸痛.......第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天進一步讓其回憶半年前的心梗，也是在和家人發(fā)生了一次爭吵之后的第二天發(fā)生了的。經過測評患者長期以來即存在焦慮情緒而沒有被干預。第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患者出院后給予抗冠心病治療和抗焦慮治療，并定期給予心理輔導?；颊唠S訪將近一年，未在出現(xiàn)心絞痛的表現(xiàn)。而且患者不再焦慮，生活得“有滋味”了！第39頁,共