小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓

兒科腦水腫常見病因新生兒窒息最多見原因產(chǎn)傷伴顱內(nèi)出血、先天性腦積水、細菌性腦膜炎等次之肺透明膜病、心力衰竭、多發(fā)性器官功效衰竭等亦較多見小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第1頁兒科腦水腫常見病因嬰兒期顱內(nèi)、外感染為最常見顱腦外傷次之各種原因引發(fā)休克、心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、低鈉血癥與腦積水等均較多見小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第2頁兒科腦水腫常見病因1—14歲兒童顱內(nèi)、外感染為最常見其次顱腦外傷、驚厥、水電解質(zhì)紊亂、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓腦病、食物藥品中毒、溺水、尿毒癥、腦血管疾病（腦出血）、脫髓鞘病、瑞氏綜合征等小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第3頁腦水腫分類一、血管源性腦水腫常見顱腦外傷、顱內(nèi)感染等，因血腦屏障損傷所引發(fā)二、細胞毒性腦水腫常見于小兒腦缺氧、缺血早期、病毒性腦炎或中毒，是因為細胞內(nèi)鈉鈣泵功效障礙所致。小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第4頁腦水腫分類三、間質(zhì)性腦水腫腦脊液循環(huán)障礙，腦室內(nèi)壓力升高而擴大，腦脊液從腦室壁與室管膜周圍逸出，致細胞外腦水腫四、滲透性腦水腫液體療法不妥、應(yīng)激、抗利尿素分泌過多致水中毒或低鈉血癥五、流體靜力壓腦水腫高血壓小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第5頁意識狀態(tài)臨床分類

意識清楚(alert)意識不清楚或障礙意識含糊(cloudiness)嗜睡狀態(tài)(somnolentstate)：朦朧狀態(tài)(twilightstate)：混濁狀態(tài)(confusingstate)：或稱精神錯亂狀態(tài)(psycho-derangement)，譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：昏睡狀態(tài)(soporstate)：或稱淺昏迷狀態(tài)(slightcoma)，昏迷狀態(tài)(coma)：深昏迷狀態(tài)(deepcoma)：木僵狀態(tài)(stuporstate)：睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。動作不能性緘默(akineticmutism)、閉鎖綜合征(locked-insyndrome)小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第6頁意識障礙分級

輕度意識障礙：包含意識含糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧狀態(tài)。中度意識障礙：包含混濁狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意識障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。重度意識障礙：包含昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第7頁4歲以上兒童GCS量表最正確睜眼反應(yīng)E有目標地和自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1最正確口語反應(yīng)V定向和對答5失定向4不恰當詞匯3含混發(fā)音2無反應(yīng)1最正確運動反應(yīng)M服從口頭命令6對疼痛局部反應(yīng)5對疼痛逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強直）3伸展反應(yīng)（去大腦強直）2無反應(yīng)1小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第8頁4歲以下嬰幼兒GCS量表最正確睜眼反應(yīng)E有目標地和自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1最正確口語反應(yīng)V微笑，聲音定位，注視物體，互動5哭鬧，但能夠撫慰；不正確互動4對撫慰異常反應(yīng)，呻吟3無法撫慰2無語言反應(yīng)1最正確運動反應(yīng)M服從口頭命令6對疼痛局部反應(yīng)5對疼痛逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強直）3伸展反應(yīng)（去大腦強直）2無反應(yīng)1小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第9頁計/記分法選評判時最好反應(yīng)計分，三類得分相加，即得到GCS評分。最低3分，最高15分運動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分數(shù)進行評分統(tǒng)計方式為E___V___M___，字母中間用數(shù)字表示。如E3V4M5=GCS12不論是否匯報總分，匯報每單項分數(shù)更主要GCS最初沒有區(qū)分“Flexion(abnormal)topain(3points)”和“Withdraw(normal)frompain(4points)”，運動反應(yīng)最高是5分，全量表總分最高是14分。后經(jīng)修訂將上述二者區(qū)分開，運動反應(yīng)最高是6分，全量表總分最高是15分。為防止混亂，最好說明是采取了最高分為多少量表。如15分量表評定得分12，記12/15。小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第10頁GCS臨床意義動態(tài)觀察和錄成曲線，連續(xù)評分降低3分說明病情惡化15分腦功效完好，正常13～14分為意識水平輕度下降9～12分為意識水平嚴重下降<8分為昏迷3分為嚴重腦損害或腦死亡小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第11頁急性腦水腫臨床診療1項主要指標＋2項次要指標即可診療1．主要指征①呼吸不規(guī)律②血壓>年紀Х2＋100mmHg(13.3kPa)③視神經(jīng)乳頭水腫④瞳孔改變：縮小、擴大或雙側(cè)瞳孔不等大(小兒腦水腫重癥并發(fā)腦疝者較成人多見)與對光反應(yīng)遲鈍⑤前囟門擔心或隆起2．次要體征①昏迷②驚厥③頭痛④嘔吐⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時內(nèi)癥狀顯著好轉(zhuǎn)小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第12頁顱內(nèi)壓力測定方法：慣用CSF壓力直接測定，有腦室穿刺或腰椎穿刺測壓法。硬膜外/硬膜下植入傳感器測壓。前囟門非損傷性測壓方法。國外采取光纖顱壓監(jiān)測技術(shù)----操作簡單、創(chuàng)傷小、準確、副作用小/少。小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第13頁顱內(nèi)高壓判讀成人：直接測壓法CSF壓力>2.0kPa(200mmH20)正常小兒CSF壓力為：新生兒<0.14kPa(14mmH20)嬰兒<0.8kPa(80mmH20)兒童<1.0kPa(100mmH20)推薦小兒顱內(nèi)高壓診療標準為：新生兒CSF壓力>0.8kPa(80mmH20)嬰幼兒>1.0kPa(100mmH20)3歲以上小兒>2.0kPa(200mmH20)小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓第14頁小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓

治療目標1、使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下2、腦灌注壓控制在70-120mmHg范圍內(nèi)（60mmHg以上）3、預(yù)防腦疝