一例脾破裂患者的護理查房

主要內容病史匯報相關問題及辦法疾病概述相關護理一例脾破裂患者的護理查房第1頁該病人存在哪些護理問題？一例脾破裂患者的護理查房第2頁P1.有組織灌注量不足危險：

與脾臟破裂致微循環(huán)不足相關。護理辦法：1.體位安置，吸氧，保暖。2.嚴密監(jiān)測生命體征改變，連續(xù)心電監(jiān)護。3.馬上建立靜脈通道，合理補液，增加液體攝入量，維持有效灌注壓。4.親密觀察患者主訴及尿量改變。5.遵醫(yī)囑用藥及觀察療效反應。一例脾破裂患者的護理查房第3頁氣體交換受損：與胸部受傷相關。護理辦法：1.取舒適體位。2.給予氧氣吸入，糾正缺氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣分析及主訴。3.遵醫(yī)囑合理補液，預防肺水腫發(fā)生。一例脾破裂患者的護理查房第4頁疼痛：與患者胸腹部損傷相關。護理辦法：1.給予耐心指導，減輕焦慮、恐懼心理，提升患者對疼痛耐受性?；颊哌M行深呼吸及咳嗽時固定胸壁，減輕對傷口和骨折部位震動，減輕疼痛。2.必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，親密觀察用藥反應及呼吸情況。一例脾破裂患者的護理查房第5頁疾病概述

同一致傷原因作用下,人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷,且其中最少有一處是能夠危及生命嚴重創(chuàng)傷,或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。

一例脾破裂患者的護理查房第6頁相關原因致傷原因首位交通傷，其次墜落傷。受傷部位首位骨折及顱腦傷，其次胸部及腹部。致死性損傷主要是顱腦和胸部傷。早期死亡原因主要是顱腦傷和大出血。一例脾破裂患者的護理查房第7頁多發(fā)傷特點1.因為多部位損傷,搶救治療時會出現(xiàn)相互矛盾。病情重,發(fā)展快,病死率高。2.全身生理功效紊亂嚴重,處于嚴重應激狀態(tài),機體抵抗力下降,易發(fā)生嚴重感染。3.休克發(fā)生率高,以失血性休克為主。4.易發(fā)生多器官功效衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。5.漏診率高,因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多部位,早期癥狀不顯著。6.治療困難。一例脾破裂患者的護理查房第8頁三個死亡高峰第一高峰：傷后數(shù)分鐘,約占50%第二高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,約占30%第三高峰：傷后數(shù)天或數(shù)周,約占20%主要死因：腦、腦干、高位脊髓嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂,經(jīng)常來不及搶救主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等,如搶救及時,大部分可免于死亡主要死因為嚴重感染和器官功效衰竭一例脾破裂患者的護理查房第9頁脾位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。一例脾破裂患者的護理查房第10頁病因外傷性破裂自發(fā)性破裂絕大多數(shù)，有明確左下胸、左上腹外傷史。極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大脾臟，加上猛烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。一例脾破裂患者的護理查房第11頁病理分類123中央型破裂被膜下破裂真性破裂一例脾破裂患者的護理查房第12頁真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂被膜下破裂：脾實質周圍部分破裂，被膜仍保留完整中央型破裂：脾實質深部破裂

分類一例脾破裂患者的護理查房第13頁臨床表現(xiàn)a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，伴隨出血，血液逐步擴散入整個腹腔，引發(fā)全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引發(fā)左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)覺病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血快速者，短時間內血壓顯著下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最顯著。

一例脾破裂患者的護理查房第14頁輔助檢驗1.腹部X線檢驗：脾破裂后，因為血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢驗：可發(fā)覺腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診療，是首選檢驗方法。一例脾破裂患者的護理查房第15頁3.診療性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診療。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。輔助檢驗一例脾破裂患者的護理查房第16頁輔助檢驗4.試驗室檢驗：

紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。5.放射性核素檢驗：

此檢驗系非侵襲性，含有安全、快速、放射線暴露時間短優(yōu)點。一例脾破裂患者的護理查房第17頁輔助檢驗6.選擇性腹腔動脈造影：

屬侵襲性檢驗，含有高度特異性及準確性。對診療脾破裂準確率達100%，因其有一定危險性，故僅用于難以確診病例。7.CT檢驗:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊診療意義。

一例脾破裂患者的護理查房第18頁處理標準1.非手術治療病人護理對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內臟器合并傷病人可暫不手術。觀察內容：

①呼吸、脈率和血壓。

②腹部體征檢驗，注意有沒有腹膜炎體征及其程度和范圍改變。③檢驗血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)改變。

④B超檢驗。⑤必要時可重復進行診療性腹腔穿刺術或灌洗術。

⑥CT、血管造影等檢驗。一例脾破裂患者的護理查房第19頁處理標準觀察期間尤其注意：①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診療明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療辦法包含：

①

輸血補液，防治休克；

②應用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養(yǎng)支持。一例脾破裂患者的護理查房第20頁處理標準

2．手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行手術治療。對于非手術治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術。一例脾破裂患者的護理查房第21頁手術指征①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐步降低、消失或出現(xiàn)顯著腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或主動救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。一例脾破裂患者的護理查房第22頁手術方式脾修補術:適合用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。部分脾切除術:適合用于單純修補難以止血或受損脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上脾實質能保留者。全脾切除術:適合用于脾