混合型胃癌的預(yù)后與內(nèi)鏡治療策略

混合型胃癌的預(yù)后與內(nèi)鏡治療策略負(fù)擔(dān)[1]。與其他腫瘤相比，胃癌的組織學(xué)多樣性更強(qiáng)，即使是病變局限在黏其組織學(xué)多樣性更加豐富[2]。因此大多數(shù)胃癌實(shí)際上為包含了多種組織學(xué)成胃癌的預(yù)后可能更差[3]。Lauren分型將胃癌分為腸型、彌漫型和未確定型，同時(shí)含有腸型和彌漫型則被定義為混合型[4]。Lauren分型因其分類簡單明確，臨床實(shí)用性強(qiáng)，在世WHO分型[5]在2010年第四版中更新了胃癌的組織學(xué)分型，將胃癌分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌和低黏附性癌(包括印戒細(xì)胞癌等),以及其他8]。在進(jìn)展期胃癌患者中，彌漫型和混合型的CD8陽性的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、外周循環(huán)中的NK細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞所占比例低于瘤”表型可能是更差預(yù)后的原因[9]。Lauren分型并未被常規(guī)應(yīng)用于指導(dǎo)胃癌治療策略，但已有一些學(xué)者對此進(jìn)行了探索，在滿足目前ESD治療絕對適應(yīng)證及擴(kuò)大適應(yīng)證(JGCA標(biāo)準(zhǔn))而接受更強(qiáng)的侵襲性，但混合型胃癌患者的五年生存率(96.0%)和腸型(98.6%)、彌漫型(94.6%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，據(jù)此作者認(rèn)為符合JGCA標(biāo)準(zhǔn)的混合型胃癌行ESD治療即可[10]。但也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為對于病變局限在黏膜內(nèi)襲性，也應(yīng)考慮首選手術(shù)治療[11]。出現(xiàn)互相矛盾的結(jié)論可能是由于目前針對Lauren分型的研究納入的是接受外科手術(shù)的患者，而缺乏來源于內(nèi)鏡治療病例Zhao等[12]將在SEER數(shù)據(jù)庫中檢索篩選出的胃癌患者根據(jù)WHO0.029)。上述研究結(jié)果提示，在早期，混合型胃癌患者的預(yù)后并不比單一組織研究發(fā)現(xiàn)混合成分中存在低黏附性癌是發(fā)生黏膜下浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)[13];還有研究證實(shí)中、低分化管狀腺癌混合的早期胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較單純中分化或低分化管狀腺癌更高[14]。同時(shí)有報(bào)道指出ESD治療混合水平切緣陽性、垂直切緣陽性或淋巴管浸潤(lymphvesselinvasion,LVI),標(biāo)準(zhǔn)[15]?；颊哳A(yù)后越差[16-19]。有研究報(bào)道混合型胃癌與不穩(wěn)定基因組亞型顯著相關(guān)，胃癌[21]。這提示印戒細(xì)胞癌預(yù)后與分期有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展期印戒細(xì)胞癌可以視為分化型胃癌[22]。那么早期混合型胃癌中如混有印戒細(xì)胞癌成分的患者其預(yù)后如何呢?有文獻(xiàn)報(bào)道在早期印戒細(xì)胞癌患者患者，早期混合型胃癌存在印戒細(xì)胞癌成分與更好的預(yù)后相關(guān)[23]。這打破了愈性切除率更低，預(yù)后更差[24]。癌(局限在黏膜內(nèi))預(yù)后等同于早期分化型胃癌，而進(jìn)展期患者的預(yù)后則和其他患者，相反，如果混合的是其他未分化成分，則預(yù)后較差。與0分型方法一樣，根據(jù)JGCA分型方法確定的混合型胃癌，其預(yù)后差于單一組織既往胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為外科手術(shù)。從20世紀(jì)90年代開始，由于ESD而是按其主要成分歸于分化型胃癌或未分化型胃癌治療[25-27]。然而近年來于單一組織學(xué)類型胃癌[28-30]。此類患者有更高的追加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)ESD非治愈性切除，低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者可考慮密切隨訪而不追加手術(shù)治療，但對存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者則應(yīng)追加胃切除術(shù)[31]。此外，有印戒細(xì)胞癌成分的分化為主的混合型胃癌可以考慮ESD治療[32],但由于LVI是內(nèi)鏡下非治型胃癌患者應(yīng)慎重考慮ESD治療[33]。對于未分化型為主的混合型胃癌，Lee等[34]發(fā)現(xiàn)低分化型胃癌和印戒細(xì)胞癌混合型胃癌有所有組織學(xué)類型中最高的手術(shù)[35]。目前認(rèn)為側(cè)緣陽性是混合型早期胃癌內(nèi)鏡下治愈性切除率低的常見原因之9]。因此有學(xué)者推薦對接受ESD治療的混合型胃癌患者的病灶周圍黏膜進(jìn)行活 [36]。另外垂直切緣陽性可引起局部復(fù)發(fā)而發(fā)生LVI,與轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)相關(guān)，這可能是由于混合型胃癌的黏膜下淋巴豐富區(qū)體積較大且侵襲性更強(qiáng)[29]。黏膜內(nèi)的早期胃癌(Tla),混合型與未分化型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率差異無統(tǒng)106)。這提示對局限于黏膜內(nèi)的混合型胃癌患者進(jìn)行ESD治療是可行的[37]。[16]。但也有研究[38]發(fā)現(xiàn)合并潰瘍的黏膜內(nèi)分化為主型混合型胃癌，只要滿足長徑≤3cm,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率<1%,根據(jù)現(xiàn)行JGCA指南可考慮為治愈性切除，符合ESD絕對適應(yīng)證[6,25]。這支持了將合并潰瘍的黏膜內(nèi)分化為主證治愈性切除，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮分化型為主的混合型胃癌患者行ESD治療[39]。盡生理功能，在無明顯風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍應(yīng)首先考慮ESD治療[39]。最近一項(xiàng)納入10項(xiàng)著優(yōu)勢[40]。癌分為分化型、未分化型、分化型為主型混合型、未分化型為主型混合型4組，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其中未分化型為主型混合型胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于其他34種危險(xiǎn)因素的侵犯黏膜下層的胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這提膜下浸潤胃癌可考慮ESD治療[41]。此外有學(xué)者認(rèn)為，包括局限在黏膜內(nèi)且表面無潰瘍的混合型胃癌中未分化型癌成分的長徑超過2cm不應(yīng)進(jìn)行ESD治療等現(xiàn)行指南指導(dǎo)下的臨床處置也缺乏證據(jù)支持[42]。更多的大樣本多中心臨床研究[1]BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etDOI:10.3322/caac.21492.[2]Luinetti0,FioccaR,Villanol,1998,29(7):702-709.DOI:10.1016/s0046-8177(98)90279-9.ingastricadenocarcinomaevolutionisine[J].GenomeMed,2021,13(1):177.DOI:10.1186/s13073-021-iffuseandso-calledintestiolScand,1965,64:31-49.DOI:10.1[5]NagtegaalID,OdzeRD,KlimstraD,etal.The2019WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[J].Histopathology,2020,76astriccarcinoma:3rdEnglishedition[J].Gastric101-112.DOI:10.1007/s1012omas[J].VirchowsArch,2008,452(5):525-534.DOI:10.1007/s00428-00[8]ChenYC,FangWL,WangRF,etal.Clinicopathologicalvariationo22(1):197-202.DOI:10.1007/s12253-015-9996-6.Cancer,2020,23(1):73-81.DOI:10.1007/s10120-019-00983-3.nsforendoscopicsubmucosaldissectioninpatientswit6-592.DOI:10.1111/jgh.14846.ognosisofmixed-typeTlagastriccancerbasedonLauren'tion[J].AnnSurgOncol,2016,23(Suppl5):78intheearlyandadvancedgastriccancetol,2021,2021:8497305.DOI:10.1155/2021/8497305.[13]ParkHK,LeeKY,YooMW,etal.MitprognosticfactorinsubmucosareanMedSci,2016,31(6):866-872.DOI:10.3346/jkms.2066.icalfeaturesofintramucosal,histologicallywell-differentiatedgastrictubularadenocarcinomawiththepotentialforlate-onsetlymphnodemetastasis[J].BMCGsection[J].JGastroenterolHepatol,2015,9.DOI:10.1245/s10434-014-4167-7.asanindependentprognosticfactorinstageWorldJGastroenterol,2015,21(2):549-555eaterriskfornoncurativeersregardlessofthepredominanthistologictypes[J].EunterolHepatol,2021,32(2):186-193.DOI:10.1097/MEG.OOOO0000000018[19]袁野，常劍，劉冬波，等.混合型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及對預(yù)后的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021,42(3):79-83.DOI:10.12259/j.issn.2095-610X.S20210321.dmolecularcharacteristicsingastriccancmcell-relatedmoleculesandreceptorxedhistologicaltypeander,2021,24(2):368-381.DOI:10.1007/s1[21]DongX,SunG,QuH,etal.Prognosticsignngcellcomponentsinpatientsages[J].FrontSurg,2021,8:642468.DOI:10.3389/fscarcinomas[J].JCancer,2019,10(5):1124-1131.DOI:10.7150/jca.292[23]JinX,WuW,ZhaoJ,etal.ClinicalfeaturesFrontOncol,2021,11:630675.DOI:10.3389/fonc.2021.630675.[24]HoriuchiY,FujisakiJ,YamamotoN,etal.Mixedpoorlydiftiatedadenocarcinomainundifferentiated-typeearlygastriccancerpredictsendoscopicnoncurativeresection[J].Gaucosaldissectionandendoscopicmucosalresectionforearlcancer(secondedition)[J].DigEndosc,208,38(5):520-528.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.09.nofearlygastriccancerwithmixed-typehistology:asystematicrevewithdifferenttherapeuticoutcomesofendoscopicresectgEndosc,2015,29(7):1787-1794.DOI:10.1007/s00464-014-38[30]TanabeS,IshidoK,Mdoscopicsubmucosaldissectionforurativeresectionregardlessoftumorsize[J].DigEndosc,2edbagorpureevil?[J].DigDtorforrequiringadditionalsutologyofpoorlydifferentiatedadenocarcinomaandsignetringcellcarcinomaisaworsepredictivefactorofnodalmetastasis[J].SurgOncol,2017,26(1):8-12.DOI:10.1016/j.suronc.2016.12.001.[35]NakataK,NagaiE,Miyasakaastasisinmucosalgastriccarcinoma:rology,2012,59(118):1855-1858.DOI:10.5754/hge10130.icsignet-ringcellcarcinomas[J].AmJ42.DOI:10.1097/PAS.OO00000000001460.emetastasisinhistologicalmixed-typeearlygastriccarcinOI:10.3748/wjg.v24.i1.87.[38]TakizawaK,OnoH,YamamotoY,etal.Incidenceoflymphnodemetastasisinintramucosalg