先兆子癇和子癇病人麻醉處理

先兆子癇和子癇的麻醉處理2024/4/31先兆子癇和子癇的麻醉處理1.簡(jiǎn)介：美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6-8%，其中75%為輕度。2024/4/32先兆子癇和子癇的麻醉處理2.先兆子癇:定義高血壓.>140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿.>300mg/24hs或者中間尿的蛋白定性大于

1+全身水腫(與體位性無關(guān)).2024/4/33先兆子癇和子癇的麻醉處理4.先兆子癇:危險(xiǎn)因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾慢性高血壓多胎妊娠家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦（<18and>35歲糖尿病2024/4/34先兆子癇和子癇的麻醉處理3.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或尿蛋白定性

3

+

、4

+少尿<500ml/24h血清轉(zhuǎn)氨酶升高肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變，嚴(yán)重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或羊水減少2024/4/35先兆子癇和子癇的麻醉處理5.病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說:基因遺傳說免疫學(xué)說胎盤原因說(缺血)2024/4/36先兆子癇和子癇的麻醉處理6.先兆子癇：機(jī)理時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤2024/4/37先兆子癇和子癇的麻醉處理7.病理生理學(xué)：心血管先兆子癇產(chǎn)婦，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功。盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低2024/4/38先兆子癇和子癇的麻醉處理8.病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險(xiǎn);70%產(chǎn)后腎:腎血流&腎小球?yàn)V過率GFR下降由于血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2024/4/39先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：肝臟肝區(qū)疼痛嚴(yán)重.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí)由肝臟腫脹、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2024/4/310先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計(jì)數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時(shí).神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.通常存在反射過強(qiáng).可發(fā)生子癇性抽搐可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙2024/4/311先兆子癇和子癇的麻醉處理目前產(chǎn)科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用類固醇類藥物后48hours，促進(jìn)胎肺成熟抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐系統(tǒng)的母體評(píng)價(jià)：監(jiān)測(cè)液體平衡,每日體重,癥狀,神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng),肝功能,腎功能蛋白尿等加速分娩的指征:胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇2024/4/312先兆子癇和子癇的麻醉處理產(chǎn)程和分娩過程中的麻醉管理麻醉醫(yī)生面對(duì)3個(gè)潛在方案：1）經(jīng)陰道分娩或器械助產(chǎn)2）母嬰因素導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)3）不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦計(jì)劃行剖宮產(chǎn)所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛。2024/4/313先兆子癇和子癇的麻醉處理1.無痛分娩區(qū)域麻醉減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.2份研究對(duì)比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛：第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（12%:1%),硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程延長，需要更多產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及麻黃堿升壓（11%：0%)，且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（54%：9%)，硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多（9%：0%）最重要的是先兆子癇相關(guān)并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關(guān)。2024/4/314先兆子癇和子癇的麻醉處理2.補(bǔ)液治療爭(zhēng)議？產(chǎn)科醫(yī)生希望限制液體入量，麻醉醫(yī)生想擴(kuò)容。除了血管內(nèi)皮受損外，妊娠期婦女膠體滲透壓低，先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后，膠體滲透壓更低，晶體膠體極易通過，增加產(chǎn)后肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)典的產(chǎn)科治療策略是除鎂劑和催產(chǎn)素外，每小時(shí)脫水80~100ml.而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法。2024/4/315先兆子癇和子癇的麻醉處理產(chǎn)科麻醉容量治療主要目標(biāo)：維持足夠的組織灌注?。?！維持正常血容量及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

改善微循環(huán)防止/減緩血液高凝，預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中大失血后循環(huán)的緩沖作用2024/4/316先兆子癇和子癇的麻醉處理分子量1nm2024/4/317先兆子癇和子癇的麻醉處理晶體液部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙2024/4/318先兆子癇和子癇的麻醉處理膠體液主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙2024/4/319先兆子癇和子癇的麻醉處理細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能

快速排除體外

維持尿量價(jià)格低廉優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液

血漿擴(kuò)容作用有限降低血漿膠體滲透壓

組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)

2024/4/320先兆子癇和子癇的麻醉處理血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容量擴(kuò)充血容量血管內(nèi)停留時(shí)間長

快速復(fù)蘇

維持血漿膠體滲透壓組織水腫輕優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠體液半衰期不同

電解質(zhì)含量不同

影響凝血系統(tǒng)功能

組織內(nèi)堆積對(duì)腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格貴2024/4/321先兆子癇和子癇的麻醉處理預(yù)水化預(yù)水化可以代償硬膜外麻醉引起的前負(fù)荷和后負(fù)荷降低。有兩項(xiàng)研究觀察了先兆子癇產(chǎn)婦輸入晶體增加靜脈容量負(fù)荷對(duì)心房利鈉肽（ANP）分泌的影響。ANP是一種由心房分泌的血管擴(kuò)張物質(zhì)，他受急性容量負(fù)荷變化的影響，在先兆子癇婦女中這一反應(yīng)更為顯著，ANP可緩解血管痙攣并增加腎清除過多細(xì)胞外液的能力，這些研究結(jié)果支持先兆子癇產(chǎn)婦行區(qū)域麻醉之前先進(jìn)行擴(kuò)容。2024/4/322先兆子癇和子癇的麻醉處理多數(shù)先兆子癇患者可采用晶體液進(jìn)行預(yù)水化，補(bǔ)液量為10ml/kg。必須注意患者近期是否體重過多增加或體內(nèi)液體負(fù)荷過多的情況，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)以防止發(fā)生肺水腫。如果硬膜外麻醉期間出現(xiàn)低血壓，可再輸注晶體液250-500ml。2024/4/323先兆子癇和子癇的麻醉處理凝血功能和血小板數(shù)在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施區(qū)域麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時(shí),大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù)>100K時(shí)選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).2024/4/324先兆子癇和子癇的麻醉處理凝血功能和血小板計(jì)數(shù)當(dāng)面對(duì)病人plt計(jì)數(shù)<100K選區(qū)域阻滯時(shí),最重要的事是密切監(jiān)測(cè)阻滯的消退過程有無異常.用出血時(shí)間作為硬膜外出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.2024/4/325先兆子癇和子癇的麻醉處理3.剖宮產(chǎn)麻醉以往腰麻禁忌是因?yàn)閾?dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實(shí)際上更少發(fā)生低血壓。同時(shí)盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn)，低血壓持續(xù)時(shí)間很短。不管哪種椎管內(nèi)麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應(yīng)盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進(jìn)一步降低。人體臨床研究一直表明a受體激動(dòng)劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動(dòng)脈PH值隨機(jī)調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg)。麻黃堿會(huì)導(dǎo)致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓。2024/4/326先兆子癇和子癇的麻醉處理剖宮產(chǎn)麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時(shí)限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點(diǎn)。故特別適用于胎兒窘迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于術(shù)前往往對(duì)先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對(duì)血容量不足與可能存在的凝血機(jī)制紊亂等病情，無充欲的時(shí)間做好必要的準(zhǔn)備和控制，麻醉中理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。2024/4/327先兆子癇和子癇的麻醉處理剖宮產(chǎn)麻醉如果選擇全麻，應(yīng)注意：因氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道.水腫可在疾病過程的任何時(shí)候出現(xiàn)或加重.舌，面部,喉頭喉鏡操作和插管可嚴(yán)重BP.艾司洛爾、拉貝洛爾&硝甘（NTG）常用.芬太尼,利多卡因可用于減輕心血管反射。HELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩。2024/4/328先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用區(qū)域麻醉

與全麻的比較對(duì)于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對(duì)于緊急病例，認(rèn)為腰麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.但是產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險(xiǎn):可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并