《住院病歷書(shū)寫(xiě)要求》課件

住院病歷書(shū)寫(xiě)要求主講：于學(xué)主任中醫(yī)師

1醫(yī)學(xué)課件ppt住院病歷書(shū)寫(xiě)要求主講：于學(xué)1醫(yī)學(xué)課件ppt第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)住院病歷：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院記錄的書(shū)寫(xiě)形式分為：入院記錄再次或多次入院記錄24h內(nèi)入出院記錄24h內(nèi)入院死亡記錄2醫(yī)學(xué)課件ppt第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意一、一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職稱、入院日期、記錄時(shí)間、病史陳述者。二、主訴主訴：指促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。主訴書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。2主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其辭。3主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。4主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。3醫(yī)學(xué)課件ppt一、一般資料3醫(yī)學(xué)課件ppt三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況、應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1發(fā)病情況2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況3伴隨癥狀4診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果5與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料6一般情況(二)注意事項(xiàng)1內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。2現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。3書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏輯性。4發(fā)現(xiàn)與本次疾病無(wú)緊密聯(lián)系其他疾病也應(yīng)予以記錄。4醫(yī)學(xué)課件ppt三、現(xiàn)病史4醫(yī)學(xué)課件ppt四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無(wú)直接關(guān)聯(lián)，或有所關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史等；完整住院病歷還包括系統(tǒng)回顧，要求按序?qū)懗龊粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病、診療情況。5醫(yī)學(xué)課件ppt四、既往史5醫(yī)學(xué)課件ppt系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)合病史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史、有無(wú)黃疸、皮膚瘙癢史。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、排尿不暢、乳糜尿、有無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點(diǎn)、有無(wú)鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。6醫(yī)學(xué)課件ppt系統(tǒng)回顧6醫(yī)學(xué)課件ppt（6）內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)：有無(wú)發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征改變，有無(wú)閉經(jīng)，泌乳，肥胖等改變;有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（7）運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)畸形，有無(wú)脊柱畸形、運(yùn)動(dòng)障礙等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥、共濟(jì)失調(diào)、抽搐，有無(wú)肢體痙攣、肌肉萎縮、癱瘓等，有無(wú)精神障礙史。（9）免疫系統(tǒng)：有無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。7醫(yī)學(xué)課件ppt（6）內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)：有無(wú)發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變（二）既往史注意事項(xiàng)1順序不能隨意顛倒，名稱不能自行改動(dòng)。2預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種日期。3手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位程度、診療及結(jié)果等。4過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。5系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。8醫(yī)學(xué)課件ppt（二）既往史注意事項(xiàng)8醫(yī)學(xué)課件ppt五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1個(gè)人史包括出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)疫區(qū)居留史；工作性質(zhì)及有無(wú)毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好史者應(yīng)記錄其具體情況）；有無(wú)重大精神病史；婚姻家庭關(guān)系是否和睦。2月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、周期日數(shù)、閉經(jīng)年齡。未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無(wú)痛經(jīng)、血經(jīng)、白帶等。3婚育史包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育情況，配偶健康情況。（二）注意事項(xiàng)以上內(nèi)容應(yīng)據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。9醫(yī)學(xué)課件ppt五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史9醫(yī)學(xué)課件ppt六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無(wú)遺傳傾向的疾患，如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。有無(wú)傳染病或與患者類似疾病的病史；如已死亡，說(shuō)明死因和日期。必要時(shí)追問(wèn)起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫(huà)出家系圖。10醫(yī)學(xué)課件ppt六、家族史10醫(yī)學(xué)課件ppt七、體格檢查體格檢查：時(shí)臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)書(shū)寫(xiě)。（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高及體重（據(jù)專科需要的酌情要求）。一般情況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高和體重），體位及姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤(rùn)、晦暗等），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語(yǔ)言情況（清晰否、流利否或吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)，對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。11醫(yī)學(xué)課件ppt七、體格檢查11醫(yī)學(xué)課件ppt皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)或斑丘疹，有無(wú)瘢痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確技術(shù)其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部、頜下、耳后、鎖骨上凹、肘部、腹股溝及腋窩等），數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度及有無(wú)黏連及壓痛，局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、瘺管或瘢痕。12醫(yī)學(xué)課件ppt皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗頭部及其器官：有無(wú)畸形、腫物、壓痛、毛發(fā)（疏密、色澤、分布），有無(wú)疥、癬、瘢痕。眼：睫毛（有無(wú)脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動(dòng)情況、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜黃染，角膜（渾濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大、等圓），對(duì)光反應(yīng)如何及視野有無(wú)缺損，鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外二段是否通暢、有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力情況等。鼻：有無(wú)畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通氣，副鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況等。13醫(yī)學(xué)課件ppt頭部及其器官：有無(wú)畸形、腫物、壓痛、毛發(fā)（疏密、色澤、分布）口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置）。齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有無(wú)發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽有無(wú)嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常波動(dòng)及雜音，頸靜脈有無(wú)怒張。氣管是否居中。甲狀腺（大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛、有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及雜音。）14醫(yī)學(xué)課件ppt口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、胸部：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比是否對(duì)稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），有無(wú)干濕性啰音、語(yǔ)音傳導(dǎo)異常。有無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。15醫(yī)學(xué)課件ppt胸部：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)及隆起，心尖搏動(dòng)位置和特點(diǎn)（范圍、強(qiáng)度）。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置（最強(qiáng)點(diǎn)），有無(wú)震顫或摩擦感（部位、時(shí)間和強(qiáng)度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（cm）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖：聽(tīng)診：心率、心律、心音（）增強(qiáng)、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)期間的傳導(dǎo)方向、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音，心律失常時(shí)應(yīng)比較心率和脈率。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ16醫(yī)學(xué)課件ppt心臟：右（cm）肋血管：橈動(dòng)脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征，射槍音、水沖脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)、杜羅征。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)與下肢對(duì)比。17醫(yī)學(xué)課件ppt血管：17醫(yī)學(xué)課件ppt腹部：望診：對(duì)稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛、臍疝、對(duì)靜脈曲張要注意其血流方向、胃腸蠕動(dòng)波、腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)）。觸診：腹部柔軟、緊張有無(wú)壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），據(jù)按或喜按，有無(wú)移動(dòng)性濁音，包塊（部位、大小、性狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在有鎖骨中線下，從肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅(jiān)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無(wú)結(jié)節(jié)。如有腹水捫診不滿意時(shí)，可用沉浮法探知其大小。膽囊：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛。18醫(yī)學(xué)課件ppt腹部：18醫(yī)學(xué)課件ppt脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如明顯增大，應(yīng)以圖標(biāo)，并記錄以下三條線：第一，AB線時(shí)左鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾尖（最遠(yuǎn)的邊緣）之距離；第三，DE線是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過(guò)臍者記為正數(shù)，未過(guò)臍者記為負(fù)數(shù)，尚須注意硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測(cè)量一律用cm計(jì)，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動(dòng)度。19醫(yī)學(xué)課件ppt脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無(wú)壓痛點(diǎn)。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間記、下屆以cm記，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛）。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。肛門(mén)直腸：有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛，前列腺重大及壓痛），或肛門(mén)鏡檢查。20醫(yī)學(xué)課件ppt膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無(wú)壓痛點(diǎn)。20醫(yī)學(xué)課件ppt外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形、睪丸有無(wú)紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無(wú)異常、有無(wú)鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)證時(shí)做直腸檢查）。脊柱：有無(wú)畸形如側(cè)突、前突、后突、有無(wú)強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛。四肢：有無(wú)畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無(wú)壓痛，有無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度如何，有無(wú)畸形（強(qiáng)直），下肢有無(wú)水腫、靜脈曲張、潰瘍、瘢痕、象皮腿等。21醫(yī)學(xué)課件ppt外生殖器：21醫(yī)學(xué)課件ppt神經(jīng)檢查：感覺(jué)：淺感覺(jué)包括痛覺(jué)、溫濕感、觸覺(jué)。深感覺(jué)包括音叉震動(dòng)及關(guān)節(jié)位置感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)：肌肉有無(wú)緊張及萎縮，有無(wú)癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)如何。反射：試驗(yàn)種類很多常規(guī)檢查如下：淺反射：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門(mén)反射。深反射：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情況下檢查彈指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有Cordon征、Chaddock征），腦膜刺激征(Kerning),坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)（Lasaque）。22醫(yī)學(xué)課件ppt神經(jīng)檢查：22醫(yī)學(xué)課件ppt（二）體格檢查注意事項(xiàng)1體格檢查應(yīng)該按照系統(tǒng)循環(huán)書(shū)寫(xiě)、不能遺漏內(nèi)容。2陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于陰性體征亦應(yīng)記錄。3表述要準(zhǔn)確4體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。5用詞不能模棱兩可。23醫(yī)學(xué)課件ppt（二）體格檢查注意事項(xiàng)23醫(yī)學(xué)課件ppt八、?？魄闆r除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書(shū)寫(xiě)?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，應(yīng)按各專科學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會(huì)組織討論擬定后經(jīng)報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)備案批準(zhǔn)的）內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)。九、輔助檢查輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。檢查日期項(xiàng)目結(jié)果檢查醫(yī)院（他院檢查者）24醫(yī)學(xué)課件ppt八、?？魄闆r檢查日期項(xiàng)目結(jié)果十、病歷摘要

病歷摘要：住院病歷的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求對(duì)主訴、現(xiàn)（既往）病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的綜述。十一、初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。十二、醫(yī)師簽名采集病史并對(duì)病人做體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應(yīng)當(dāng)簽名。25醫(yī)學(xué)課件ppt十、病歷摘要25醫(yī)學(xué)課件ppt第二節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式住院病歷（俗稱大病例）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。住院病歷應(yīng)于病人入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，作必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅色筆，修改者用紅色筆簽名。26醫(yī)學(xué)課件ppt第二節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式住院病歷（俗稱大病例）由實(shí)習(xí)醫(yī)師住院病歷的格式住院病歷姓名：出生地:(詳細(xì)至省市縣)性別：職業(yè):(寫(xiě)明職務(wù)及具體工種)年齡：入院時(shí)間:(詳細(xì)至?xí)r分)民族：記錄時(shí)間:(詳細(xì)至?xí)r分)婚姻：病史陳述者:(他人代述時(shí)應(yīng)注明與病人關(guān)系)主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查：?？茩z查：輔助檢查：病歷摘要：入院（初步）診斷：上級(jí)醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名：27醫(yī)學(xué)課件ppt

三、住院病歷示例姓名：孫XX出生地：XXX省XX市XX縣性別：女職業(yè)：退休護(hù)士年齡：60入院時(shí)間：2003—11—19，11：00民族：漢記錄日期：2003—11—19，16：30婚姻：已病史陳述者：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛10h，胸骨后悶痛3h。現(xiàn)病史：病人于昨晚因口渴吃西瓜兩塊，月1小時(shí)后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐3-4次，嘔出物為所進(jìn)食物和少量黃色苦味液體。自以為是“胃痛”，服“胃達(dá)喜”1片，疼痛無(wú)緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺(jué)疼痛稍有減輕。至今晨5點(diǎn)仍感上腹部痛，有便意。排便1次，為少量黃色軟便。便后突感上腹疼痛加重，胸骨后持續(xù)刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，無(wú)出汗，心悸和呼吸困難，也無(wú)嘔吐及發(fā)熱。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均無(wú)效。于上午10點(diǎn)送來(lái)我院急診室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急診室靜脈推注利多卡因50mg后收住心血管病房監(jiān)護(hù)室。既往史：平素身體健康。無(wú)“高血壓”史。無(wú)“痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核”史，無(wú)“肝炎、結(jié)核”密切接觸史。預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。28醫(yī)學(xué)課件ppt三、住院病歷示例姓名：孫XX出生系統(tǒng)回顧：略體格檢查：略輔助檢查：檢查日期項(xiàng)目結(jié)果檢查醫(yī)院2003—11—19血常規(guī)血紅蛋白13.6g/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L白細(xì)胞12.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，淋巴細(xì)胞0.15，單核細(xì)胞0.02。2003—11—19血沉33mm/h2003—11—19尿常規(guī)正常2003—11—19心電圖電軸-30°，低電壓V1-V5呈QS波，S-T抬高0.2-0.4mV病歷摘要:病人孫XX，女60歲，退休護(hù)士。因持續(xù)上腹痛10h。胸骨后刀割樣疼痛，并向左肩背部放射和伴胸悶3h，與2003年11月19日上午11點(diǎn)急癥入院。查體：BP150/104mmHg,心率86/min，律整，心尖第一音減低。血沉33mm/h，心電圖示急性前壁心肌梗死。初步診斷:1急性前壁心肌梗死2高血壓?。á蠹?jí)）

高XX/史XX2003_11_1929醫(yī)學(xué)課件ppt系統(tǒng)回顧：略29醫(yī)學(xué)課件ppt第三節(jié)入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容同住院病歷。30醫(yī)學(xué)課件ppt第三節(jié)入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式入院記錄是住院病歷的縮影。要求原第四節(jié)再次和多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)。可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴時(shí)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書(shū)寫(xiě)要求同入院記錄（不能寫(xiě)為“同第一次入院記錄”）。由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次（多次）入院記錄。由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次（多次）住院病歷。在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。31醫(yī)學(xué)課件ppt第四節(jié)再次和多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式再次或多次入院記錄是指第五節(jié)24h內(nèi)入院書(shū)寫(xiě)要求及格式一、24h內(nèi)入院書(shū)寫(xiě)要求及格式患者入院不足24h出院的，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入出院記錄。在病人出院后24內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。32醫(yī)學(xué)課件ppt第五節(jié)24h內(nèi)入院書(shū)寫(xiě)要求及格式一、24h內(nèi)入院書(shū)寫(xiě)要求及二、24h入院記錄示例姓名：韓XX職業(yè)：學(xué)生性別：男入院時(shí)間：2004-06-08，14：00年齡：6歲出院時(shí)間：2004-06-09，11：30主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊5年余。入院情況：五年前其家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時(shí)出現(xiàn)，并增至拳頭大小，但無(wú)腹痛、嘔吐。也無(wú)發(fā)熱，家長(zhǎng)用手按摩局部也可消失。未用過(guò)其他方法治療。今住院要求手術(shù)治療。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，肺、心、腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。站立時(shí)右腹股溝處可見(jiàn)橢圓形包塊，約3cm×3cm×3cm，達(dá)陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包快處可聽(tīng)到腸鳴音。病人仰臥，用手法很容易將包快還納，腹股溝外可容2指。入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。診療經(jīng)過(guò)：入院后，給予詢問(wèn)病史、查體及對(duì)癥處理治療。因患兒祖父病危，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1避免劇烈運(yùn)動(dòng)2擇期手術(shù)

醫(yī)師簽名：XXX2004-06-0933醫(yī)學(xué)課件ppt二、24h入院記錄示例姓名：韓XX第六節(jié)24h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式一、24h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求患者入院不足24h死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后24h內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、