骨質(zhì)疏松癥危險因素及早期篩查診斷進(jìn)展默沙東

骨質(zhì)疏松癥危險因素及

早期篩查診斷進(jìn)展默沙東醫(yī)學(xué)事務(wù)部[本幻燈片僅限于默沙東醫(yī)學(xué)事務(wù)部會議使用]骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)靜悄悄（無癥狀）骨痛身高縮短體力下降骨折骨質(zhì)疏松癥的定義2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）定義：骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨質(zhì)疏松癥的危害—脆性骨折骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨轉(zhuǎn)換失衡骨折：椎體骨折（最常見）46%髖部骨折（最嚴(yán)重）19%橈骨遠(yuǎn)端骨折19%其它部位骨折15%脆性骨折：由于骨強(qiáng)度降低，日?；顒踊蜉p微創(chuàng)傷(從站立的高度或較低處跌倒)發(fā)生的骨折。椎體骨折IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009不良后果：腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)

肺功能受損生活質(zhì)量下降:喪失自信、止痛劑依賴、睡眠不良、情緒低落、喪失獨(dú)立生活能力中國椎體骨折的流行病學(xué)預(yù)測TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009VertebralfractureNumber/1000,00001020304050200620202050中國椎體骨折患病人數(shù)：2006年：2600萬(新發(fā)椎體骨折180萬)2020年：3670萬2050年：4850萬髖部骨折80%CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡髖部骨折一年之內(nèi):事件發(fā)生(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動的能力中國髖部骨折的流行病學(xué)預(yù)測在亞洲大多數(shù)國家，髖部骨折的風(fēng)險在過去的30年里增加了2-3倍。2006年中國50歲以上人群發(fā)生髖骨骨折68.7萬人2020年：163.8萬人2050年：590.8萬人1.OsteoporosisEpidemiologyUpdateCurrentRheumatologyReports2008,10:92–96，ZoeA.Cole,MRCP,BSc,ElaineM.Dennison,MRCP,PhD,2.IOF：Asia2009750000椎體0年事件發(fā)生x1000

所有年齡段年事件發(fā)生29歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件1996年所有年齡段新發(fā)事件184300250000

其它部位250000

前臂250000

髖部500100015002000骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌1500000513000

22800030歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件1.AmericanHeartAssociation,19962.AmericanCancerSociety,19963.RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)之和髖部骨折發(fā)病后住院天數(shù)

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌與心肌梗塞

骨質(zhì)疏松癥中國白皮書（2008）髖部骨折住院費(fèi)用

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌與心臟病

骨質(zhì)疏松癥中國白皮書（2008）中國每年骨折的醫(yī)療支出全國每年50歲以上新發(fā)骨折人數(shù)超過1500萬。全國每年骨質(zhì)疏松性骨折醫(yī)療支出超過700億。全國2005年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為1906億。1,JBMR2000;15:2019-20252,中華流行病學(xué)雜志1996年2月17卷第一期3,Datafrom2005MOH4,Datafrom2000中國統(tǒng)計(jì)局骨質(zhì)疏松癥在中國高發(fā)病率高骨折風(fēng)險高健康危害高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低診斷率低治療率骨質(zhì)疏松癥診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011T>-1骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估2011中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南推薦2種敏感性較高、操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：

1）國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險

一分鐘測試題

2）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011只要有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性,需進(jìn)行骨密度檢測

國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011OSTA--亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsian)目的:篩選中、高風(fēng)險人群，進(jìn)一步BMD檢查優(yōu)勢：針對亞洲人群成本低簡便、可不需要醫(yī)生參與使用方法：(體重-年齡)×0.2取整數(shù)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估進(jìn)展2012年美國ASBMR會議上有研究報道：FRAX*、SCORE*、OST*對骨質(zhì)疏松癥識別的敏感性和特異性分別為：34.1%和85.8%；74.0%和70.8%；79.8%和66.3%；即FRAX特異性最高85.8%，SCORE及OST敏感性最高，分別為74.0%與79.8%CarolynCrandall,etal.OsteoporosisScreeninginWomen50-64years-old:ComparisonofU.S.PreventiveServicesTaskForce2011ScreeningStrategyandTwoTraditionalScreeningStrategiesinWomen’sHealthInitiativeparticipants.ASBMR2012,Abstract1024.JBoneMinerRes27(Suppl1).*FRAX為FractureRiskAssessment縮寫；SCORE為SimpleCalculatedOsteoporosisRiskEstimation縮寫；OST為OsteoporosisSelf-AssessmentTool縮寫http://www.shef.ac.uk/FRAX/骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)FRAX風(fēng)險因子種類

FRAX風(fēng)險因子注釋既往骨折史只要被放射線影像確診出有隱性骨折（形態(tài)測定的脊椎骨折），即可算作一次既往骨折。如果患者有經(jīng)受臨床診斷的顯性骨折，或者有多次既往骨折史，骨折概率都將會比常規(guī)計(jì)算出的更高。抽煙，飲酒以及腎上腺皮質(zhì)激素攝入攝入量越大，危險性更高。在此模型中，攝入劑量問題未被考慮在內(nèi)，程序僅假設(shè)為平均劑量加以測評。低攝入量或高攝入量的患者需要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA是骨折的危險因子之一。然而，骨關(guān)節(jié)炎具有較低的骨折危險性。除非有臨床或?qū)嶒?yàn)證據(jù)來支持關(guān)節(jié)炎診斷結(jié)果，否則患者自行填寫的“關(guān)節(jié)炎”將不予考慮。骨質(zhì)密度（BMD）所提供的BMD必須是由DXA（雙能X線吸收測定儀）儀器所提供的股骨頸的骨密度。所得T指數(shù)是基于20-29歲女性的NHANES（全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）參考值。男性采取相同的絕對數(shù)值。雖然此模型的構(gòu)建是基于股骨頸的BMD值，但總體髖骨密度亦可適用于女性患者來預(yù)測骨折概率。FRAX骨折風(fēng)險分級及應(yīng)用范圍主要部位10年骨折風(fēng)險≤10%主要部位10年骨折風(fēng)險10%–20%主要部位10年骨折風(fēng)險>20%或髖部骨折風(fēng)險>3%低危中危高危哪些人需要做BMD檢測？符合以上任何一項(xiàng)建議行BMD檢測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011女性，65歲以上；男性，70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性，65歲以下；男性，70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤-1骨密度及骨測量方法雙能X線吸收法(DXA)定量超聲(QUS)定量CT(QCT)X線攝片法

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011雙能X線吸收法(DXA)DXA掃描儀由一個低放射劑量的x射線管和一個高分辨多探測器陣列組成。可交替發(fā)射高壓(140KVP)和低壓(70-100KVP)x射線或恒定發(fā)射X-射線束掃描整個掃描區(qū)。雙能X線吸收法（DXA）是一項(xiàng)測定骨密度的技術(shù)，即測定特定骨骼部位的平均礦物質(zhì)濃度(單位g/cm2)。優(yōu)點(diǎn)：快速、準(zhǔn)確（真正的BMD）、精確（可重復(fù)）、靈活（可掃描不同部位）、低輻射劑量（小于胸部X片放射劑量的1/3）。中軸骨（腰椎和股骨近端）骨密度的測定，在骨質(zhì)疏松癥的診斷、評估非創(chuàng)傷性骨折、治療的選擇和療效監(jiān)測方面有非常重要的價值。RosaLorente-Ramos,et.al;Dual-energyx-rayabsorptiometryinthediagnosisofosteoporosis:apracticalguide;Nuclearmedicineandmolecularimagingpictorialessay;AJR2011;196:897–904

BMD測定值–同種族同性別年輕人峰值BMD均值

T=

SDsT值和Z值適用人群：絕經(jīng)后女性;50歲男性

BMD測定值–同種族同性別同年齡人BMD均值Z=SDs適用人群：絕經(jīng)前女性；<50歲男性DXA基于DXABMD的

WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)BMDT值／骨折史診斷〉-1.0正常-1.0≥且〉-2.5骨量減少≤-2.5骨質(zhì)疏松≤-2.5伴脆性骨折嚴(yán)重骨質(zhì)疏松1.KanisJA,etal.JBoneMinerRes1994;9:1137-1141.2.WHO,Geneva1994.WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)中T值的條件：髖部、脊柱或前臂DXA測定高加索人種T值<-2.5符合30%的絕經(jīng)后女性具有骨質(zhì)疏松的發(fā)病率DXA腰椎：L1-4（L2-4）BMD平均值髖部：全股骨、股骨頸和大轉(zhuǎn)子中BMD較低者

Ward`s三角區(qū)不能用于診斷和療效的隨訪DXA的報告分析DXADXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)低射線輻射快速，準(zhǔn)確，精確測量多個部位(髖，脊柱，全身)解讀簡單二維掃描，面積密度而非體積密度由于經(jīng)濟(jì)原因DXA檢查在很多地區(qū)還不具備原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011定量超聲(QUS*)特點(diǎn)*Qus:QuantitativeUltrasound1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南20112.HansD,KriegMA;Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis;SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-S37.為高頻超聲波，很容易通過液體或其他組織；接觸到骨組織時會改變其速度，強(qiáng)度及形狀；相較于DXA有低成本、便攜、無放射性的優(yōu)點(diǎn)；類型：以骨小梁的聲波傳播為特點(diǎn)，測量部位為跟骨，擁有最多的臨床應(yīng)用的支持證據(jù)；以皮質(zhì)骨橫向傳播為特點(diǎn)，測量部位為指骨，極少有臨床應(yīng)用的支持證據(jù)；以皮質(zhì)骨縱向傳播為特點(diǎn)，測量部位為脛骨，沒有臨床應(yīng)用的支持證據(jù)。跟骨超聲的測量方式Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752不但反映骨密度，而且反映骨的結(jié)構(gòu)特性QUS跟骨超聲常用參數(shù)

--聲波速率(SOS*)超聲波在致密物質(zhì)中的傳播速度要比在疏松物質(zhì)中更快，通常在皮質(zhì)骨的傳播速率為3000-3600m/s，而在小梁骨為1650-2300m/s；健康骨=較快的SOS；骨質(zhì)疏松癥骨=較慢的SOS*SOS:Speedofsound1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.QUS超聲波在致密物質(zhì)中頻率衰減幅度要比在疏松物質(zhì)中更大；健康骨=較高BUA，骨質(zhì)疏松癥骨=較低BUA。跟骨超聲常用參數(shù)

--寬頻超聲衰減值(BUA*)*BUA:Broadbandultrasoundattenuation,1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.BUA單位：dB/MHz(分貝/赫茲)QUS跟骨超聲可能應(yīng)用的應(yīng)用領(lǐng)域預(yù)測骨折風(fēng)險協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松癥開始抗骨質(zhì)疏松癥的防治監(jiān)測抗骨質(zhì)疏松治療療效篩查骨質(zhì)疏松癥QUSISCD官方2007年對跟骨超聲預(yù)測骨折風(fēng)險的評價--基于人種、性別和骨折部位Marc-AntoineKrieg,et.al;Quantitativeultrasoundinthemanagemnetofosteoporosis:the2007ISCDofficialpositions;JournalofClinicalDensitometry:AssessmentofSkeletalHealth,vol.11,no.1,163e187,2008跟骨超聲參數(shù)指標(biāo)與骨折風(fēng)險的相關(guān)性GE-lunarAchilles參數(shù)指標(biāo):足跟硬度指數(shù)(heelstiffnessindex,SI)HologicSahara參數(shù)指標(biāo):定量指數(shù)(Quantitativeindex,QUI)SI和QUI為結(jié)合BUA和SOS數(shù)據(jù)結(jié)果的復(fù)雜指標(biāo)，單位為m/s?；?561例患者的13項(xiàng)研究的綜合分析結(jié)果顯示：跟骨硬度指數(shù)（SI）1SD髖部和脊柱骨折相對風(fēng)險增加1倍RR=2.0所有部位骨折相對風(fēng)險增加50%RR=1.5HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS2.協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松癥在明確性別、年齡、種族背景的特定人群中，特定機(jī)型足跟超聲，其上限臨界值90%敏感性和下限臨界值90%特異性，可以用來確定個體患骨質(zhì)疏松風(fēng)險的高低。當(dāng)測量值低于下限臨界值90%特異性時，為患骨質(zhì)疏松癥的高風(fēng)險；當(dāng)測量值高于上限臨界值90%敏感性時，為患骨質(zhì)疏松癥的低風(fēng)險；當(dāng)測量值處于上限和下限臨界值之間時，強(qiáng)烈建議進(jìn)一步進(jìn)行DXABMD檢測。(EPIDOS研究在5954名75歲以上婦女中的檢測結(jié)果顯示：假陽性率為11%，假陰性率為13%)HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS3.開始抗骨質(zhì)疏松癥防治一些研究顯示，跟骨超聲與同部位BMD值存在高度相關(guān)（r~0.90）。跟骨超聲的參數(shù)BUA和SOS是基于整體骨強(qiáng)度的檢測數(shù)值。因此，QUS可以指導(dǎo)開始抗骨質(zhì)疏松防治的時機(jī)，特別是在結(jié)合跟骨超聲骨質(zhì)疏松癥臨床危險因素時。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS開始抗骨質(zhì)疏松癥防治的建議高加索和亞洲婦女在符合如下條件時，建議開始抗骨質(zhì)疏松癥的防治：1）65歲~74歲之間，檢測值低于特定機(jī)型的下限界定值(如：SI≤57.0,機(jī)型為GE-lunarAchilles)，并且至少擁有兩

項(xiàng)臨床危險因素；2）大于75歲，檢測值低于特定機(jī)型的下限界定值(如：SI≤57.0,機(jī)型為GE-lunarAchilles)，并且至少擁有一

項(xiàng)除年齡外的臨床危險因素。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS跟骨療效反應(yīng)較脊柱緩慢缺乏大樣本的RCT研究因此，不推薦用于抗骨質(zhì)疏松治療效果的監(jiān)測管理。4.監(jiān)測抗骨質(zhì)疏松治療療效HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS5.篩查骨質(zhì)疏松癥HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.高加索和亞洲婦女病例檢出流程QUS總結(jié)：

DXA與超聲骨密度儀的比較QUSDXA電離輻射測定否是小型便攜是否價格較低篩查骨質(zhì)疏松是是否否預(yù)測骨折風(fēng)險起始藥物治療是是是是監(jiān)測治療情況否是Usesandmisuses

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inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752定量CT(QCT)目前能采用的真正測量體積骨密度(克/立方厘米)的方法可使小梁骨和皮質(zhì)骨空間分離由于高成本和大劑量放射性而使用受限原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011X線攝片法敏感性和準(zhǔn)確性較低；骨量丟失達(dá)30%以上，X線影像表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，故對早期診斷意義不大；對骨質(zhì)疏松性骨折的定性和定位診斷是一種較好的方法；脊椎側(cè)位X片是診斷椎體有無骨折及判斷骨折程度的重要方法。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011骨質(zhì)疏松性椎體骨折的X射線評估進(jìn)展荷蘭研究者為了分析不同評估方法得到的骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)病率之間的差異，進(jìn)行了一項(xiàng)基于人群（年齡>45歲）、目前尚在進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究--鹿特丹研究；該研究使用兩種方法(ABQ和QM)對骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行打分，并對用這兩種方法判斷的骨折發(fā)生率進(jìn)行比較。基于算法的定性方法(algorithm