住培臨床技能教學(xué)教案

心肺復(fù)蘇教學(xué)教案教學(xué)項(xiàng)目心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)學(xué)時(shí)2日期教學(xué)目標(biāo)通過理論講解和模擬練習(xí)，使學(xué)員掌握人工呼吸與單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作方法，了解其在急救中的作用，提高學(xué)員應(yīng)急處置能力。教學(xué)內(nèi)容1、急救的作用?2、人工呼吸?3、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作要點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)：心臟按壓的原理教具準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇模擬人，多媒體教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心時(shí)間（分鐘）教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法50分鐘示范講解急救作用：維持生命、防止傷病惡化、促進(jìn)傷病恢復(fù)。時(shí)間對復(fù)蘇成功的重要性：①心搏驟停4分鐘內(nèi)行CPR，存活率為50%；②心搏驟停4-6分鐘內(nèi)行CPR，存活率為10%；③心搏驟停超過6分鐘內(nèi)行CPR，存活率為4%；④心搏驟停超過10分鐘，存活率很小。急救的程序：危險(xiǎn)因素觀察和評估、檢查傷病者反應(yīng)、打開氣道、人工呼吸、人工循環(huán)——胸外心臟按壓（D、R、A、B、C）。危險(xiǎn)因素觀察和評估：首先確認(rèn)環(huán)境有無危害急救者及傷員的危險(xiǎn)因素，確保自己及傷病者的安全。有危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)首先將其排出，無法排出時(shí)應(yīng)呼救待援，不要隨意進(jìn)入現(xiàn)場。確認(rèn)現(xiàn)場無危險(xiǎn)因素后應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場檢查傷病者。檢查傷病者反應(yīng)，判斷是否為心搏驟停：先在傷病者耳邊大聲呼喚，再輕拍其肩、臂，以試其反應(yīng)，如沒有反應(yīng)，則可判定傷病者已經(jīng)意識喪失。呼吸呈嘆氣樣并在數(shù)十秒內(nèi)停止?？诖?、面色及全身皮膚青紫或蒼白。大動脈搏動消失。心音消失。血壓消失。雙側(cè)瞳孔散打（見于多數(shù)患者），對光反射消失。短暫（大約持續(xù)數(shù)秒鐘）的四肢抽動和大小便失禁（見于部分患者）注意：第1、2條是判斷心搏驟停的主要指標(biāo)，具備這兩條就能確認(rèn)患者已經(jīng)發(fā)生心搏驟停，此時(shí)不必在做其他檢查應(yīng)立即展開搶救，立即高聲呼救，目的在于呼喚其他人前來幫助救人，并且要盡快幫助撥打“120”急救電話，向急救中心呼救，使急救醫(yī)生盡快趕來。大多數(shù)急救中心調(diào)度人員都能提供你CPR急救指導(dǎo)，然后迅速回到患者身旁。注意了解傷病者受傷過程，以確定傷病者是否受傷。如在交通意外中受傷或高處墜落受傷，若懷疑可能脊柱受傷，切勿隨意搬動傷病者。打開氣道：開放氣道，氣道就是呼吸道，這是關(guān)鍵步驟，當(dāng)病人意識喪失以后，舌肌松弛，舌根后墜，舌根部貼附在咽后壁，造成氣道阻塞。開放氣道的目的：是使舌根離開咽后壁，使氣道暢通。氣道暢通后，人工呼吸時(shí)提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)?？墒褂脡侯~提頸法打開氣道。如果懷疑頸椎損傷，則應(yīng)用改良推頜法。清除口中的異物如：嘔吐物、假牙等。開放氣道的四種方法：①仰頭抬頸法：一手壓前額，另一手五指并攏、掌心向上，放在病人的頸項(xiàng)部，使頭部充分后仰。此法嚴(yán)禁用于頸椎受傷者。②仰頭推頜法：一手掌放在前額，向下壓，另一手拇指、食指、中指分別固定在病人的兩側(cè)下頜角處，并向上推舉，使頭部充分后仰。③仰頭提頦法：一手壓前額，另一手中、食指尖對齊，置于下頦的骨性部分，并向上抬起，使頭部充分后仰，避免迫頸部軟組織。④雙手拉頜法：施術(shù)者站、跪在病人頭頂端，雙手中、食指并攏，分別固定兩側(cè)的下頜角，并向上提起，使頭部后仰，此方法適用于頸椎受傷的患者。人工呼吸：用5-10秒鐘，以聽（呼吸音）、看（胸壁起伏）、感覺（呼氣）的方法檢測傷病者是否仍有自主呼吸。如果無正常呼吸，高聲呼救，并立即施行人工呼吸。人工呼吸的方法（成人）：用仰頭抬頦法首先打開氣道，使下頜角與耳垂連線垂直于地面（70°-90°）形成氣道開放，便于人工呼吸，氣道通氣，然后捏住患者鼻子并用你的嘴蓋住患者的嘴進(jìn)行吹氣，吹到你看到患者胸部隆起，吹氣時(shí)間為1秒以上。吹氣量為700-1100毫升（吹氣時(shí)，病人胸部隆起即可，避免過度通氣），吹氣頻率為12次/分鐘（每5秒吹一次）。正常成人的呼吸頻率為12-16次/分鐘。注意事項(xiàng)：⑴、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長，過長會引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意用余光觀察患者胸廓是否被吹起。⑵、口對口吹氣和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會影響復(fù)蘇的成敗。人工循環(huán)——胸外心臟按壓：按壓前檢查：若患者扔無正常呼吸、咳嗽或不動時(shí)，就應(yīng)該開始進(jìn)行胸腔按壓。按壓方法：病人應(yīng)仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應(yīng)在病人背部墊一硬板。硬板長度及寬度應(yīng)足夠大，以保證按壓胸骨時(shí)，病人身體不會移動。但不可因?qū)ふ覊|板而延誤按壓的時(shí)間。按壓部位為胸骨正中兩乳頭連線水平（胸骨中、下1/3交界處）救護(hù)員用一手中指沿傷病員一側(cè)肋弓向上滑行至兩側(cè)肋弓交界處，食指、中指并攏排列，另一手掌根緊貼食指置于傷病員胸部。雙手掌根同向重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁，雙臂伸直，上半身前傾，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下、用力、有節(jié)奏地按壓30次。按壓與放松的時(shí)間相等，下壓深度4-5厘米，5-13歲兒童為5cm；嬰幼兒為4cm。放松時(shí)保證胸壁完全復(fù)位，按壓頻率國際標(biāo)準(zhǔn)為100次/分鐘。正常人脈搏為60-100次/分鐘。持續(xù)進(jìn)行兩次吹氣和30次胸腔按壓，直到急救人員到達(dá)為止。注意：胸外心臟按壓術(shù)只能在患者心臟停止跳動下才能施行。單人和雙人CPR的速度應(yīng)保持一致。若進(jìn)行雙人CPR，一個(gè)人進(jìn)行對嘴吹氣時(shí)，另一個(gè)按壓者應(yīng)立即停止按壓。重要提示：按壓與通氣之比為30:2，做5個(gè)循環(huán)后可以觀察一下傷病員的呼吸和脈搏。頸動脈連續(xù)搏動、心臟自動發(fā)出恢復(fù)跳動聲音、瞳孔由原來的散打自動縮小恢復(fù)至正常，說明人被救活。心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征CPR有效指征：觸到脈搏。瞳孔逐漸縮小?？诖睫D(zhuǎn)紅。開始有自主呼吸等。終止CPR的指標(biāo)：深度昏迷，對任何刺激均無反應(yīng)。腦干反射全部消失（瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。自主呼吸停止無心跳和脈搏。進(jìn)行CPR3分鐘以上。注意事項(xiàng)：胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確，不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度要適宜，胸腔壓力小，不足以推動血液損壞。30分鐘練習(xí)、指導(dǎo)學(xué)員練習(xí)常見問題：按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這樣容易引起骨折。按壓定位不正確：向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而至肝破裂。向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋、肋軟骨交界處骨折，易致氣胸、血胸。按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無效或骨折，特別是搖擺式按壓更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不夠，按壓深度達(dá)不到5-6cm。沖擊式按壓，猛壓，其效果差，且容易導(dǎo)致骨折。放松時(shí)未能使胸部充分放松，胸部仍承受壓力，使血液以回流到心臟。按壓速度不自主地加快或減慢，影響了按壓效果。兩手掌不是重疊加放置，而交叉放置。開始按壓2分鐘后，檢查一次脈搏、呼吸、瞳孔。以后每4-6分鐘檢查1次，檢查不超過5s，最好協(xié)助搶險(xiǎn)檢查。如用擔(dān)架搬運(yùn)病人，應(yīng)該持續(xù)做心肺復(fù)蘇，中斷時(shí)間不得超過5s。實(shí)際練習(xí)20分鐘總結(jié)通過學(xué)習(xí)與訓(xùn)練學(xué)員均能掌握急救的流程，基本能掌握人工呼吸與心肺復(fù)蘇的動作要領(lǐng)，動作要領(lǐng)上需要進(jìn)一步的規(guī)范，尤其是按壓的頻率與力度掌握上需要進(jìn)一步加強(qiáng)。講授教學(xué)10分鐘作業(yè)總結(jié)操作要點(diǎn)，練習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)，預(yù)習(xí)下節(jié)課內(nèi)容講授教學(xué)電除顫教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱電除顫培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常，在發(fā)生心跳驟停的病人中，約80%為室顫引起，室顫最有效的治療時(shí)電除顫；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時(shí)間得流逝而降低，或除顫每延遲1分鐘，成功率將下降7%~10%；室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)教學(xué)重點(diǎn)掌握非同步電除顫的操作方法及相關(guān)理論知識教學(xué)難點(diǎn)電除顫前的患者評估電極板放置的部位放電前的注意事項(xiàng)電除顫并發(fā)癥的評估參考教材《內(nèi)科學(xué)》《急診醫(yī)學(xué)》《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》教具心肺復(fù)蘇模型、多媒體、除顫儀教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配適應(yīng)癥（10分鐘）室顫并伴有病人無意識，無正常呼吸禁忌癥（10分鐘）病史已多年、心臟（尤其是左心房）明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動。有洋地黃類藥物或低血鉀時(shí)，暫不宜用電復(fù)律。操作規(guī)范（30分鐘）四大準(zhǔn)備醫(yī)師準(zhǔn)備：著裝整潔，動作敏捷評估患者：了解病情，判斷患者心電圖是否為室顫、室性心動過速；去除患者金屬飾物，平臥于板床，暴露胸前區(qū)物品準(zhǔn)備：75%酒精、棉簽、電極（3~5個(gè)）、心電圖紙、除顫儀、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布、治療碗（內(nèi)放干燥紗布5塊濕紗布2塊）、彎盤、護(hù)理記錄單、筆、砂輪（必要時(shí)）環(huán)境準(zhǔn)備：使用閣簾，清除無關(guān)人員操作流程：攜用物至病床旁，接電源、開機(jī)，連接電極評估心電圖并打印，看時(shí)間、呼救選擇除顫的方法（口述：同步/非同步）選擇電極板（成人和兒童）用干紗布擦拭皮膚汗液電極板均勻涂抹導(dǎo)電糊或包裹生理鹽水紗布根據(jù)情況選擇電擊能量（單相/雙相、成人/兒童）正確握持電極板：右手ApexPaddle左手SternumPaddle放置電極板：一電極板放置在心尖部（左鎖骨中線第四、五肋間），另一電極板放置在心底部（胸骨右緣第二肋間，兩電極板相距10cm以上）按充電按鈕充電，術(shù)者兩臂伸直固定電極板，并以88N~127N（9Kgf~13Kgf）力按壓，使電極板與胸壁皮膚緊密接觸再次觀察心電示波，確定需要除顫，囑旁人離開床邊，自己的身體離開床緣，雙手同時(shí)按下放電按鈕進(jìn)行除顫放電后用干紗布擦拭皮膚上導(dǎo)電糊立即CPR（2min），并處于監(jiān)護(hù)位置；觀察心電示波，了解效果（口述恢復(fù)竇性心律時(shí)間）。用干濕紗布擦拭皮膚，再用干紗布擦拭皮膚評估有無并發(fā)癥（先看有無皮膚灼傷，因?yàn)檫@是最直觀的，心律失常、肺水腫、低血壓、栓塞、心肌損傷等）用干濕干三塊紗布擦拭電極安全提示（5分鐘）除顫儀由專人維護(hù)出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)評估患者，及時(shí)CPR并發(fā)癥及預(yù)防（20分鐘）皮膚灼傷心律失常低血壓肺水腫心肌損傷栓塞練習(xí)（30分鐘）反復(fù)練習(xí)，指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員練習(xí)過程中出現(xiàn)的失誤點(diǎn)。氣管插管術(shù)教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室學(xué)時(shí)4日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱氣管插管術(shù)培訓(xùn)方式結(jié)合PPT進(jìn)行講述在模擬人上進(jìn)行示教教學(xué)目的熟悉插管前的檢查和評估的基本內(nèi)容，了解氣管內(nèi)插管用具及準(zhǔn)備熟悉氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥及禁忌癥，經(jīng)口明視插管法和經(jīng)鼻明視插管法、經(jīng)鼻盲插的基本步驟及注意事項(xiàng)，了解困難氣道相關(guān)知識掌握氣管拔管的指征，熟悉氣管內(nèi)插管拔管的即時(shí)并發(fā)癥及留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間及拔管后的并發(fā)癥及其防治教學(xué)重點(diǎn)氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥和禁忌癥氣管內(nèi)拔管的指征教學(xué)難點(diǎn)氣管內(nèi)插管的基本步驟參考教材《臨床麻醉學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》教具氣管插管模擬人、多媒體、氣管內(nèi)插管的實(shí)物如喉鏡、氣管內(nèi)插管包等教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配適應(yīng)癥（10分鐘）患者自主呼吸突然停止,緊急建立人工氣道機(jī)械通氣和治。嚴(yán)重呼吸衰竭,不能滿足機(jī)體通氣和氧供的需要,而需機(jī)械通氣者。不能自主清楚上呼吸道分泌物,胃內(nèi)容物返流或出血,隨時(shí)有誤吸者。存在有上呼吸道損傷，狹窄，阻塞，氣管食管瘺等影響正常通氣者。麻醉手術(shù)需要禁忌癥：無絕對禁忌癥。禁忌癥（10分鐘）絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。相對禁忌證：（1）呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。（2）并存出血性血液?。ㄈ缪巡　⒀“鍦p少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。（3）主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。（4）鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。（5）操作者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對禁忌證。插管前的檢查和評估的基本內(nèi)容（20分鐘）術(shù)前檢查及評估目的在于檢查呼吸道有無阻礙和困難氣道，評估插管的難易：頭頸活動度：環(huán)枕關(guān)節(jié)及頸椎—頸前曲后伸—口、咽、喉三軸線。如后伸<80度—插管困難?？邶X情況：張口度<2.5cm、門齒前突、小口、巨舌等—插管困難。麻前應(yīng)取下活動義齒。有無松動牙齒等。侯鏡檢時(shí)如松動牙脫落，應(yīng)立即取出，以防誤吸。鼻、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管者，應(yīng)了解鼻腔通暢程度及有無鼻損傷、出血、手術(shù)史等。咽喉有無腫大、炎癥、占位病變等。氣管：有無受壓、變窄及移位等。插管前用具及準(zhǔn)備（20分鐘）一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧氣、潤滑劑，注射器、聽診器；一般器材：氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊及膠布、面罩、呼吸囊、麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀；喉鏡準(zhǔn)備：將喉鏡片與喉鏡手柄相連，確認(rèn)連接穩(wěn)定，并檢查光源亮度（1）結(jié)構(gòu)及組成—鏡柄、鏡片（分大、中、小號，彎、直）及電池。（2）用途：顯露聲門。3.氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備（1）導(dǎo)管型號選擇：男性一般選用7.5～8.5號氣管導(dǎo)管，女性一般選用7.0～8.0號導(dǎo)管；（2）檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣：注入其他使氣囊膨脹，完好無漏氣；（3）管芯準(zhǔn)備：將管芯插入氣管導(dǎo)管內(nèi)并塑形，管芯前端不能超過導(dǎo)管斜面。（4）潤滑：用潤滑劑充分潤滑氣管套囊表面及氣管導(dǎo)管前端。操作規(guī)范（60分鐘）經(jīng)口明視插管術(shù)借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。（1）先將患者頭后仰，若患者口未張開，可用右手拇指對著下牙列，示指對著上齒列，以旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。（2）左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進(jìn)，顯露腭垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應(yīng)挑起會厭軟骨，顯露聲門。（3）當(dāng)聲門暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，使其前端自右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離18～22cm。安置牙墊，退出喉鏡。2.經(jīng)鼻明視插管術(shù)本法基本上與經(jīng)口明視插管法相同，但有下列幾點(diǎn)不同之處。（1）插管前先滴液體石蠟入鼻腔，導(dǎo)管前端外涂以滑潤劑。清醒插管者需作鼻腔內(nèi)表面麻醉。（2）掌握導(dǎo)管沿下鼻道推進(jìn)的操作要領(lǐng)，即必須將導(dǎo)管與面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌將導(dǎo)管向頭頂方向推進(jìn)，否則極易引起嚴(yán)重出血。（3）鼻翼至耳垂的距離相當(dāng)于鼻孔至咽后腔的距離。當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)至上述距離后，用左手持喉鏡顯露聲門。右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管前端送入聲門。（4）經(jīng)鼻導(dǎo)管容易在鼻后孔位置出現(xiàn)屈折，處理困難。為此，對導(dǎo)管的質(zhì)地應(yīng)事先檢查，選用堅(jiān)韌而有彈性、不易折屈和壓扁的導(dǎo)管。3.經(jīng)鼻盲探插管術(shù)將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。（1）應(yīng)首先檢查鼻腔通暢無異常，插管時(shí)必須保留較大通氣量的自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。（2）以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。（3）選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，在導(dǎo)管外部涂上石蠟油或局麻藥膏，右手持管，將導(dǎo)管自鼻孔緩慢送入。需依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲強(qiáng)弱或有無，來判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離；導(dǎo)管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。此時(shí)術(shù)者一邊用左手調(diào)整頭位，并觸診頸前區(qū)的皮膚以了解導(dǎo)管前端的位置；一邊用右手調(diào)整導(dǎo)管前端的位置，同時(shí)用耳傾聽氣流聲響。當(dāng)調(diào)整至聲響最強(qiáng)的部位時(shí)，緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管入聲門。（4）在聲門張開時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)患者有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。（5）如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。（4）插管咽喉氣管黏膜表麻完成后1～2分鐘，即可按經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管方法施行清醒氣管插管。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（20分鐘）無論采取何種氣管內(nèi)插管方法，插管完成后，均需確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。判斷方法有：1.壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。2.人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的呼吸音。3.如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。4.患者如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。5.如能監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）則更易判斷，PETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。注意事項(xiàng)（10分鐘）根據(jù)病人的年齡性別身材大小插管的途徑選擇導(dǎo)管及用物。

對呼吸困難或呼吸停止者插管前應(yīng)先行人工呼吸吸氧以免因插管而增加病人缺氧時(shí)間。固定導(dǎo)管檢查其深度.保持氣管插管下端在氣管分叉上1－2cm插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張插管過淺易使導(dǎo)管脫出.選擇適當(dāng)牙墊以利于固定和吸痰。

保持人工氣道通暢濕化定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液加強(qiáng)氣道沖洗霧化吸入及吸痰。困難氣道的相關(guān)知識（30分鐘）定義：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況?？煞譃椋豪щy氣管插管與困難面罩通氣。根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道：非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管出也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。評估氣道的方法：推薦以下六種最常用的方法，多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。（1）咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級或稱“馬氏分級”。（2）張口度（3）甲頦距離：是頭在伸展位時(shí)甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。（4）下顳頜關(guān)節(jié)活動度：如果病人不能使上下門齒對齊，插管可能會困難。（5）頭頸運(yùn)動幅度（6）喉鏡顯露分級其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。處理方法：非緊急無創(chuàng)方法：主要為喉鏡、經(jīng)氣管導(dǎo)管和聲門上工具三類非緊急有創(chuàng)方法：【1】逆行氣管插管；【2】氣管切開術(shù)緊急無創(chuàng)方法：發(fā)生緊急氣道時(shí)要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件常用的緊急無創(chuàng)和微創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種：【1】雙人加壓輔助氣：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。【2】喉罩（laryngealmaskairway，LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可用于緊急氣道。（4）緊急有創(chuàng)方法：環(huán)甲膜切開術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案。并發(fā)癥（10分鐘）1、氣管插管操作過程中心跳、呼吸驟停；2、口腔舌咽部損傷出血及血腫形成；3、咽喉部、會厭感染；4、牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、氣管軟骨脫位；5、喉頭水腫、聲帶水腫、氣管狹窄、氣管食管瘺；6、長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染、肺不張；7、正壓通氣引起血液動力學(xué)的改變、低血壓、氣胸等；8、因患者肺功能差難以脫離呼吸機(jī)或不能脫離呼吸機(jī)；插管后的護(hù)理（15分鐘）1.氣管導(dǎo)管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防管腔變形，定時(shí)測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止患者初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。2.保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3.保持氣道內(nèi)濕潤吸氧濃度不可過大，一般以1～2L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液黏稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2～5ml，24小時(shí)不超過250ml。4.隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或X線片了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。5.氣囊松緊適宜每4小時(shí)放氣一次5～10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72小時(shí)后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。拔管指征（15分鐘）①

神志清楚②

血流動力學(xué)穩(wěn)定③

PS≤8④

PEEP≤5⑤

肌力正常⑥

咳嗽反射恢復(fù)，咳痰有力⑦

動脈血?dú)庹；蛳鄬φ＂?/p>

氣囊漏氣試驗(yàn)陰性（喉頭是否水腫）⑨

氧合指數(shù)PO2/Fi02>150(反映患者真實(shí)的氧合狀況)⑩呼吸淺快指數(shù)（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真實(shí)的呼吸狀況）。拔管操作（5分鐘）拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧1分鐘。解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。拔管后護(hù)理（5分鐘）1.觀察患者有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。2.床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴地塞米松仍無緩解者，則立即行氣管切開。練習(xí)（30分鐘）反復(fù)練習(xí)，指導(dǎo)三腔二囊管教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱三腔二囊管留置指引培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的了解三腔二囊管的構(gòu)造及作用掌握三腔二囊管的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握術(shù)前準(zhǔn)備掌握三腔二囊管壓迫止血術(shù)的步驟掌握置管后護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)掌握三腔二囊管的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握術(shù)前準(zhǔn)備掌握三腔二囊管壓迫止血術(shù)的步驟掌握置管后護(hù)理教學(xué)難點(diǎn)掌握三腔二囊管壓迫止血術(shù)的步驟參考教材《內(nèi)科學(xué)》、《急診醫(yī)學(xué)》教具消化道出血模型、多媒體、三腔二囊管等相關(guān)器械教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配構(gòu)造及作用（10分鐘）是由包括三腔管、胃氣囊和食管氣囊，胃氣囊和食管氣囊附在三腔管的一端，三腔管由一個(gè)截面是半圓的腔道和兩個(gè)截面是四分之一圓的腔道構(gòu)成，胃氣囊導(dǎo)管和食管氣囊導(dǎo)管分別裝在四分之一圓腔道內(nèi)，胃導(dǎo)管裝在半圓腔道內(nèi)，所述的胃導(dǎo)管截面呈半圓形，其外壁與半圓腔道的內(nèi)壁密封配合，胃導(dǎo)管可在半圓腔道中活動。本實(shí)用新型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜潰爛、壞死的發(fā)生率且護(hù)理方便、病人痛苦減輕。適應(yīng)癥（10分鐘）

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者局部壓迫止血。禁忌癥（10分鐘）

嚴(yán)重冠心病、高血壓、Jb功能不全者慎用。操作規(guī)范（50分鐘）術(shù)前準(zhǔn)備（1）了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。告之患者該治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。尤其是在插管時(shí)可能引起出血量增大和吸入性肺炎。（2）檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。（3）物品準(zhǔn)備：①檢查三腔二囊管的消毒情況、是否通暢、膨脹性是否良好、刻度是否清晰。②器械準(zhǔn)備：三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療盤、無菌紗布、液體石蠟、

0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)、血壓表、繃帶、寬膠布。

具體步驟：操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠(yuǎn)端45、60、65cm處管外有記號，標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)記處。

用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過滑車固定于床頭架上牽引，以達(dá)到充分壓迫的目的。

經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴(kuò)張靜脈。首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓15～30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送人，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時(shí)，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。

食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8～12小時(shí)為妥，放氣15～30分鐘。壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無活動出血，并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物。

術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)：操作最好在嘔血的間歇進(jìn)行，向清醒病人說明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流進(jìn)入氣管引起窒息。

氣囊壓迫期間，食管氣囊每12.24小時(shí)應(yīng)放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。三腔管填塞，一般以3-5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如仍無出血，方可拔管。牽引沙袋不宜過重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。注意檢查氣囊是否漏氣，以免達(dá)不到壓迫止血目的。

加強(qiáng)護(hù)理，防止窒息的發(fā)生，如充氣后病人出現(xiàn)呼吸困難，必須及時(shí)放氣。

防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。實(shí)踐練習(xí)（40分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員操作過程中的失誤點(diǎn)。胃管置入術(shù)教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱胃管置入術(shù)培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握胃管置入術(shù)的作用、適應(yīng)癥和禁忌癥掌握胃管置入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備掌握胃管置入術(shù)的具體步驟熟悉胃管置入術(shù)并發(fā)癥的診治熟悉胃管置入術(shù)的注意事項(xiàng)熟悉胃管置入術(shù)的術(shù)后護(hù)理熟悉拔管操作及護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)胃管置入術(shù)的作用、適應(yīng)癥和禁忌癥胃管置入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備胃管置入術(shù)的具體步驟胃管置入術(shù)并發(fā)癥的診治教學(xué)難點(diǎn)胃管置入術(shù)的具體步驟參考教材《內(nèi)科學(xué)》、《急診醫(yī)學(xué)》教具胃管置入術(shù)模型、多媒體教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配作用（10分鐘）經(jīng)\o"胃腸減壓"胃腸減壓管引流出胃腸內(nèi)容物，腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的\o"營養(yǎng)"營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。適應(yīng)癥（10分鐘）\o"急性胃擴(kuò)張"急性胃擴(kuò)張。\o"上消化道穿孔（尚未撰寫）"上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。\o"急腹癥"急腹癥有明顯脹氣者或較大的腹部手術(shù)前等。\o"昏迷"昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術(shù)后的病人。不能張口的病人，如\o"破傷風(fēng)"破傷風(fēng)病人。\o"早產(chǎn)兒"早產(chǎn)兒和病情危重的病人以及拒絕進(jìn)食的病人。禁忌癥（10分鐘）鼻咽部有\(zhòng)o"癌腫（尚未撰寫）"癌腫或\o"急性炎癥"急性炎癥的患者。\o"食管靜脈曲張"食管靜脈曲張、\o"上消化道出血"上消化道出血、\o"心力衰竭"心力衰竭和重度\o"高血壓"高血壓患者。吞食腐蝕性藥物的患者。操作規(guī)范（50分鐘）準(zhǔn)備工作：訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動作，以保證插管順利進(jìn)行。器械準(zhǔn)備：備消毒\o"胃管"胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、\o"石蠟油"石蠟油、棉簽、膠布、夾子及\o"聽診器"聽診器。檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。具體步驟操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。協(xié)助病人取半坐臥位，鋪\o"治療巾（尚未撰寫）"治療巾，置彎盤于口角，清潔病人選擇通氣順利一側(cè)鼻孔鼻孔。取出\o"胃管"胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為45--55cm，測量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨\o"劍突"劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到\o"胸骨"胸骨劍突的距離。用\o"石蠟油"石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持\o"鑷子"鑷子夾住胃管前段，沿沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動作，當(dāng)病人吞咽時(shí)順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。確定胃管位置，通常有三種方法：抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內(nèi)最可靠的方法。然后用膠布固定胃管于鼻翼處。聽氣過水聲法。即將聽診器置病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml的空氣，聽到氣過水聲。將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領(lǐng)處。協(xié)助病人取舒適臥位，詢問病人感受。整理病人及用物。若需洗胃時(shí),將漏斗放置低于胃的位置,擠壓橡皮球,抽盡胃內(nèi)容物,再準(zhǔn)備洗\o"胃液"胃液5000ml。將洗胃液倒入漏斗300-500ml,當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時(shí),迅速將漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶內(nèi),利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)容物和胃內(nèi)灌洗液。反復(fù)灌洗直至洗出液澄清、無味為止。洗胃完畢，將胃管反折后迅速拔出，以防液體誤吸。注意事項(xiàng)：插管動作要輕穩(wěn)，特別是在通過咽喉食管的三個(gè)狹窄處時(shí)，以避免損傷食管黏膜。操作時(shí)強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。在插管過程中病人出現(xiàn)惡心時(shí)應(yīng)暫停片刻，囑病人做深\o"呼吸"呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現(xiàn)嗆咳、\o"呼吸困難"呼吸困難提示導(dǎo)管誤入喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插；如果插入不暢時(shí)，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。\o"昏迷"昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入\o"會厭"會厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。必須證實(shí)胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物置管后護(hù)理：保持胃管通暢，記錄引流胃液的量和性質(zhì)?？谇蛔o(hù)理，定期換管。鼻飼：鼻飼飲食前驗(yàn)證胃管位置。用50ml注射器連接胃管，先抽吸有胃液，注入少量溫開水，然后注入鼻飼液，注意緩慢推注。鼻飼液量不超過300ml/次、溫度為38~40℃；鼻飼間隔大于2小時(shí)。鼻飼后再注入20~50ml溫開水沖洗管腔。操作中觀察患者反應(yīng)，觀察患者有無腹脹。鼻飼后維持原臥位30分鐘。防止食物反流及胃管脫落。用于胃腸減壓時(shí)將胃管遠(yuǎn)端接負(fù)壓吸引裝置。用于洗胃時(shí)可接電動洗胃機(jī)。拔管操作及護(hù)理戴清潔手套，撕下膠布，彎盤置于患者頜下，胃管末端放彎盤內(nèi)，并夾緊；用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時(shí)拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出，以免管內(nèi)殘留液體滴入氣管。撤出手套，為患者清潔鼻腔和面部。妥善安置患者，整理用物及床單位。洗手、記錄（鼻飼種類、入量、速度、患者反應(yīng)）、簽字。并發(fā)癥的預(yù)防及診治：聲音嘶啞臨床表現(xiàn):置管后或留胃管期間出現(xiàn)咽喉疼痛,聲音嘶啞。預(yù)防及處理:根據(jù)年齡、性別、個(gè)體差異選擇粗細(xì)適宜的胃管,采用硅膠管可減輕局部刺激。發(fā)現(xiàn)聲嘶后囑患者少說話,使聲帶得以休息。病情允許應(yīng)盡早拔出胃管。呃逆臨床表現(xiàn):喉間呃呃連聲,持續(xù)不斷,聲短而頻頻發(fā)作,令人不能自制。輕者數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí),重者晝夜發(fā)作不停,嚴(yán)重影響病人的呼吸、休息、睡眠。預(yù)防及處理:1.留置胃管每天需做口腔護(hù)理,注意不用冷水刺激,棉球不要過濕。一旦發(fā)生呃逆,可首先采用分散注意力的方法?；蜉喠饔媚粗钢匕椿颊邤€竹穴,每側(cè)一分鐘,多能緩解。亦可將兩食指分別壓在患者左右耳垂凹陷處的翳風(fēng)穴,手法由輕到重,壓中帶提,以患者最大耐受量為佳,持續(xù)一分鐘后緩慢松手即可止呃。若上述方法無效,可舌下含服心痛定,或予胃復(fù)安治療,嚴(yán)重者可予氯丙嗪50mg肌注。咽、食道黏膜損傷和出血臨床表現(xiàn):咽部不適、疼痛、吞咽障礙,難以忍受,鼻腔留出血性液,部分病人有感染癥狀。預(yù)防及處理:1.對長期留置胃管者,選用聚氯酯和硅膠管,質(zhì)地軟,管徑小,可減少插管對黏膜的損傷。向患者做好解釋說明,取得患者的充分合作。置管動作要輕穩(wěn)、快捷。3.長期留置胃管者,應(yīng)每日用石蠟油滴鼻,防止鼻黏膜干燥糜爛。可用混合液咽部噴霧法預(yù)防,即用2%甲硝唑15ml、2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液,加入噴霧器內(nèi),向咽部噴霧4次,約2~3ml,每日三次。練習(xí)（40分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員操作過程中的失誤點(diǎn)。外科手術(shù)基本功訓(xùn)練（1）教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)外科教研室學(xué)時(shí)4日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱外科手術(shù)基本功練習(xí)培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握正確洗手的方法掌握穿無菌手術(shù)衣的步驟及注意事項(xiàng)掌握戴無菌手套的方法及注意事項(xiàng)掌握手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪巾強(qiáng)調(diào)手術(shù)室規(guī)則及手術(shù)人員無菌操作的重要性教學(xué)重點(diǎn)掌握外科手術(shù)基本功中無菌意識的要點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)無菌意識的培養(yǎng)參考教材《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》、《外科學(xué)》教具模擬人、多媒體、消毒劑、手術(shù)衣、手術(shù)巾、卵圓鉗、無菌手套等教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配一般準(zhǔn)備（10分鐘）手術(shù)人員進(jìn)入更衣室后，脫掉外衣及內(nèi)衣或?qū)?nèi)衣袖卷至肘上15cm-20cm，更換清潔的洗手衣褲和鞋，戴好帽子和口罩。帽子要遮住頭發(fā)及額頭，口罩要蓋至鼻根部。剪短指甲，去除甲垢。解盡大小便。手及手臂有皮損感染者、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染者，不能參加手術(shù)。七步洗手法（10分鐘）

第一步：洗手掌——流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側(cè)指縫——手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；第三步：洗掌側(cè)指縫——掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗指背——彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第五步：洗拇指——一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第六步：洗指尖——彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第七步：洗手腕、手臂——揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。穿無菌手術(shù)衣（15分鐘）1.從器械臺上拿取折疊好的無菌手術(shù)衣，選擇較寬敞處站立，手提衣頓，抖開。2.兩手提住衣領(lǐng)兩角，衣袖向前，將衣展開，內(nèi)側(cè)面面對自己。3.將衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，兩臂前伸，不可高舉過肩，也不可向左右伸開，以免污染。4.巡回\o"護(hù)士"\t"/new/57a305aa2011/_blank"護(hù)士在穿衣者背后協(xié)助提拉衣內(nèi)側(cè)，并系住衣領(lǐng)后帶和腰帶。戴無菌手套（15分鐘）醫(yī)生穿戴好無菌的手術(shù)衣后，選取與自己手部尺碼吻合的手套。（1）如果是經(jīng)過高壓蒸汽滅菌的干手套，取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉包，輕輕地敷擦雙手，使之干燥光滑；（2）提起手套腕部翻折處，將手套取出，使手套兩拇指掌心相對，先將一手插入手套內(nèi)，對準(zhǔn)手套內(nèi)5指輕輕戴上。注意手勿觸及手套外面；（3）用已經(jīng)戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，協(xié)助未戴手套的手插入手套內(nèi)，將手套輕輕戴上。注意已戴手套的手勿觸及手套內(nèi)面；（4）將手套翻折部翻回，蓋住手術(shù)羅紋袖口；（5）用無菌鹽水將手套上的滑石粉沖洗干凈。需要特別注意的是，佩戴無菌手套時(shí)，雙手只允許接觸手套口的向外翻折部分，絕對不能碰到手套的外面。因?yàn)槿绻|及手套外部，就已經(jīng)和外界細(xì)菌接觸，不再是無菌的狀態(tài)，存在細(xì)菌感染或傳播的可能。而且在手術(shù)開始前，雙手應(yīng)該始終放在胸前。手術(shù)區(qū)皮膚消毒（30分鐘）消毒方法：（1）檢查消毒區(qū)皮膚清潔情況。（2）手臂消毒后（不戴手套），用無菌海綿鉗夾持紗球。（1個(gè)紗球蘸3％碘酊，兩個(gè)紗球蘸70％酒精）。（3）先用3％碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊。每遍范圍逐漸縮小，最后用酒精紗球?qū)⑦吘壍怍羶?。因碘酊的殺菌作用是由碘升華過程的游離碘對細(xì)菌起殺滅作用，其對皮膚的刺激性也很大，所以待碘酊干燥對細(xì)菌產(chǎn)生殺滅能力后，應(yīng)再用70％酒精紗布以同樣方式涂擦兩次將碘酊脫除。這樣不僅發(fā)揮了碘酊產(chǎn)生游離碘的強(qiáng)大殺菌力，而且又能克服碘酊對皮膚的損害。操作的關(guān)鍵是涂擦均勻，嚴(yán)密無漏，待碘酊干燥后再脫碘。歐美和日本國手術(shù)區(qū)皮膚消毒，已經(jīng)很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5％PVP—碘進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒。因?yàn)樵撓緞┯械怍嗤臍⒕芰Γ譄o碘酊對皮膚的刺激性。用此劑消毒時(shí)只按上法涂擦兩次，不用脫碘即可。消毒方式（1）環(huán)形或螺旋形消毒：用于小手術(shù)野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手術(shù)野的消毒。3.消毒原則（1）離心形消毒：清潔刀口皮膚消毒應(yīng)從手術(shù)野中心部開始向周圍涂擦。（2）向心形消毒：感染傷口或肛門、會陰部的消毒，應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周清潔部向感染傷口或肛門、會陰部涂擦。4.不同手術(shù)部位所采用的消毒溶液由于手術(shù)病人年齡和手術(shù)部位不同，手術(shù)野皮膚消毒所用的消毒劑種類也不同。（1）嬰幼兒皮膚消毒：嬰幼兒皮膚柔嫩，一般用70％酒精或0.75％碘酊消毒。會陰部、面部等處手術(shù)區(qū)，用0.3％或0.5％碘伏消毒。（2）顱腦外科、\o"骨外科"\t"/new/23a342a2009/_blank"骨外科、心胸外科手術(shù)區(qū)皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘。（3）普通外科手術(shù)皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘?；蛴?％（有效碘）碘伏消毒2遍，無需脫碘。（4）會陰部手術(shù)消毒：會陰部皮膚粘膜用1％碘伏消毒2遍。（5）五官科手術(shù)消毒：面部皮膚用70％酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5％碘伏或2％紅汞消毒。（6）植皮術(shù)對供皮區(qū)的皮膚消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。（7）皮膚受損沾染者的消毒：\o"燒傷"\t"/new/23a342a2009/_blank"燒傷清創(chuàng)和新鮮創(chuàng)傷的清創(chuàng)，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，至創(chuàng)面基本上清潔時(shí)拭干。燒傷創(chuàng)面按其深度處理。創(chuàng)傷的傷口內(nèi)用3％過氧化氫和1：10碘伏浸泡消毒，外周皮膚按常規(guī)消毒。創(chuàng)傷較重者在縫合傷口前還需重新消毒鋪巾。5.手術(shù)野皮膚消毒范圍（1）頭部手術(shù)皮膚消毒范圍：頭及前額。（2）口、唇部手術(shù)皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。（3）頸部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。（4）鎖骨部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側(cè)過腋中線。（5）胸部手術(shù)皮膚消毒范圍：（側(cè)臥位）前后過中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過肋緣。（6）乳腺根治手術(shù)皮膚消毒范圍：前至對側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。（7）上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。（8）下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。（9）腹股溝及陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。（10）頸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至顱頂，下至兩腋窩連線。（11）胸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肩，下至髂嵴連線，兩側(cè)至腋中線。（12）腰椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側(cè)至腋中線。（13）腎臟手術(shù)皮膚消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。（14）會陰部手術(shù)皮膚消毒范圍：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內(nèi)側(cè)。（15）四肢手術(shù)皮膚消毒范圍：周圈消毒，上下各超過一個(gè)關(guān)節(jié)。鋪巾（20分鐘）四塊無菌巾的鋪序

第一塊，先蓋切口下方（腳側(cè)），第二塊鋪蓋患者對側(cè)（右側(cè)），第三塊鋪蓋上方（頭端），第四塊鋪蓋患者左側(cè)。按順時(shí)針鋪序。

反之，四塊無菌巾的鋪序從第一塊鋪在切口的下方（腳側(cè)）起按逆時(shí)針方向鋪放，也符合無菌操作原則。

因此，兩種鋪序均可采用。鋪無菌巾的方法

先將無菌巾一邊摺疊1╱4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對向手術(shù)切口，用巾鉗夾住無菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術(shù)巾覆蓋固定無菌巾。鋪中單的方法

由已穿好手術(shù)衣、穿戴手套的兩位手術(shù)人員共同執(zhí)行，先鋪下方，后鋪上方。鋪有孔大被單（雙層）

先將有孔被單的孔對準(zhǔn)手術(shù)切口部，然后將被單向手術(shù)床二側(cè)（左、右側(cè)）展開，再向手術(shù)床兩端（腳、頭端）展開，使被單上端遮蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足端，兩側(cè)部應(yīng)下垂過手術(shù)床緣30cm以下。特別提示：注意無菌操作，切開皮膚前再消毒。手術(shù)室規(guī)則（25分鐘）凡進(jìn)入手術(shù)室人員，應(yīng)按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣、褲、口罩、帽、鞋。外出時(shí)應(yīng)更換外出鞋。手術(shù)完畢，衣、褲、口罩、帽、鞋須放到指定地點(diǎn)。手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈，清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應(yīng)每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)區(qū)人員，除參加手術(shù)及有關(guān)人員外，其他人一概不準(zhǔn)入內(nèi)?；忌虾粑栏腥?、面部、頸部、手部感染者不可進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。連續(xù)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)按I類手術(shù)、II類手術(shù)的順序進(jìn)行;III類手術(shù)及特殊感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。(1)I類手術(shù)：經(jīng)過消毒處理，手術(shù)部位達(dá)到無菌或接近無菌。如：甲狀腺、疝氣，人工關(guān)節(jié)置換，脊柱等手術(shù)。(2)II類手術(shù)：經(jīng)過消毒處理，手術(shù)部位仍有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染，如：消化道系統(tǒng)，子宮陰道、開放性創(chuàng)傷等手術(shù)，根據(jù)細(xì)菌數(shù)量的多少，又分為輕度感染和重度感染兩類。(3)III類手術(shù)：手術(shù)部位已經(jīng)發(fā)生感染。血緣性傳染手術(shù)應(yīng)放在當(dāng)日手術(shù)最后一臺。如遇特殊情況，后者為無菌手術(shù)爾上一臺為污染手術(shù)時(shí)，手術(shù)間應(yīng)消毒1小時(shí)后方可使用。嚴(yán)重或特殊感染手術(shù)確定手術(shù)之后，立即和手術(shù)室聯(lián)系，以便及時(shí)安排在感染手術(shù)間內(nèi)施行。參加此類手術(shù)必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，確保病人和工作人員安全。施行手術(shù)先由各科室主治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，并于前一日上午10時(shí)前送手術(shù)室。如需特殊器械，應(yīng)預(yù)先注明。急癥手術(shù)由值班醫(yī)師通知手術(shù)室，同時(shí)或隨后補(bǔ)填手術(shù)通知單，以免發(fā)生差錯(cuò)。如急癥手術(shù)與擇期手術(shù)安排有沖突時(shí)，優(yōu)先安排急癥手術(shù)。手術(shù)排定后，手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時(shí)間前20-30min到手術(shù)室醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，作好準(zhǔn)備工作。因故必須更改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先與護(hù)土長或值班\o"護(hù)士"護(hù)士聯(lián)系。值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受急癥手術(shù)，不得擅離。手術(shù)室的工作人員均應(yīng)熟悉手術(shù)室內(nèi)各種物件的放置地點(diǎn)及使用方法，用后放回原處。急救藥品、器材必須隨時(shí)作好準(zhǔn)備，以便立即取用。一般藥品、器材應(yīng)定期檢查、補(bǔ)充及保養(yǎng)。室內(nèi)一切器械物品未經(jīng)負(fù)責(zé)人員許可，不得擅自外借。手術(shù)完畢，用過的器械物品應(yīng)及時(shí)作清潔或消毒處理，然后放回原處。嚴(yán)重感染或特殊感染手術(shù)用過的一切器材，均應(yīng)作特殊消毒處理，手術(shù)間亦應(yīng)重新消毒后方可再用。實(shí)踐練習(xí)（50分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員操作過程中的失誤點(diǎn)。外科手術(shù)基本功訓(xùn)練（2）教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)外科教研室學(xué)時(shí)4日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱外科手術(shù)基本功訓(xùn)練（二）培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握換藥、拆線的步驟及注意事項(xiàng)熟悉手術(shù)常用器械的辨別要點(diǎn)掌握切開、縫合、結(jié)扎的步驟及注意事項(xiàng)教學(xué)重點(diǎn)掌握外科手術(shù)基本功中無菌意識的要點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)無菌意識的培養(yǎng)參考教材《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》、《外科學(xué)》教具模擬人、多媒體、常用手術(shù)器械、消毒劑等教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配換藥術(shù)（30分鐘）操作前準(zhǔn)備：（1）在換藥、拆線前，操作者要帶好帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），洗手；（2）囑患者取仰臥位，充分暴露傷口部位；（3）物品準(zhǔn)備：兩個(gè)治療碗，一個(gè)治療碗專用于盛無菌物品，內(nèi)裝：無菌鑷子兩把、剪刀、無菌紗布、碘伏棉球等；另一個(gè)專用于放置更換下來的敷料以及污物。另外還需配齊的物品有：70%酒精、生理鹽水、雙氧水、醫(yī)用膠布等。具體步驟換藥前操作者應(yīng)洗手，戴好帽子和口罩；首先，用手揭開固定的膠布，然后移去外層敷料；一般情況下敷料有兩層，分：外層敷料和內(nèi)層敷料；在拆除患者敷料時(shí)：外層敷料是直接用手揭下，然后將敷料的內(nèi)側(cè)面向上放入到污物碗中；而內(nèi)層敷料需要用鑷子取出，放置到污物碗中時(shí)，要內(nèi)側(cè)面向下放置。拆除患者敷料后，需要觀察傷口情況：①觀察傷口有無合并感染，如：膿性分泌物、紅腫、壞死組織等；②有無新鮮肉芽組織生長，愈合情況是否良好；③傷口內(nèi)有無活動性出血等。（4）觀察后選用碘伏棉球由內(nèi)向外消毒傷口，消毒范圍為距離傷口周圍皮膚3～5cm的區(qū)域，一共消毒2遍。若傷口有分泌物，可用生理鹽水反復(fù)清洗。（5）在消毒時(shí)，一只鑷子僅用于傳遞換藥碗中物品，另一鑷子專用于接觸傷口。（6）最后用無菌敷料覆蓋并固定。貼膠布方向，應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直，長短適宜。3.注意事項(xiàng)：（1）在拿治療碗時(shí)，雙手只能接觸碗的外側(cè)面，不能觸碰到治療碗的內(nèi)側(cè)面；（2）考試中，要看清題干給出的條件，區(qū)別換藥的傷口類型，是清潔傷口，普通感染傷口、還是特異性感染傷口；如果是清潔傷口，消毒、清洗后不需要再安放引流條；如果是感染傷口，在清洗、消毒完成后，需要用鹽水紗布條填塞敞開的創(chuàng)面，然后再覆蓋無菌敷料用膠布固定；若試題給出的是特異性感染傷口，如氣性壞疽的傷口，換藥中要注意一下幾點(diǎn)：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，還要穿戴隔離衣；②使用碘伏棉球消毒時(shí)，是由外向內(nèi)進(jìn)行；③消毒后要充分去除壞死組織，直到完全暴露創(chuàng)面；④清創(chuàng)后，要用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗；⑤再次使用碘伏棉球消毒傷口；⑥更換下來的敷料和污物要焚燒處理，器械要專門消毒。若是合并有多處傷口的，應(yīng)先換無菌傷口，后換感染傷口（3）消毒過程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精對創(chuàng)面有很強(qiáng)的刺激性，所以一般僅用于對傷口周圍皮膚的消毒，不能直接擦拭傷口。（4）在使用膠布固定無菌敷料時(shí)，貼膠布的方向必須與患者肢體的長軸垂直。拆線（20分鐘）步驟揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。用無齒鑷輕提縫合口上打結(jié)的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭l次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。拆線時(shí)動作要輕，不可將結(jié)頭兩端線同時(shí)剪斷，以防縫線存留皮下。注意事項(xiàng)：只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術(shù)切口發(fā)生某些并發(fā)癥時(shí)（如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等）拆除縫線的操作過程。拆線時(shí)應(yīng)注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細(xì)菌污染。縫線的拆除時(shí)間應(yīng)結(jié)合切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定：一般來說，頭、面、頸部切口在術(shù)后4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸、上腹、背、臀部7～9日；四肢10～12日（近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)延長一些）；減張縫合14日。有時(shí)可先采用間隔拆線。已化膿傷口應(yīng)立即拆線。青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間；年老、營養(yǎng)不良、\o"糖尿病"\t"/new/658a663aa2011/_blank"糖尿病病人可延遲拆線時(shí)間。常用手術(shù)器械的辨認(rèn)（25分鐘）手術(shù)刀有刀柄及不同形狀、大小的刀片。刀片宜用血管鉗或持針鉗夾持安裝，避免割傷手指。持刀的方式有多種，抓持式：用于較大的切口；執(zhí)弓式：用于一般的切口；執(zhí)筆式：用于解剖及小切口；跳起式：用于表淺膿腫切開。手術(shù)剪有彎的及直的；鈍頭的及尖頭的。長的鈍頭彎剪，多用于胸、腹腔的深部手術(shù)。尖頭的直剪一般用于剪線及淺部組織的解剖。一般手術(shù)剪不應(yīng)用剪線或敷料，否則，易變鈍。持剪法與持鉗法相同。手術(shù)鑷用于夾持組織，已利解剖及縫合。有不同的長度。鑷的尖端分為有齒及無齒（平鑷）。血管鉗血管鉗在結(jié)構(gòu)上的不同，主要是齒槽床。由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形等。用于血管手術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈力較好，對組織的壓榨作用與對血管壁及其其內(nèi)膜的損傷亦較輕，稱無損傷血管鉗。常用的血管鉗尖端為平端。尖端帶齒者稱有齒血管鉗，多用于夾持較厚的堅(jiān)韌組織已防滑脫，對組織的損傷較大。持鉗法是用拇指及第四指伸入柄環(huán)內(nèi)，示指起穩(wěn)定血管鉗的作用，特別是用血管鉗時(shí)，可避免鉗端的擺動。松鉗法：用右手時(shí)，將拇指及第四指套人柄環(huán)內(nèi)，捏緊使扣環(huán)分開，再將拇指內(nèi)旋即可。用左手時(shí)，拇指及示指持一柄環(huán)，第三，第四指頂住另一柄環(huán)，二者相對用力，即可松開。血管鉗對組織有壓榨作用，不宜用其夾持皮膚、臟器及脆弱的組織?？p合針分直針和彎針；圓針和三角針。三角針前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅(jiān)韌的組織，損傷較大。持針鉗用于夾持縫針縫合組織，縫針應(yīng)夾在靠近持針鉗的尖端，若夾在齒槽床中間，則容易將針折斷。一般應(yīng)夾在縫針的后三分之一處，縫線應(yīng)重迭三分之一以便操作。組織鉗對組織的壓榨較血管鉗輕，一般用以夾持軟組織，較不易滑脫。巾鉗用于固定消毒巾。拉鉤根據(jù)需要，有各種不同的類型。使用拉鉤時(shí)，應(yīng)以紗墊將拉鉤于組織隔開；根據(jù)需要，有各種不同的類型。使用拉鉤時(shí)，應(yīng)以紗墊將拉鉤于組織隔開；拉力應(yīng)均勻，不能突然用力過大。以免損傷組織。吸引頭常用的單管吸引頭，用于吸除手術(shù)野的血液及胸、腹腔內(nèi)液體等。套管吸引頭則主要用于吸除腹腔內(nèi)的液體，其外套管有多個(gè)側(cè)孔，可避免大網(wǎng)膜、腸壁等被吸住堵塞吸引頭。切開（30分鐘）（1）刀片的安裝與拆卸安裝手術(shù)刀片：用止血鉗（或持針器）夾取刀片的前端背側(cè)，以刀片的缺口對準(zhǔn)刀柄凹槽處，順勢向下使刀片的缺口插入刀柄凹槽中。拆卸手術(shù)刀片：先用止血鉗（或持針器）夾取刀片尾端背側(cè)，輕輕向上抬起，使刀片與刀柄凹槽分離，然后再稍用力向前，將刀片推離刀柄即可。（2）手術(shù)刀握持方法手術(shù)刀的握持方法一共分為四種：第一種是：持弓法是最常用的一種持刀方式，動作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，但主要集中在腕部，主要用于胸腹部較大的切口。第二種是：執(zhí)筆法這種握持法，用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的活動度，其動作和力量主要在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開腹膜等。第三種是：抓持法全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要動點(diǎn)在于肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣、切口部位深、需用力較大的手術(shù)，如截肢、肌腱切開等。第四種是：反挑法是執(zhí)筆法的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上用于挑開淺表皮膚，可以避免損傷深部組織。操作時(shí)動點(diǎn)在于手指，常用于淺表膿腫切開。（3）操作演示——切開方法（以局部皮膚切開為例）切開前，右手持刀，左手固定切口皮膚；切開時(shí)要垂直進(jìn)刀，水平走刀、垂直出刀。要求：用力均勻，避免多次切割，以免造成切口不平整，不利于后期愈合。注意事項(xiàng)：根據(jù)手術(shù)需要，決定切口的長短。根據(jù)切口的長短，采用相應(yīng)的執(zhí)刀姿式。為保證切口方向不偏離，途徑不彎曲，可用刀背先作線形壓跡，或用鑷子或血管鉗頭作想象切口途徑的多個(gè)點(diǎn)狀壓跡，作為切口的標(biāo)志。根據(jù)皮膚或組織的韌性，和所擬切開的深度而適當(dāng)用力。力求一次切開皮膚皮下組織，避免多次重復(fù)切割，造成皮緣不整齊。手術(shù)者左手拇指和食指用均等力量，先將切口開始端兩側(cè)的皮膚固定和繃緊，并向切口進(jìn)行的反方向牽拉；右手執(zhí)刀切開，隨著切口的進(jìn)行左手的固定和牽張動作亦隨之移動。如病人的皮下脂肪織織較厚，手術(shù)者拇指和食指牽張動作不便時(shí)由助手協(xié)助完成牽張動作，但用力必須均等醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，以免由于牽張用力不等而形成傷口彎曲。皮膚和皮下組織切開后，切口兩側(cè)各置消毒巾，將切口與皮膚隔離，并換另一手術(shù)刀進(jìn)行下一層的切開，以免皮膚對切口和手術(shù)野的污染。最好一次完成每一層次的切開，如未能達(dá)到應(yīng)在同一切口線內(nèi)作補(bǔ)充切開，以減少組織的過多損傷和保證切面的整齊?？p合（30分鐘）步驟（1）進(jìn)針：縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。（2）拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，同時(shí)持針器從針后部順勢前推。（3）出針、夾針：當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。2.分類（1）單純縫合：A.單純間斷縫合：用于縫合皮膚，皮下組織，筋膜，腱膜等組織。B.8字形縫合：有內(nèi)8字和外8字形兩種，用于縫合腹白線，肌肉等組織。C.單純連續(xù)縫合：用于腹膜等組織的縫合。D.連續(xù)鎖邊縫合：用于睪丸鞘膜邊緣止血縫合，有時(shí)也用于胃腸道斷端的關(guān)閉（2）外翻縫合A.垂直褥式縫合：常用于松馳的皮膚縫合（如陰囊皮膚）以保證皮膚邊緣對合良好，不致內(nèi)翻。B.橫行褥式縫合：用于血管等組織縫合C.連續(xù)外翻縫合：用于腹膜等組織縫合（3）內(nèi)翻縫合A.間斷內(nèi)翻縫合：用于胃腸道的縫合。B.連續(xù)內(nèi)翻縫合：常用于關(guān)閉腸道斷端或腸道的吻合。C.漿肌層間斷縫合：縫線不穿過粘膜層，用于胃腸道兩層縫合的外層縫合。D.漿肌層連續(xù)縫合：與上法相似，不同處是用一條線連續(xù)縫合。E.荷包縫合：常用于闌尾殘端的包埋和造瘺口的收集，縫線只穿過漿肌層。F.半荷包縫合：用于關(guān)閉胃腸道斷端的兩側(cè)角部的縫合。打結(jié)（25分鐘）止血與縫合，都需要結(jié)扎，正確的結(jié)扎有賴于熟練地掌握打結(jié)方法，如打結(jié)不正確，結(jié)扎線滑脫，可造成出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。結(jié)的種類：常用有方結(jié)，外科結(jié)和三重結(jié)。（1）方結(jié)：為手術(shù)中最常用的一種，用于結(jié)扎一般血管和各種縫合的結(jié)扎。（2）外科結(jié)：由于第一道線重復(fù)繞兩次，摩擦面大，打第二道，就不松脫，因此牢固可靠，用于結(jié)扎大血管。（3）三重結(jié)：是打成方結(jié)后，再加一個(gè)第一道單結(jié)而成。如此結(jié)扎更為牢固，用于結(jié)扎重要組織，如：動脈等。常打成錯(cuò)誤的結(jié)：假結(jié)和滑結(jié)。假結(jié)，又名十字結(jié)，為兩個(gè)方向相同的單結(jié)，此結(jié)易滑脫?；Y(jié)是打方結(jié)時(shí)，兩手拉線用力不均，將一條線拉得過緊，另一條線打結(jié)時(shí)雖然兩手交叉，結(jié)果形成滑結(jié)，亦易滑脫。打結(jié)方法有單手打結(jié)，雙手打結(jié)，血管鉗打結(jié)。（1）單手打結(jié)法：左右手都可以用，多習(xí)慣用右手打結(jié)。（2）雙手打結(jié)法：適用于深部組織的結(jié)扎。（3）持針鉗打結(jié)法：當(dāng)線頭過短，節(jié)約縫線或在深部結(jié)扎時(shí)應(yīng)用。結(jié)扎止血（25分鐘）結(jié)扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖部位對準(zhǔn)出血點(diǎn)準(zhǔn)確地夾住，然后用適當(dāng)?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。1.單純結(jié)扎止血先用止血尖鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時(shí)，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當(dāng)結(jié)扎者將縫線繞過止血鉗后醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應(yīng)在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進(jìn)一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復(fù)第二次打結(jié)。2.縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。實(shí)踐練習(xí)（60分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的失誤點(diǎn)。胸腔穿刺術(shù)教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2.5日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱胸腔穿刺術(shù)培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握胸腔穿刺術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備掌握胸腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟掌握胸腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后處理教學(xué)重點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟教學(xué)難點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟胸腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)參考教材《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》教具胸腔穿刺模型、多媒體教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配主要作用（5分鐘）胸腔穿刺是指用消毒過的針刺經(jīng)皮膚、肋間組織、壁層胸膜穿刺進(jìn)入胸膜腔的操作。在肺科的臨床工作中，胸腔穿刺是一個(gè)比較常見，又是方便簡易的一種診斷和治療方法；如通過檢查，發(fā)現(xiàn)病人胸膜腔內(nèi)有積液，可以通過胸腔穿刺抽取液體，進(jìn)行各種檢查，找到疾病的原因。適應(yīng)癥（10分鐘）

胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；大量胸液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。禁忌癥（10分鐘）

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。物品準(zhǔn)備（5分鐘）胸腔穿刺包1件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗市、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)。操作規(guī)范（50分鐘）1．患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。

2．穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩腫下角線第7—9肋間，或腋中線第5—6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)x線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3．術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。

4．檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手剛L血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。

5．抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。注意事項(xiàng)（20分鐘）1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。

2．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

3．抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50－200m1，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200m1。

4．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0．3－O．5m1。

5．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

6．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。實(shí)踐練習(xí)（40分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員在操作過程中出現(xiàn)的失誤點(diǎn)腹腔穿刺術(shù)教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2.5日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱腹腔穿刺術(shù)培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備掌握腹腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟掌握腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后處理教學(xué)重點(diǎn)腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備腹腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟教學(xué)難點(diǎn)腹腔穿刺術(shù)的操作方法和步驟腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)參考教材《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》教具腹腔穿刺模型、多媒體教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配主要作用（5分鐘）腹腔穿刺術(shù)是通過穿刺針或?qū)Ч苤苯訌母骨氨诖倘敫鼓で怀槿「骨环e液，用以協(xié)助診斷和治療疾病的一項(xiàng)技術(shù)。該技術(shù)是確定有無腹水及鑒別腹水性質(zhì)的簡易方法，分為診斷性腹腔穿刺和治療性腹腔穿刺。適應(yīng)癥（10分鐘）

1．診斷性穿刺

（1）新發(fā)腹水：腹水檢驗(yàn)可以協(xié)助明確病因，鑒別滲出液和漏出液，檢測癌細(xì)胞等。

（2）懷疑自發(fā)性或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

2．治療性穿刺

（1）大量腹水引發(fā)的呼吸困難。

（2）腹腔積液引發(fā)的腹痛和腹壓增高。

（3）感染性及癌性腹水。

（4）無感染的肝硬化大量或頑固性腹水。禁忌癥（10分鐘）1．絕對禁忌證

昏迷、休克及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。

2．相對禁忌證

（1）有明顯出血傾向者，如嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板<20xinr="">2.0）。對嚴(yán)重血小板減少癥患者行腹腔穿刺術(shù)前，需輸注血小板；對凝血功能嚴(yán)重異常者需輸新鮮冷凍血漿，上述指標(biāo)糾正后方可行腹腔穿刺術(shù)。

（2）有肝性腦病先兆者。

（3）妊娠者。

（4）尿潴留，未行導(dǎo)尿者。

（5）嚴(yán)重腸管擴(kuò)張者，如腸麻痹。

（6）腹壁蜂窩織炎患者。

（7）腹腔內(nèi)廣泛粘連者。術(shù)前準(zhǔn)備（15分鐘）1.麻醉方式

局部麻醉。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前指導(dǎo)：①核對患者信息，向患者及其家屬解釋操作的目的、必要性、可能的風(fēng)險(xiǎn)和需配合的事項(xiàng)，安慰患者，消除其緊張情緒；②對有嚴(yán)重血小板減少或凝血功能異常的患者，需輸血小板或新鮮血漿，糾正后再行穿刺；③穿刺前排空尿，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹腔穿刺一般無特殊不良反應(yīng)；④穿刺時(shí)根據(jù)患者情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)；⑤向患者解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化；⑥在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。

（2）操作者準(zhǔn)備

戴口罩、帽，規(guī)范洗手。

（3）物品準(zhǔn)備

腹腔穿刺包、無菌手套、5ml及50ml注射器、治療盤、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽或無菌棉球、紗布、膠帶、皮尺、腹帶、標(biāo)本容器。操作規(guī)范（50分鐘）部位選擇

（1）下腹部正中旁穿刺點(diǎn)：臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全，且容易愈合。

（2）左下腹部穿刺點(diǎn)：臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。

（3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn)：臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。體位參考

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使患者舒服，以便能夠耐受較長的操作時(shí)間。穿刺術(shù)

（1）消毒、鋪巾。

（2）局部麻醉。

（3）穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢。術(shù)后護(hù)理囑患者平臥休息8～12h，繼續(xù)觀察患者有無不良反應(yīng)，穿刺點(diǎn)有無溢液，同時(shí)警惕誘發(fā)肝性腦病。術(shù)后穿刺處如有腹水外溢，可用火棉膠涂抹，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。注意事項(xiàng)（20分鐘）1.術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

2.放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。

3.放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

4.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。

5.注意無菌操作，以防止腹腔感染。

6.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。

7.腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。實(shí)踐練習(xí)（40分鐘）反復(fù)練習(xí)、指導(dǎo)，總結(jié)學(xué)員在操作過程中的失誤點(diǎn)。腰椎穿刺術(shù)教學(xué)教案培訓(xùn)者西醫(yī)內(nèi)科教研室學(xué)時(shí)2.5日期培訓(xùn)對象在培住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目名稱腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)方式操作示教教學(xué)目的掌握腰椎穿刺術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備掌握腰椎穿刺術(shù)的操作方法和步驟掌握腰椎穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后處理教學(xué)重點(diǎn)腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及物品準(zhǔn)備腰椎穿刺術(shù)的操作方法和步驟腰椎穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后處理教學(xué)難點(diǎn)腰椎穿刺術(shù)的操作方法和步驟腰椎穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)參考教材《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》教具腰椎穿刺模型、多媒體教學(xué)場所臨床技能實(shí)訓(xùn)中心授課內(nèi)容及時(shí)間分配主要作用（10分鐘）（一）用于診斷：1、采取腦脊液進(jìn)行檢驗(yàn)。2、測腦壓，了解顱內(nèi)壓高低。3、進(jìn)行腦脊液動力學(xué)檢查。4、進(jìn)行脊髓或氣腦造影。（二）用于治療：1、引流血性腦脊液。2、放除腦脊液，降低顱內(nèi)壓力。3、鞘內(nèi)注射藥物治療炎癥或腫瘤。適應(yīng)癥（10分鐘）1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性\o"腦膜炎"腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；3.腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜\o"白血病"白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化