多器官功能障礙綜合征課件

此ppt下載后可自行編輯多器官功能障礙綜合征主要內(nèi)容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）概念演變與發(fā)展在二次世界大戰(zhàn)早期，損傷后的主要問題是失血性休克（創(chuàng)傷性休克），由于有效輸血、輸液加上外科手術(shù)使問題得以解決。在二次世界大戰(zhàn)晚期，腎衰或創(chuàng)傷后腎功能不全成為嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要問題并延續(xù)到朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，隨著進(jìn)一步快速液體復(fù)蘇，腎衰竭更多的得以預(yù)防。概念演變與發(fā)展接下來的問題是創(chuàng)傷后肺功能不全（休克肺），在越南戰(zhàn)爭(zhēng)最突出1967年，Ashbaugh等描述了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。早期積極使用正壓通氣減少呼吸衰竭發(fā)生率至此，作為死亡原因的單器官衰竭減少，提出了多器官功能障礙問題Skillman等描述了呼吸衰竭、低血壓、sepsis和黃疸作為胃應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥概念演變與發(fā)展1973年Tilney等報(bào)道18例腹主動(dòng)脈瘤破裂病人修復(fù)術(shù)成功后序貫發(fā)生多器官衰竭，首先提出序貫性系統(tǒng)衰竭（sequentialsystemfailure，SSF）1975年Bauce提出了多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念

1991年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念多器官功能障礙綜合征不同的命名

多器官功能障礙綜合征不同的命名

概念演變與發(fā)展MODS：是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）。MODS：Presenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)。衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官。從初次打擊到器官功能障礙有一定時(shí)間間隔，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日。器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，最先受累的的器官常見于肺和消化器官。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)病理變化缺乏特異性（以細(xì)胞組織水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、微血栓形成等常見），器官病理損傷和功能障礙程度不相一致。病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高。單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因。MODS需排除的情況：器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累概念演變與發(fā)展MODS是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）常見并發(fā)癥，也可是SIRS發(fā)展的終末階段；Sepsis是MODS最常見的原因。MODS反映出疾病動(dòng)態(tài)變化特征，可提高醫(yī)生預(yù)防和治療危重病的積極性。主要內(nèi)容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。主要病理生理機(jī)制是炎性細(xì)胞激活和炎性介質(zhì)釋放失控。感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系

病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制

免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)炎癥細(xì)胞過度激活后釋放大量致炎因子可損傷機(jī)體組織細(xì)胞，產(chǎn)生SIRS?？怪卵滓蜃俞尫胚^多，抑制單核/巨噬細(xì)胞活動(dòng)。致炎因子產(chǎn)生不足，使機(jī)體免疫狀態(tài)受抑制，抵抗力下降，不能殺滅入侵機(jī)體的致病菌，即可發(fā)生代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS)。SIRS和CARS相互作用增強(qiáng)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更嚴(yán)重?fù)p傷，稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）炎癥介質(zhì)釋放

（致炎因子：TNF-a、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、LTB4和PAF等）（抗炎因子：可溶性TNF-a受體、IL-4、IL-10、IL-13、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β,TGFβ等）SIRS的發(fā)展階段

嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過度

免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過程

全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷在原發(fā)病基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上可診斷SIRS：

1.

Temperature＞38℃or＜36℃2.

Heartrate＞90beats/min3.

Respiratoryrate＞20breaths/minorPaCO2

＜32mmHg4.WBCcount＞12,000/mm3,or＜4000/mm3,or＞10%immature(band)forms主要內(nèi)容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）SevereSepsis/SepticShockSepsis(SIRS)

誘導(dǎo)的低血壓：收縮壓<90mmHg或在缺乏其他原因?qū)е碌脱獕旱那闆r下，原血壓下降≥40mmHg。伴有器官功能障礙，低灌注，或低血壓的Sepsis（SIRS），低灌注和灌注異常，包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)改變。病人已接受強(qiáng)心藥物或血管加壓藥物治療，可以不再有低血壓，但表現(xiàn)為低灌注或器官功能障礙時(shí)，仍應(yīng)考慮為Septicshock。膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑

Sepsis3.0定義專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況”這次定義強(qiáng)調(diào)為機(jī)體自身對(duì)于炎癥的反應(yīng)造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷越來越多的研究顯示，Sepsis患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染sepsis：感染+器官功能障礙（衰竭），即過去所說的SevereSepsis收縮壓（SBP）≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識(shí)改變，這3個(gè)數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（QuickSOFA）—成人SepticShock的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在Sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管加壓藥才能使MAP維持在65mmHg或以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L病理生理機(jī)制炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因多態(tài)性Sepsis病人動(dòng)脈血管擴(kuò)張與腎血管收縮NEnglJMed2004;351:159-69

Sepsis病人全身性動(dòng)脈血管擴(kuò)張效應(yīng)與急性腎功衰Sepsis時(shí)NO對(duì)腎臟有益與有害影響減輕或預(yù)防sepsis相關(guān)性腎衰竭的方法Sepsis時(shí)心肌功能障礙的發(fā)生機(jī)制SeveralofthemechanisticpathwaysinvolvedinthedevelopmentofsepsisinducedmyocardialdepressionareillustratedCurrentOpinioninCriticalCare2009內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化凝血機(jī)制變化主要內(nèi)容概念演變與發(fā)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥（sepsis）多器官功能障礙綜合征（MODS）病因致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：①原發(fā)性MODS為器官功能由損傷本身造成，早期即出現(xiàn)，如創(chuàng)傷引起肺挫傷長(zhǎng)骨骨折造成脂肪栓塞綜合征；②繼發(fā)性MODS常為原始損傷引起SIRS，繼而發(fā)生MODS。病因--直接致病因素

1.感染因素嚴(yán)重感染占80-85%，常見感染為膿毒癥、肺部感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎或泌尿道感染等。2.非感染因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、大面積深部燒傷、消化道大出血、出血壞死性胰腺炎和呼吸、心搏驟停復(fù)蘇成功后等病人。

病因--診療失誤

在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼而造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸血、輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染基礎(chǔ)器官功能失常年齡≥55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥25嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良誘發(fā)MODS的高危因素誘發(fā)MODS的高危因素腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間大量使用惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉、高滲血癥血乳酸濃度＞2.5mmol/L和堿缺失＞8mmol/L發(fā)病機(jī)制機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡器官組織缺血-再灌注損傷腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素易位細(xì)胞凋亡蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏MajorClinicalRiskFactorsfortheDevelopmentofMODS/MOFSepsisToxicOxygenFreeRadicalsEndogenousOpiods-EndorphinsVasoactivePolypeptidesandamines組織因子與MODS器官組織缺血-再灌注損傷主要機(jī)制是氧自由基生成增多、細(xì)胞內(nèi)鈣超載和中性粒細(xì)胞活化。氧自由基生成缺血-再灌注損傷—線粒體功能障礙再灌注損傷線粒體氧化磷酸化功能障礙電子傳遞鏈損傷產(chǎn)生大量氧自由基與細(xì)胞多種成分發(fā)生反應(yīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙細(xì)胞膜通透性增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞骨架破壞ATP生成減少。缺血-再灌注損傷—中性粒細(xì)胞激活胃腸道損傷胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素儲(chǔ)存器，是全身性菌血癥和毒血癥發(fā)源地。腸蠕動(dòng)功能障礙、腸粘膜損傷和免疫屏障功能障礙是腸道細(xì)菌和/或內(nèi)毒素易位的主要因素?；蛘T導(dǎo)假說和細(xì)胞凋亡缺血-再灌注和SIRS能促進(jìn)應(yīng)激基因的表達(dá)，可通過熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)等可促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞功能受損導(dǎo)致MODS發(fā)生。細(xì)胞調(diào)亡（Apoptosis）是由細(xì)胞內(nèi)所固有程序所執(zhí)行的細(xì)胞“自殺”過程，表現(xiàn)細(xì)胞腫脹、破裂、內(nèi)容物溢出并造成相鄰組織炎癥反應(yīng)。初發(fā)器官損傷固有巨噬細(xì)胞/中性粒細(xì)胞活化局部/全身輕微炎癥/應(yīng)激反應(yīng)原發(fā)MODS初期全身炎癥損傷后刺激內(nèi)皮損傷神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)答補(bǔ)體、激肽釋放酶/激肽、凝血、纖溶瀑布激活巨噬細(xì)胞活化中性粒細(xì)胞粘附、活化PAF、O2基、朊酶、類花生酸類花生酸、O2基、朊酶、細(xì)胞因子系統(tǒng)炎癥/應(yīng)激反應(yīng)失控剩余白細(xì)胞動(dòng)員O2、原料需求↑代謝衰竭原料供應(yīng)耗竭高水平代謝高動(dòng)力循環(huán)全身性內(nèi)毒素血癥腸道屏障功能衰竭消化道微循環(huán)障礙線粒體功能障礙繼發(fā)MODS組織缺氧O2供/需失衡供給依賴性O(shè)2消耗酸中毒、細(xì)胞功能損傷微血管凝血微循環(huán)障礙血流分布不均組織灌注受損心肌功能障礙心肌抑制血管舒張毛細(xì)血管通透性↑選擇性血管收縮內(nèi)皮損傷間質(zhì)水腫MDFMODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分

器官支持：循環(huán)支持呼吸支持肝臟支持腎臟支持胃腸道保護(hù)糾正凝血功能障礙腦功能保護(hù)救治救治代謝支持：病因治療：清除感染灶抗生素預(yù)防性治療：

治療：拯救sepsis運(yùn)動(dòng)Bundles3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量乳酸水平抗生素治療前抽取血培養(yǎng)給予廣譜抗生素低血壓或血乳酸≥4mmol/L者，給予30ml/kg晶體液SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:20126小時(shí)內(nèi)完成：對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)低血壓患者應(yīng)用血管加壓劑，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg在盡管容量復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓（膿毒癥休克）或初始血乳酸≥4mmol/L患者：——測(cè)量中心靜脈壓（CVP）——測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）如果初始血乳酸升高在測(cè)量血乳酸*量化復(fù)蘇目標(biāo)包括：CVP8mmHg,SCVO270%,血乳酸正常

拯救sepsis運(yùn)動(dòng)Bundles膿毒癥休克治療：

Nospecifictherapies膿毒癥休克的治療依賴：有效復(fù)蘇—液體和血管加壓藥（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）恰當(dāng)、足量的抗生素治療器官支