膿毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)管理2024

膿毒癥被定義為由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的一個(gè)亞群，其潛在的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常嚴(yán)重到足以顯著增加死亡率。盡管膿毒癥治療取得了進(jìn)展，但膿毒癥仍然是全球(包括韓國)發(fā)病率和死亡率的主要原因。2017年，全球估計(jì)記錄了4890萬例膿毒癥病例，全球報(bào)告了1100萬例膿毒癥相關(guān)死亡，占全球死亡總數(shù)的19.7%。為了降低與膿毒癥相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)此后，這些指南根據(jù)新的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)定期更新。雖然該指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化和通用的指導(dǎo)，但它們得到了主要基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)然而，最近的大型RCT研究未能顯示死亡率的差異。原因是這些RCT研究沒有考慮可能影響其對(duì)特定干預(yù)措施反應(yīng)的個(gè)體患者特征。鑒于膿毒癥是一種復(fù)雜的疾病，臨床病程、患者表型和治療反應(yīng)各不相同，SSC指南似乎不太個(gè)性化。未來的膿毒癥治療應(yīng)根據(jù)膿毒癥的多樣性進(jìn)行個(gè)體化治療。本敘述性綜述側(cè)重于指南中未涵蓋的膿毒性休克個(gè)血流動(dòng)力學(xué)支持仍然是膿毒性休克治療的基石。休克管理存在不同的階段，包括挽救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級(jí)階段，監(jiān)測(cè)和干預(yù)應(yīng)根據(jù)休Fig.1.Hemodynamicmonitoring,targets,andinterventionsatthedifterentphasesofshock.CRT,capildiastolicarterialpressure;SvOz,mixedvenousoxygensaturation;ScvOz,centralvenousoxygensaturation;Pv-aCO?,venous-to-artdifference;TPTD,transpulmonarythermodilution;EVLW,extravasc在搶救階段，治療的目標(biāo)是提供挽救生命的組織灌注。平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)達(dá)到≥65mmHg,舒張壓(DAP)應(yīng)達(dá)到≥45mmHg。臨床評(píng)估可以識(shí)別可能對(duì)液體有反應(yīng)的患者并評(píng)估其反應(yīng)。臨床體征改變，包括低血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、四肢寒冷、皮膚些體征不能可靠地表明心輸出量是低還是高，也不能提示血流動(dòng)力學(xué)改變的來源。為此，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行其他評(píng)估，例如乳酸測(cè)量和超聲心動(dòng)圖。如果懷疑心臟損害或患者對(duì)液體治療無反應(yīng)，床旁超聲心動(dòng)圖是快速估計(jì)心功能不全以及確定低CO原因的唯一有用工具。血乳酸水具外，還可以使用中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽ScvO2或SvO2反映了實(shí)際耗氧量和組織氧輸送之間的平衡。如果示，>70%的幸存者在6小時(shí)時(shí)，ScvO2、Pv-aCO2和CRT等監(jiān)測(cè)工具已經(jīng)正常，而乳酸的正常化速度要慢得多，6小時(shí)時(shí)與基線相比顯著下降，但只有52%的患者在24小時(shí)時(shí)恢復(fù)正常。因此，最好組合使用多個(gè)監(jiān)視工具，而不僅僅是一個(gè)監(jiān)視工具?？绶螣嵯♂屖且环N先進(jìn)的監(jiān)測(cè)工具，可以連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CO。它估計(jì)四個(gè)心室的舒張末期容積和收縮功能。它還測(cè)量EVLW(量化肺水腫體積)和肺血管通透性(可量化肺毛細(xì)血管滲漏的程度)。對(duì)于重度膿毒性休克患者，應(yīng)考慮經(jīng)肺熱稀釋。不全和容量超負(fù)荷在此階段很常見，已經(jīng)使用的血流動(dòng)力學(xué)工具可以繼續(xù)使用。特別是，重復(fù)超聲心動(dòng)圖可能有助于發(fā)現(xiàn)右心室功能不全自發(fā)性多尿或使用利尿劑或超濾誘導(dǎo)體液清除來實(shí)現(xiàn)負(fù)液體平衡。監(jiān)控可以最小化。在排出液體之前，應(yīng)評(píng)估組織灌注和液體反應(yīng)性。當(dāng)對(duì)于膿毒癥誘發(fā)的灌注不足或膿毒性休克患者指南建議在復(fù)蘇后3小時(shí)內(nèi)給予≥mL/kg靜脈晶體液。初始復(fù)蘇期間的固定容量主要是根據(jù)幾項(xiàng)大型RCT試驗(yàn)的結(jié)果選擇的。壓<50mmHg(盡管使用血管活性藥物或強(qiáng)心藥物進(jìn)行輸注),花斑評(píng)分>2分(根據(jù)0-5分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示花斑面積越大),或在1至3升靜脈輸液的初始治療無效。接受限制性輸液策略(優(yōu)先使用血膿毒性休克患者補(bǔ)液的目標(biāo)是增加CO和組織灌注。然而，液體輸注可引起液體超負(fù)荷的有害影響，而不會(huì)增加CO。一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，只有2/3的膿毒性休克患者有液體反應(yīng)。因?yàn)樵?0-15分鐘內(nèi)推注200-500mL液體后，每搏量增加≥10%。為Table1.預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的測(cè)試PLR不能用于自主呼吸、心律失常、Vt肺順應(yīng)性低需要直接測(cè)量CO/SVVt挑戰(zhàn)NC直徑變異SVC直徑變化易于操作無需測(cè)量CO/SV無需測(cè)量CO/SV無需測(cè)量CO/SV可采用俯臥位，ECMO需要直接測(cè)量CO/SV需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣需要經(jīng)食道多普勒需要精確的CO測(cè)量技術(shù)需要輸液需要更多驗(yàn)證PPV,脈壓變化：SW,每搏量變化；Vt,潮氣量；PLR,被動(dòng)抬腿：CO,心輸出量；SV,每搏量：EEO,呼氣末閉塞；NC,下腔靜脈：SVC,上腔靜脈：IAH,腹內(nèi)高壓：VTI,速度時(shí)間積分；ECMO,體外膜氧合。礎(chǔ)是反復(fù)靜脈注射250至500ml晶體液，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)液體反應(yīng)性，如果循環(huán)未能改善，則盡早使用血管加壓藥。由于根據(jù)每位患者的情況統(tǒng)一輸液量是不切實(shí)際的，因此最好根據(jù)輸液反應(yīng)采取個(gè)性化另一方面，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可利用無液體反應(yīng)性的情況膿毒性休克會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼脫落和內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致通透性增加、微血管灌注的彌漫性改變以及血管張力明顯下降導(dǎo)致的血管擴(kuò)張。眾所周知，膿毒性休克患者的低血壓與死亡率增加有關(guān)。血管活性藥物通過調(diào)節(jié)血管張力和增強(qiáng)心肌收縮力，在膿毒性休克治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。血管活性藥物具有不同的收縮或擴(kuò)張血管以及增強(qiáng)心肌收縮力的能力(圖2)。血管活性藥物的選擇要根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特征和具體需求而定，以達(dá)到最佳的心血管穩(wěn)定性和組織灌注效果。SSC指南建議將去甲腎上腺素作為一線血管抑制劑，以維持65mmHg的目標(biāo)血壓，用于初始復(fù)蘇。去甲腎上腺素是一種α-1和β-1腎上腺素能激動(dòng)劑，主要通過其血管收縮效應(yīng)和心肌收縮力提高血管充盈壓和重新分配血流。在膿毒性休克患者中，去甲腎上腺素劑量的減少導(dǎo)致平均體循環(huán)充盈壓的下降比靜脈回流阻力的下降更為顯著,從而導(dǎo)致靜脈回流減少。心肌收縮力舒張血管Fig.2.血管活性劑及其作用。及時(shí)使用血管加壓藥和液體復(fù)蘇是治療膿毒性休克的關(guān)鍵要素。毒性休克治療中啟用血管活性藥物時(shí)機(jī)的建議。最近的數(shù)據(jù)顯示，延遲治療與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)，因此建議應(yīng)考慮盡早啟動(dòng)血管加壓藥。2018年SSC1小時(shí)bundle,建議在最初液體復(fù)蘇后血壓未恢復(fù)至MAP≥65mmHg的情況下，在容量復(fù)蘇期間或之后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)使用血管加壓藥治療。在一項(xiàng)回顧性研究中，膿毒性休克發(fā)生后的前6小時(shí)內(nèi)，去甲腎上腺素的啟動(dòng)時(shí)間每延遲1小時(shí)，死亡率就會(huì)增加5.3%。膿毒性休克發(fā)生后≥2小時(shí)開始使用去甲腎上腺素與<2小時(shí)開始使用去甲腎上腺素相比，28天后的死亡率明顯更高。在首次復(fù)蘇液體負(fù)荷的下一小時(shí)內(nèi)或之前盡早開始使用血管加壓藥，可顯著降低凈液體平衡，并顯著降低28天后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在休腺素。作為主要終點(diǎn)的6小時(shí)休克控制率，早期血管加壓組有76.1%的患者達(dá)到了要求，而標(biāo)準(zhǔn)治療組只有48.4%的患者達(dá)到了要求壓藥并不會(huì)顯著降低(或提高)出院回家前第90天的死亡率。同樣，膿毒性休克患者在輸液后1小時(shí)內(nèi)開始使用血管加壓藥與較高的28天死并沒有詳細(xì)描述。在VASST(血管加壓素與膿SCM的發(fā)病率從10%到70%不等，但將SCM定義為射血分?jǐn)?shù)小于45%的研究通常報(bào)告其發(fā)病率為30%到50%。對(duì)于因組織灌注受損而導(dǎo)致心臟收縮力下降的患者，可以考慮使用正性肌力藥物。SSC指南建議，對(duì)于膿毒性休克和心功能不全的成人患者，在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺，或者在血容量和動(dòng)脈血壓充足的情況下單獨(dú)使用腎上腺素。應(yīng)仔細(xì)研究不良反應(yīng)(快速性心律失常、心率增快、低血壓和心肌耗氧量)和特定風(fēng)險(xiǎn)(肥厚型心肌病、心肌缺血),并評(píng)估干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)/效益概況.米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑,可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，從而產(chǎn)生獨(dú)立于β腎上腺素能受體的肌力作用。家建議采用以下循序漸進(jìn)的方法使用正性肌力藥物。首先，從有限劑量的多巴酚丁胺(2.5-5.0μg/kg/min)開始，評(píng)估療效和耐受性。如果仍存在嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙，可考慮加大劑量(≤20μ受性。第三，在功能嚴(yán)重受損的情況下替代或添加左西孟旦。每一步都應(yīng)評(píng)估心功能和CO的改善情況，以及組織低灌注和耐受性(如無心動(dòng)過速、心律失常等)的緩解情況。一旦情況好轉(zhuǎn)，就應(yīng)嘗試停用癥成人患者中，就死亡率而言，左西孟旦并不優(yōu)于多巴酚丁胺。膿毒癥會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心血管和其他器官功能障礙，最終增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，皮質(zhì)類固醇可最近的三項(xiàng)大型研究表明，皮質(zhì)類固醇可加速休克的緩解，但對(duì)短期或長期死亡率沒有明顯影響。SSC指南建議對(duì)膿毒性休克患者靜脈注射皮質(zhì)類固醇，并持續(xù)使用血管加壓療法。盡管對(duì)于膿毒性休克患者開始使用皮質(zhì)類固醇的時(shí)間沒有明確的建議，但在膿毒癥患者中，盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇和血管加壓(去甲腎上腺素當(dāng)量劑量為0.5-1μg/kg/mi質(zhì)類固醇治療，特別是在休克發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究報(bào)告稱，與休克發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)相比，在休克發(fā)生后0至6小時(shí)內(nèi)使用氫化可的松可降低重癥監(jiān)護(hù)病房的死亡率(幾率比0.6;95%置信區(qū)間0.4-0.8),并建議在休克發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)開始使用氫化[64]評(píng)估了