抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理全員培訓(xùn)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與規(guī)范化管理培訓(xùn)內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法---衛(wèi)生部令第84號(hào)2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案云南省抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范（試行）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2013年8月修訂）抗菌藥物的管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。常設(shè)機(jī)構(gòu):抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室第一部分、管理篇法律、法規(guī)及指標(biāo)解讀抗菌藥物的管理---主要內(nèi)容按月監(jiān)測(cè)/懲處/誡勉談話季度統(tǒng)計(jì)分析/通報(bào)半年調(diào)查分析備案管理(2年調(diào)整1次)處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)/預(yù)警一、我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日起施行?性質(zhì)：屬于“部門規(guī)章”---衛(wèi)生部令第84號(hào)二、目前抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)控制執(zhí)行《標(biāo)準(zhǔn)》是？《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》……衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)三、《辦法》……的抗菌藥物的“定義”第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括：治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。四、抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)：綜合醫(yī)院:1.門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；2.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%；3.

住院患者使用率≤60%；4.AUD≤40DDDs/100人/天。兒童醫(yī)院:1.門診≤25%;2.急診≤50%；3.AUD≤20DDDs/100人/天；其他不變。婦產(chǎn)醫(yī)院:門（急）診均≤20%；其他不變?？谇会t(yī)院:急診≤50%；住院≤70%,其他不變。五、嚴(yán)格控制抗菌藥物的采購：二級(jí)綜合醫(yī)院：抗菌藥物品種原則上不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各≤2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型≤5個(gè)品規(guī)，注射劑型≤8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類口服/注射劑型各≤4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物≤5個(gè)品種。六、抗菌藥物的分級(jí)管理非限制：頭孢唑林、頭孢曲松、、左氧氟沙星等；阿奇霉素（口服）;限制：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮/他唑巴坦、莫西沙星等、阿奇霉素（注射）；特殊使用：頭孢噻吩、頭孢吡肟、頭孢匹羅、氨曲南、美羅培南、萬古霉素等?？咕幬锏姆旨?jí)管理：抗菌藥物的分級(jí)管理：抗菌藥物的分級(jí)管理：七、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。八、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。我院每年發(fā)布一期“細(xì)菌預(yù)警監(jiān)測(cè)通報(bào)”工作，通報(bào)形式---《醫(yī)療質(zhì)量通訊》九、處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行），醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于（

）？A.20張；

B.50張；

C.100張；

D.30張。根據(jù)原衛(wèi)生部《2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，醫(yī)院每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于（

）份（條）處方或醫(yī)囑？A.20張；

B.50張；

C.100張；

D.30張。十、處方權(quán)和調(diào)劑全的授予取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格初次或年度培訓(xùn)考核合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)（本院）授予第二部分、合理用藥篇一、手術(shù)患者抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理二、內(nèi)科系列抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理(略)三、抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)一、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理預(yù)防用藥的目的用藥指征抗菌藥物的選擇給藥時(shí)機(jī)及方案預(yù)防用藥比例醫(yī)務(wù)人員必須牢記:“抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施?！保ㄒ唬╊A(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括：淺表切口感染、深部切口感染；手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）手書切口類別0類切口手術(shù):通常不需預(yù)防用藥，僅在少數(shù)有感染高危因素患者中建議預(yù)防用藥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，多為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等非急性炎癥期，無梗阻、黃疸等高危因素，一般不建議使用抗生素預(yù)防。內(nèi)鏡下輸尿管碎石術(shù)，多數(shù)伴有感染高危因素，建議使用抗菌藥物預(yù)防，可按Ⅰ類切口或Ⅱ類切口有預(yù)防用藥指證。(三)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的比例與時(shí)機(jī)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。我院2015年1~11月份Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例(x%)總體趨勢(shì)圖我院2015年1~11月份Ⅰ類切口

各科室預(yù)防使用抗菌藥物比例(x%)趨勢(shì)圖(四)預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)間清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量超過1500ml或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)者術(shù)中應(yīng)追加1劑，必要時(shí)還可用第三次，以維持有效血藥濃度。注意:預(yù)防用抗菌藥物不止指清潔手術(shù)！(五)清潔手術(shù)患者存在高危因素:手術(shù)涉及重要臟器：如脾臟切除術(shù)、心臟或顱腦手術(shù)等有感染高危因素者，高齡（≥70歲）、多年糖尿病控制不佳、近期使用過較大劑量糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行過糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)程治療、近期使用過較大劑量免疫抑制劑或進(jìn)行過免疫抑制劑的長(zhǎng)程治療、近期行過惡性腫瘤放化療、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群。(六)圍術(shù)期抗菌藥物的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。(六)圍術(shù)期抗菌藥物的選擇鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）------局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等。乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）------第一、二代頭孢菌素。肝、膽系統(tǒng)、胰腺、結(jié)腸、直腸、闌尾等手術(shù)------第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類。羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)------第一、二代頭孢菌素±甲硝唑。(七)合理配伍預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml，一般應(yīng)30min給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬古霉素、克林霉素或喹諾酮類藥物另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(八)其他注意事項(xiàng)剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物。所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。(九)眼科手術(shù)---預(yù)防用抗菌藥物眼科手術(shù)術(shù)前原則上應(yīng)用抗菌藥物滴眼劑局部沖洗即可，若患者具有高危因素（如高齡、糖尿病、近期使用過較大劑量糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等）可考慮術(shù)前預(yù)防用藥，但眼內(nèi)的藥物分布較為特殊，應(yīng)考慮眼內(nèi)透過率較高的藥物。A.頭孢唑林；B.頭孢呋辛；

C.頭孢曲松；

D.左氧氟沙星。二、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用(一)合理使用抗菌藥物應(yīng)該注意的特殊因素抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。其他因素:特殊人群（兒童、孕婦、肝腎功能等）PK/PD藥物的相互作用（包括與食物的作用）ADR孕期-----抗菌藥物的合理應(yīng)用美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考。X類：利巴韋林對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用。藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。哺乳期------抗菌藥物的合理應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，因此，哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。新生兒------抗菌藥物的合理應(yīng)用(二)抗菌藥物與“酒”的作用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物？

①甲硝唑、替硝唑、異煙肼；

②頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢孟多等。應(yīng)用以上藥物期間，應(yīng)避免飲酒或飲用含乙醇的飲料。問：什么是雙硫侖樣反應(yīng)？與那種酶有關(guān)？雙硫侖樣反應(yīng)乙醇的體內(nèi)代謝過程：酒精（乙醇）95％以上在體內(nèi)分解代謝

1、乙醇先在乙醇脫氫酶參與下，氧化成乙醛；

2、乙醛在乙醛脫氫酶的參與下，氧化成可以被人體吸收的乙酸。

3、80％的乙酸在周圍組織內(nèi)進(jìn)一步氧化為二氧化碳和水，其余者在肝內(nèi)進(jìn)入糖和（或）脂肪池，或進(jìn)入三羧酸循環(huán)而氧化分解。使用不宜“飲酒”的抗菌藥物后，“忌酒”幾天---較適宜？---通常情況下，頭孢類抗菌藥物停藥后，至少幾天內(nèi)應(yīng)忌酒，以免引起雙硫侖反應(yīng)（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。頭孢哌酮因化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有四氮唑基，停藥后至少幾天內(nèi)應(yīng)忌酒？（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。根據(jù)現(xiàn)有藥理資料顯示，使用甲硝唑期間須忌酒，停藥后應(yīng)至少幾天內(nèi)忌酒。（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。使用“雙硫侖”后，應(yīng)至少幾天內(nèi)忌用甲硝唑？（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。(三)合理使用抗菌藥物的其他影響因素1、甲硝唑……甲硝唑：B級(jí)，妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）慎用。兒童應(yīng)減量……替硝唑：C級(jí)，12歲以下兒童禁止全身用藥；奧硝唑：兒童慎用，3歲以下兒童不建議使用注射劑。[ADR]胎仔毒，“三致”作用！2、存在的誤區(qū)：

青霉素類QD（IVgtt

）頭孢菌素類QD（IVgtt）林可霉素類QD（PO/IVgtt）

3、兒童使用抗菌藥物注意：①替硝唑……12歲以下避免全身用藥；

②

奧硝唑……3歲以下避免全身用藥；

③四環(huán)素類……8歲以下禁用；

④乙胺丁醇……13歲以下不宜使用；⑤氟喹諾酮類……18歲以下禁用。4、酸堿與抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）酸性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)的是？四環(huán)素、呋喃妥因！（2）堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)的是？氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類等（3）既不耐酸，也不耐堿的藥物是？

β-內(nèi)酰胺類抗生素！5、紅霉素的合理用藥探討1.口服“紅霉素”2005年被批準(zhǔn)作為“胃動(dòng)力藥”，2010年又修訂該“適應(yīng)癥”2.注射劑為“乳糖酸鹽”,具有適宜的水溶性,但遇金屬離子易析出結(jié)晶,故:每0.5乳糖酸紅霉素應(yīng)用10ml滅菌注射用水充分振瑤溶解,后再加入”電解質(zhì)”溶液中靜脈點(diǎn)滴；也可加入“葡萄糖”溶液中，但因葡萄糖注射液偏酸性，故必須每100mlGS中加入4%SB1ml。5、紅霉素的合理用藥探討3.紅霉素的胃腸道不良反應(yīng)較常見，且相對(duì)嚴(yán)重，其靜滴速度濃度應(yīng)適當(dāng)控制。紅霉素的濃度以0.1~0.2%為宜(1~2mg/ml)。4.無論靜滴或口服給藥,紅霉素的日劑量應(yīng)分次給予:口服:分3~4次/日劑量靜滴:分2~4次/日劑量6、氟喹諾酮類的合理用藥探討是目前應(yīng)用最廣（全身各系統(tǒng)）、抗菌譜最廣（細(xì)菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等），交叉耐藥少見的抗菌藥物。但是，仍存在一定局限性，如孕婦、18歲以下未成年人禁用。不良反應(yīng)罕見：光敏反應(yīng)、血糖異常、靜脈炎發(fā)生率高，須注意克服。堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng),但卻不宜與堿性藥物配伍。左氧氟沙星：每200mg配液量不少于100ml(C≤0.2%)，靜滴時(shí)間不少于60分鐘。7、青霉素的臨床價(jià)值與合理用藥青霉素的使用量為何逐年下降？梅毒可首選青霉素治療淋病為何不再首選青霉素？青霉素毒性較低的原因是什么?氨基酸注射液為何與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物存在配伍禁忌？8、頭孢類抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)及臨床意義頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松被推薦用于骨科和眼科系統(tǒng)性預(yù)防用藥，因其具有較強(qiáng)的組織穿透率，藥物分布廣，且對(duì)葡萄球菌極為敏感。膽道感染推薦使用“頭孢哌酮”、“頭孢曲松”的理由：膽汁難度高+抗菌譜相符頭孢曲松特別注意：（1）新生兒不宜使用，因其可將“膽紅素”從血清蛋白中置換出來；（2）48h內(nèi)不宜使用含鈣藥物。（四）實(shí)例解析1.細(xì)菌感染患者原則上應(yīng)在什么時(shí)候及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。A.開始抗菌治療前；

B.使用抗菌藥物效果不明顯時(shí)；

C.嚴(yán)重感染時(shí)；

D.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前。2、治療單純性下尿路感染時(shí)，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）抗菌藥物的理由是A.尿路感染致病菌多數(shù)毒力較弱；

B.