流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎概述定義：流行性乙型腦炎(epidemicencephalitisB)簡(jiǎn)稱乙腦，又稱日本腦炎，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。臨床特征：高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征。重者可有中樞性呼吸衰竭，病死率高，部分留有后遺癥。人畜共患，經(jīng)蚊蟲叮咬傳播，多在夏秋季流行。法定乙類傳染病。

病原學(xué)1.乙腦病毒屬于蟲媒病毒黃病毒科，黃病毒屬，基因組為單股正鏈RNA。包膜中鑲嵌E蛋白（糖基化蛋白）--主要抗原成分：血凝活性和中和活性等2.抵抗力不強(qiáng)對(duì)溫度、酸、乙醚敏感，耐低溫，干燥.乙腦病毒噬神經(jīng)細(xì)胞，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)繁殖。免疫原性強(qiáng)。

流行病學(xué)一.傳染源1.豬是主要傳染源，其他家畜、家禽也可傳播.人獸共患的自然疫源性疾病。蚊-豬-蚊2.病人和隱性感染者不是主要傳染源（病毒血癥短暫）。二.傳播途徑蚊蟲叮咬我國(guó)主要是三帶喙庫(kù)蚊—媒介，長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主

三.人群易感性

普遍易感，隱性感染率高（300：1—2000：1），10歲以下兒童多見(jiàn)（2-6），病后免疫力較持久。四.流行特征1.地區(qū)性分布于亞洲東南亞和西太平洋地區(qū)。我國(guó)除新疆、西藏、青海、東北北部外，均有流行。2.季節(jié)性（7、8、9月）：蚊繁殖/氣溫/雨量3.高度散發(fā)流行發(fā)病機(jī)制蚊蟲叮咬—病毒入體—單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)繁殖---病毒入血---病毒血癥（人體免疫力---病毒數(shù)量與毒力）---透過(guò)血腦屏障---腦炎腦組織的損傷機(jī)制：病毒直接侵襲—神經(jīng)細(xì)胞壞死/炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及膠質(zhì)細(xì)胞；細(xì)胞凋亡；NO---脂質(zhì)過(guò)氧化；免疫損傷：病毒抗原-IgM---血管壁---補(bǔ)體/細(xì)胞免疫----血管/血栓---供血障礙---壞死/炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦組織病變范圍廣，灰質(zhì)廣泛受累（大腦皮層、基底核、視丘/病變）。軟腦膜充血出血，切面多發(fā)粟粒樣軟化灶，頂葉、丘腦為著神經(jīng)細(xì)胞變性壞死-----病毒包涵體大腦皮質(zhì)血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，可見(jiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞套軟化灶臨床表現(xiàn)潛伏期4-21天，一般10-14天典型經(jīng)過(guò)分四期：初期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期一.初期

病程1-3天，急性起病，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐，嬰兒腹瀉可有神志淡漠、嗜睡、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐等表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

二.極期

病程4-10天，腦實(shí)質(zhì)炎癥表現(xiàn)（高熱+抽搐+呼衰，嚴(yán)重表現(xiàn)）（一）高熱不退乙腦病人均有發(fā)熱，持續(xù)7-10日，體溫與病情呈正相關(guān)。（二）意識(shí)障礙為乙腦主要表現(xiàn)，多病程3-8日出現(xiàn)，持續(xù)1周，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、昏迷等，與病情平行。（三）驚厥或抽搐病情嚴(yán)重表現(xiàn)，病程2-5天出現(xiàn)，均有意識(shí)障礙，可引起紫紺或呼吸暫停。原因：高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫等；惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)（四）呼吸衰竭重型病人多見(jiàn)，為乙腦主要死因。分中樞性呼衰（多數(shù)），周圍性呼衰或混合型。

1.中樞性呼衰原因：延髓呼吸中樞病變、腦水腫、顱內(nèi)壓、腦疝和低鈉性腦病呼吸節(jié)律不整和幅度不均（表淺/雙吸氣/嘆息/潮式/抽泣）2.周圍性呼衰原因：脊髓病變--呼吸肌麻痹或呼吸道阻塞。呼吸困難、頻率改變、幅度減弱，節(jié)律整齊

臨床表現(xiàn)（五）其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（10天內(nèi)）病理反射腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高，嬰兒囟門隆起癱瘓顱神經(jīng)損傷植物神經(jīng)功能紊亂等（六）循環(huán)衰竭少見(jiàn)。腦疝/出血/心衰/有效血循減少血壓下降、休克、消化道出血

臨床表現(xiàn)三.恢復(fù)期

病程10—14天后體溫下降，神經(jīng)、精神癥狀漸好轉(zhuǎn)。重者有反應(yīng)遲鈍、失語(yǔ)、吞咽困難、癱瘓等。

四.后遺癥期5-20%重型意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)、癱瘓、癲癇、精神障礙

臨床類型

乙腦臨床分型及各型臨床特點(diǎn) 輕型普通型重型極重型 體溫oC38-3939-40 >40 >40

神志清楚-嗜睡-昏迷-深昏迷輕度嗜睡或淺昏迷或深昏迷抽搐無(wú) 可有 反復(fù) 頻發(fā)腦膜不明顯較明顯明顯明顯刺激征 呼衰無(wú) 無(wú) 可有 常有 癱瘓無(wú) 無(wú) 可有 常有 后遺癥無(wú) 無(wú) 部分有 大部分有 病程（天）5-7 7-10 >14 不定

實(shí)驗(yàn)室檢查一.血象白細(xì)胞10-20X109早期中性粒細(xì)胞為主二.腦脊液呈病毒性腦炎改變，病初1-3天腦脊液可正常三.血清學(xué)檢查

1.特異性IgM抗體，病后3-4天出現(xiàn)，可早期診斷

2.血凝抑制試驗(yàn)4d-2W-1y

3.補(bǔ)體結(jié)合抗體2w

4.中和抗體四.病毒分離/PCR

并發(fā)癥10%支氣管肺炎（難以排出或呼吸機(jī)相關(guān)）肺不張敗血癥尿路感染褥瘡消化道大出血

診斷一.流行病學(xué)史

夏秋季（7、8、9月），流行地區(qū)，十歲以下兒童多見(jiàn)。二.臨床表現(xiàn)急性起病，高熱、頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征等,嚴(yán)重呼衰。三.實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主；腦脊液呈病毒性改變；血清特異性IgM抗體陽(yáng)性。

鑒別診斷

1.中毒性菌痢

本病亦多見(jiàn)于夏秋季，兒童多發(fā)，病初胃腸癥狀出現(xiàn)前即可有高熱及神經(jīng)癥狀（昏迷、驚厥），故易與乙腦混淆。但本病早期即有休克，一般無(wú)腦膜刺激征，腦脊液無(wú)改變，大便或灌腸液可查見(jiàn)紅細(xì)胞，膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，可與乙腦相區(qū)別。2.化膿性腦膜炎

冬春季節(jié)多見(jiàn)，病情發(fā)展較速，重者病后1～2天內(nèi)即可進(jìn)入昏迷。流腦早期即可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。肺炎雙球菌腦膜炎、鏈球菌腦膜炎以及其他化膿性腦膜炎多見(jiàn)于幼兒，常先有或同時(shí)伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶，腦脊液成化膿性改變。而乙腦則無(wú)原發(fā)病灶。3.結(jié)核性腦膜炎

在乙腦流行季節(jié)易誤診，但結(jié)腦病程長(zhǎng)，有結(jié)核病灶或結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)大多陽(yáng)性。結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白增加；放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜，涂片和培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。4.其它病毒性腦炎脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇病毒、?？刹《尽渭儼捳畈《?、水痘病毒等也可引起類似癥狀。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床特征及血清學(xué)檢查加以區(qū)別預(yù)后

重型患者病死率20%以上重型存活者5%-10%發(fā)生后遺癥

治療

無(wú)特效藥物強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，把好高熱、抽搐、呼吸衰竭三關(guān)一.一般治療防蚊空調(diào)隔離，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定二.對(duì)癥處理重點(diǎn)把三關(guān)高熱抽搐呼吸衰竭

（一）高熱室溫300C以下體溫（肛溫380C±）物理降溫為主藥物降溫為輔亞冬眠：異丙嗪+氯丙嗪0.5-1mg/kg，im，q4-6h

（二）驚厥或抽搐

1.鎮(zhèn)靜劑安定，水合氯醛鼻飼2.去除病因

（1）治療腦水腫（2）保持呼吸道通暢（3）降溫

治療（三）呼吸衰竭針對(duì)病因治療

1.痰阻氣管吸痰、吸氧、霧化