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PAGE—PAGE2—批準文號：（）衛(wèi)醫(yī)準字（）第（）號醫(yī)療機構設置申請書設置單位（人）：（蓋章）籌建負責人（代表人）簽字：申請日期：年月日湖北省衛(wèi)生廳制設置單位（人）電話：地址：郵編：類別：名稱：選址：占地面積：m2建筑面積：m2建筑面積中業(yè)務用房面積：m2所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）床位數：張牙椅數：張服務對象⑴社會⑵集體⑶境外人員⑷社會＋境外人員（）服務半徑：公里服務人口：萬人投資總額：萬元資金來源：注冊資金：萬元投資方式：負責人姓名：性別：出生年月：職務：最高學歷：專業(yè)：職稱：人員情況分類正高副高中級師級士級其他醫(yī)生護理人員醫(yī)技人員申請設置提交的文件、證件資料等核準主要事項批準文號（）衛(wèi)醫(yī)準字（）第（）號類別：名稱：經營性質：選址：床位（牙椅）投資總額：注冊資金：服務對象：診療科目審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見年月日地（市、州）衛(wèi)生局意見年月日省衛(wèi)生廳意見年

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