工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度自查表(范本)

PAGE4PAGE3工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報(bào)表（200年度）（示范文本）產(chǎn)品名稱：填寫生產(chǎn)許可證的產(chǎn)品名稱企業(yè)名稱：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱，并加蓋公章（蓋章）有效期內(nèi)企業(yè)代碼證編號(hào)企業(yè)代碼：詳細(xì)地址：填寫申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址郵政編碼：企業(yè)所在地郵政編碼聯(lián)系人：企業(yè)負(fù)責(zé)辦理許可證工作人員的姓名聯(lián)系電話：有效的企業(yè)聯(lián)系電話填報(bào)日期：年月日（填寫企業(yè)的實(shí)際填報(bào)時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）

填表說(shuō)明：1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假；2、申請(qǐng)書(shū)一律用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改，也可以打??；3、企業(yè)名稱要與生產(chǎn)許可證證書(shū)上的企業(yè)名稱一致；4、產(chǎn)品名稱按《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的名稱填寫；5、年產(chǎn)量、產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)均按上年度填寫；6、填寫附件時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)；7、申請(qǐng)書(shū)封面必須加蓋企業(yè)公章；8、該表一式二份（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效）。

PAGE6PAGE7主要生產(chǎn)設(shè)備、工裝明細(xì)表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。對(duì)照該產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則規(guī)定的要求，填寫企業(yè)實(shí)際具備的生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備，按生產(chǎn)工藝流程填寫。填寫設(shè)備名稱時(shí)，不得填寫俗名和別名。生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備按產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，可以外協(xié)的，應(yīng)在本表中“生產(chǎn)設(shè)備名稱”后增加“外協(xié)”字樣予以說(shuō)明。指設(shè)備銘牌說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明的型號(hào)、等級(jí)、尺寸、規(guī)格等。按企業(yè)實(shí)際所配備的生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備的數(shù)量填寫按設(shè)備的檢定狀態(tài)填寫。按生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備實(shí)際使用的場(chǎng)所或工序填寫，如：某車間、某工序等。對(duì)國(guó)產(chǎn)設(shè)備，填寫其生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對(duì)進(jìn)口設(shè)備，可以填寫國(guó)家名稱；對(duì)自行設(shè)計(jì)、制造的設(shè)備、專用機(jī)械、工藝裝備填寫自制。按生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備的銘牌、合格證或說(shuō)明書(shū)中主要的生產(chǎn)日期填寫。按設(shè)備臺(tái)帳中設(shè)備購(gòu)進(jìn)日期填寫，自制設(shè)備按設(shè)備檔案中竣工日期填寫。主要原材料、外購(gòu)件和外協(xié)件明細(xì)表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格年需量標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)單位按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。按所購(gòu)的原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱、規(guī)格型號(hào)填寫。按所夠的原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件對(duì)應(yīng)規(guī)格型號(hào)填寫。每年需要使用的數(shù)量。按原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件的產(chǎn)品名稱和標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)填寫。所采用的標(biāo)準(zhǔn)可以是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也可以是企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)版本應(yīng)為現(xiàn)行有效。對(duì)于外協(xié)件，也可填寫按圖外協(xié)或外協(xié)。填寫原材料、外購(gòu)件、外協(xié)件的生產(chǎn)廠家全稱。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)情況一覽表序號(hào)國(guó)家/行業(yè)/企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)名稱獲證時(shí)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)的變化情況按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。按獲證產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。所采用的標(biāo)準(zhǔn)可以是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也可以是企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)版本應(yīng)為現(xiàn)行有效。按獲證時(shí)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)填寫。按現(xiàn)在的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)填寫。按產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的變化情況填寫。

企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)變化情況一覽表序號(hào)原生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)地址現(xiàn)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)地址生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)地址變化情況按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。填寫獲證時(shí)申請(qǐng)企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址填寫現(xiàn)在的申請(qǐng)企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址按申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地地址的變化情況填寫企業(yè)獲證產(chǎn)品、申證單元、規(guī)格型號(hào)情況一覽表序號(hào)獲證產(chǎn)品申證單元規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)許可證編號(hào)按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。按生產(chǎn)許可證證書(shū)上的產(chǎn)品名稱填寫。按生產(chǎn)許可證證書(shū)明細(xì)上的產(chǎn)品單元稱填寫。按產(chǎn)品單元對(duì)應(yīng)的型號(hào)、規(guī)格填寫。按生產(chǎn)許可證證書(shū)上的編號(hào)填寫。企業(yè)獲證產(chǎn)品在國(guó)家或省級(jí)質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗(yàn)、自檢中的有關(guān)情況一覽表序號(hào)檢驗(yàn)類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說(shuō)明檢驗(yàn)日期按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。按當(dāng)前年審年度中進(jìn)行過(guò)的檢驗(yàn)類別填寫（如國(guó)家監(jiān)督抽查、省級(jí)監(jiān)督抽查、委托檢驗(yàn)、自檢等）。按出具的檢驗(yàn)報(bào)告中的產(chǎn)品名稱填寫。按出具的檢驗(yàn)報(bào)告中的檢驗(yàn)結(jié)論填寫。如產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)論為不合格，則按出具的檢驗(yàn)報(bào)告中的不合格原因填寫。按出具的檢驗(yàn)報(bào)告中的檢驗(yàn)日期填寫。企業(yè)獲證產(chǎn)品委托加工備案情況序號(hào)產(chǎn)品名稱被委托加工企業(yè)名稱委托加工備案情況按順序號(hào)填寫，不可重復(fù)。按已辦理了委托加工備案的產(chǎn)品名稱填寫。按已辦理了委托加工備案的被委托企業(yè)名稱填寫。按已辦理了委托加工備案的備案編號(hào)、備案有效期填寫。企業(yè)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年審自查表企業(yè)名稱(蓋章)：填表日期：年月日年審項(xiàng)目條款號(hào)年審項(xiàng)目企業(yè)自查記錄符合性說(shuō)明自查人簽字1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。2企業(yè)生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時(shí)的條件，有無(wú)嚴(yán)重不符合的情況根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。3企業(yè)質(zhì)量體系運(yùn)行是否正常、有效，有無(wú)較嚴(yán)重的管理滑坡、生產(chǎn)條件改變、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)降低現(xiàn)象根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。4企業(yè)有無(wú)變更名稱，是否按規(guī)定辦理生產(chǎn)許可證更名手續(xù)根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。5企業(yè)有無(wú)遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否已辦理生產(chǎn)許可證變更手續(xù)根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。

企業(yè)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年審自查表（續(xù)）年審項(xiàng)目條款號(hào)年審項(xiàng)目企業(yè)自查記錄符合性說(shuō)明自查人簽字6獲證產(chǎn)品有無(wú)增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否已辦理生產(chǎn)許可證變更手續(xù)根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。7獲證產(chǎn)品是否已按規(guī)定標(biāo)明生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。8獲證產(chǎn)品在市級(jí)以上質(zhì)量監(jiān)督檢查中，有無(wú)不合格的情況根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。9企業(yè)有無(wú)其他列入生產(chǎn)許可證管理但未獲證的產(chǎn)品根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。10企業(yè)有無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。11產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與《實(shí)施細(xì)則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合性根據(jù)年審項(xiàng)目的內(nèi)容，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。根據(jù)企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項(xiàng)目的人簽名。工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度監(jiān)督審查報(bào)告企業(yè)名稱應(yīng)與現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的企業(yè)名稱一致企業(yè)地址應(yīng)與現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的住所一致

產(chǎn)品名稱按生產(chǎn)許可證上的產(chǎn)品名稱郵編企業(yè)所在地郵政編碼電話有效的企業(yè)聯(lián)系電話申證產(chǎn)品名稱按生產(chǎn)許可證上的產(chǎn)品名稱聯(lián)系人企業(yè)負(fù)責(zé)辦理許可證工作人員的姓名傳真有效的企業(yè)傳真企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查管理規(guī)定》和《（按該產(chǎn)品的實(shí)施細(xì)則名稱）產(chǎn)品生產(chǎn)許可證換（發(fā)）證實(shí)施細(xì)則》，本企業(yè)于年月日至年月日（按企業(yè)自查的時(shí)間填寫）對(duì)生產(chǎn)條件進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：（按企業(yè)自查中的不符合項(xiàng)目填寫）經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，本審查組對(duì)該企業(yè)的年審結(jié)論是：（按企業(yè)自查的結(jié)論填寫）。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)（由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名，并加蓋企業(yè)公章）企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)