外科學(xué)第十三章創(chuàng)傷

創(chuàng)傷

1整理ppt創(chuàng)傷一、概論二、類型及程度三、病理及生理四、并發(fā)癥五、創(chuàng)傷救治2整理ppt一、概論概念概況特點(diǎn)原因發(fā)生過(guò)程3整理ppt創(chuàng)傷—概況目前全球死亡和殘疾的首要原因〔1-35歲USA死亡〕我國(guó)繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因死亡及傷殘人群75%是青壯年最主要的原因－－交通傷全球每年因交通事故致傷約1500萬(wàn)，致死約70萬(wàn)，1990’年美國(guó)平均每天有115人死于交通事故我國(guó)1960年的致傷18637人，致死5762人致傷56萬(wàn)，致死11萬(wàn)，相當(dāng)于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！2002年社會(huì)開展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置4整理ppt國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀美國(guó)：三級(jí)創(chuàng)傷中心歐洲：每個(gè)城市有固定的創(chuàng)傷中心中國(guó)：創(chuàng)傷基地籌建中—北京，北醫(yī)三院5整理ppt創(chuàng)傷—特點(diǎn)突發(fā)、急驟、無(wú)法預(yù)測(cè)多發(fā)創(chuàng)傷、復(fù)合傷的發(fā)生率高病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療上涉及到多個(gè)科室嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率和致殘率很高6整理ppt創(chuàng)傷原因交通工具：汽車、火車、飛機(jī)、等墜落機(jī)器傷：切割、擠壓、碾挫運(yùn)動(dòng)傷、生活傷燒傷、凍傷、電擊傷環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等火器傷、刀傷戰(zhàn)爭(zhēng)7整理ppt創(chuàng)傷—發(fā)生過(guò)程致傷因子：機(jī)械性外力機(jī)理：動(dòng)力性作用結(jié)果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙↓8整理ppt預(yù)防－不重視

preventionandinjurycontrolItisestimatedthattheselawshaveresultedina9%to12%reductioninoccupantfatalitiesearthquakeresistance

closeparentalsupervisionforthefirst5yearstrafficaccident9整理ppt二、類型及程度創(chuàng)傷的機(jī)制創(chuàng)傷類型創(chuàng)傷嚴(yán)重程度10整理ppt創(chuàng)傷機(jī)制–

依據(jù)致傷原因銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷〔Crushinjury)切線動(dòng)力：擦傷〔rubbing)切割傷(laceration)火器傷：子彈、彈片沖擊傷：高壓、高速氣浪11整理ppt創(chuàng)傷類型

–

依據(jù)部位及治療特點(diǎn)顱腦-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外體表-燒傷四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科12整理ppt創(chuàng)傷類型–依據(jù)皮膚完整性開放性損傷皮膚破裂Openinjury閉合性損傷皮膚完整Closedinjury13整理ppt開放損傷vs閉合損傷擦傷撕裂傷切割傷刺傷開放骨折挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內(nèi)臟損傷14整理ppt創(chuàng)傷類型

–

依據(jù)受傷時(shí)限原發(fā)性損傷〔primaryinjury):外力作用當(dāng)時(shí)的瞬間或短暫時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的組織或器官損害。繼發(fā)性損傷〔subsquentinjury):在原發(fā)性損傷根底上，由于一系列創(chuàng)傷后反響所導(dǎo)致的組織或器官損害。15整理ppt創(chuàng)傷類型

–

依據(jù)受傷的復(fù)雜程度多發(fā)傷multipleinjuries同一致傷因素使人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)合傷complexinjury兩種以上致傷因素造成同一解剖部位的創(chuàng)傷16整理ppt創(chuàng)傷類型

–

依據(jù)嚴(yán)重程度輕傷：組織受損輕，局部影響為主重傷：胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對(duì)局部組織及器官造成嚴(yán)重?fù)p毀外，?？砂殡S呼吸、循環(huán)及意識(shí)方面的障礙17整理ppt創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷及評(píng)價(jià)方法判斷依據(jù)：創(chuàng)傷對(duì)組織、器官的損毀程度及對(duì)全身影響的大小評(píng)價(jià)方法：各種具針對(duì)性的分級(jí)及評(píng)分系統(tǒng)

GCS(Glasgowcomascale)AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)

ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)……分級(jí)及評(píng)分意義：

a.判斷預(yù)后

b.評(píng)估治療方法18整理pptGlasgowComaScaleEyeOpeningBestVerbalBestMotorScaleNoneNoneNone1ToPainIncomprehensibleSoundsExtensiontoPain2ToVoiceInappropriateWordsFlexiontoPain3SpontaneousConfusedWithdrawstoPain4OrientedLocalizesPain5ObeysCommands619整理ppt 1分 分值1234565腹部皮膚擦/挫/淺撕裂(<20cm)/撕脫傷<100cm2皮膚裂傷>20cm深入皮下組織丟失>100cm2但失血量<20%會(huì)陰大塊撕裂/復(fù)雜破裂左述+失血量>20%血管

髂內(nèi)外靜脈輕度裂傷髂內(nèi)外靜脈重度裂傷,髂總靜脈輕裂傷髂總/內(nèi)/外動(dòng)脈輕度裂傷門/腎/脾/腸系膜上靜脈輕度裂傷肝/腎/脾/腸系膜上動(dòng)脈輕度裂傷下腔靜脈輕度裂傷髂總靜脈重度裂傷髂總/內(nèi)/外/動(dòng)脈重度裂傷左述靜脈重度裂傷左述動(dòng)脈重度裂傷下腔靜脈重度裂傷腹腔靜脈/腹主動(dòng)脈輕裂傷腹主動(dòng)脈/腹腔靜脈重度裂傷肝撕脫傷(肝的所有血管全部斷裂內(nèi)部器官和空腔器官腎上腺/肛/卵巢/陰莖/會(huì)陰輕挫裂左述/空腔/實(shí)質(zhì)器官/胰腺輕挫裂(未穿通)網(wǎng)膜/腸系膜/挫/裂傷失血量<20%空腔器官穿破(未橫斷)尿路/子宮/陰道/腎上腺/卵巢大塊撕脫,胰腺挫裂傷胎盤剝離傷NFS左述+失血量>20%胃腸/肛大塊撕脫/復(fù)雜破裂膽管橫斷,胰重度撕裂直腸破裂/復(fù)雜/組織丟失膀胱/十二指腸穿孔未橫斷胎盤剝離傷失血>20%十二指腸破裂累及壺腹或胰十二指腸撕脫/復(fù)雜破裂/污染實(shí)質(zhì)器官腎輕挫/裂<1cm限于腹膜后,無(wú)漏尿肝挫裂包膜下面積<50%,直徑<2cm,深<3cm脾挫、裂傷面積<50%,直徑<2cm,深<3cm腎包膜下挫>50%裂>1cm無(wú)漏尿肝/脾挫傷包膜下>50%,直徑<2cm肝/脾裂傷深度>3cm,失血>20%腎裂傷延伸至皮質(zhì)、髓質(zhì)，主腎血管受累肝裂傷實(shí)質(zhì)<50%,深>3cm脾段破裂/組織撕脫腎門撕脫傷,全腎及血管毀損肝復(fù)雜傷累及肝/門/腔靜脈/肝動(dòng)脈/主要肝管脾大塊毀/脾門破裂/撕脫/星狀裂簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分〔AIS-90〕標(biāo)準(zhǔn)1=輕，2=中，3=重，4=極重，5=危重，6=死亡九個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表2020整理ppt創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分AIS-ISS評(píng)定多發(fā)傷和復(fù)合傷情嚴(yán)重程度的院內(nèi)評(píng)分方案3個(gè)損傷最嚴(yán)重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16輕傷；≥16重傷；≥25嚴(yán)重傷例：某傷員診斷為：①頭皮裂傷②右3-5肋骨骨折③右血胸④肝破裂⑤右股骨干粉碎骨折⑥右手挫裂傷：取胸部③，腹部④，四肢⑤三個(gè)部位最重傷，其AIS分別為3，4，3分，此傷員ISS為32+42+32=34，為嚴(yán)重傷21整理pptASIA

脊髓損傷分級(jí)A.骶段〔S4、S5〕無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保存(完全性損傷〕B.神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段〔S4、S5〕存在感覺功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能C.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力于3級(jí)D.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保存，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)E.感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常22整理ppt三、病理及生理?原發(fā)損傷：組織出血、結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活。+?繼發(fā)損傷：a.創(chuàng)傷性炎癥b.創(chuàng)傷后全身反響c.創(chuàng)傷并發(fā)癥23整理ppt創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛；全身發(fā)熱原因：細(xì)胞損傷、壞死，出血；充血、血管通透性增加→滲出〔血漿、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞〕機(jī)理：損傷產(chǎn)物或細(xì)菌毒素→炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子時(shí)間：3-5天24整理ppt常見創(chuàng)傷性炎癥介質(zhì)緩激肽補(bǔ)體〔C3a\C5a)組織胺IL25整理ppt創(chuàng)傷性炎癥細(xì)胞因子

(Schwartz,PrincipleofSurgery.p269)

PDGFTGF-βEGFTGF-αFGFKGFIGF-1CTGFVEGFTNFIL-1,etcIFN-α,etc26整理ppt創(chuàng)傷性炎癥的意義適度炎癥反響有利于創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)度炎癥反響阻礙修復(fù)腫脹?血循環(huán)障礙滲出?血容量減少27整理ppt創(chuàng)傷的全身反響體溫反響神經(jīng)內(nèi)分泌變化代謝變化免疫功能變化28整理ppt體溫反響發(fā)熱：中樞熱、感染性發(fā)熱體溫過(guò)低：Shock、中樞受累29整理ppt神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)ACTH/ADH/GH疼痛、緊張、失血、失液交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺失血腎素—血管緊張素—醛固酮?jiǎng)?chuàng)傷胰高血糖素、甲狀腺素HR↑心肌收縮力↑心腦肺保持血供，其余器官血供↓腎小管回吸收水分↑尿量↓保鈉排鉀維持血容量30整理ppt代謝變化兒茶酚胺皮質(zhì)激素胰高血糖素TNFIL供能AA脂肪酸消耗分解代謝31整理ppt免疫功能變化—

嚴(yán)重創(chuàng)傷致免疫功能低下中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞兒茶酚胺淋巴細(xì)胞PGE2免疫功能感染皮質(zhì)激素32整理ppt四、并發(fā)癥〔Complication〕感染

Infection休克

Shock脂肪栓塞綜合征

fatembolismsyndromeFES擠壓綜合征

Crushsyndrome33整理ppt四、并發(fā)癥1、感染非特異性:化膿性細(xì)菌感染特異性(specificinfection)

破傷風(fēng)(tetanuas)

氣性壞疽(gasgangrene)

34整理ppt四、并發(fā)癥2、休克→MODS&MOF創(chuàng)傷性(traumatic〕失血性(bloodloose)神經(jīng)原性(neurologic〕感染性(infectious〕35整理ppt神經(jīng)原性休克低血容量休克交感興奮性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過(guò)緩心率過(guò)速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！抗休克治療，血壓>90/60mmHg36整理ppt四、并發(fā)癥3、脂肪栓塞綜合征

脂肪顆粒進(jìn)入血流→肺、腦等栓塞

常見于長(zhǎng)管狀骨骨折暴風(fēng)雪樣改變37整理ppt四、并發(fā)癥4、擠壓綜合征持續(xù)壓力→肌肉組織缺血壞死〔ischemicnecrosis)??急性腎衰(acuterenalfailure,ARF)38整理ppt五、創(chuàng)傷救治高級(jí)創(chuàng)傷生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport現(xiàn)代創(chuàng)傷救治原那么與流程39整理ppt高級(jí)創(chuàng)傷生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport黃金1小時(shí)院前急救首次評(píng)估二次評(píng)估4040整理pptGoldenHour，黃金一小時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘〔腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管)-50%數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)〔硬膜外、下血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏选⒐桥韫钦?、大量失?-30%數(shù)天至數(shù)周〔感染、MODS)-20%黃金一小時(shí)：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低41整理ppt院前急救的內(nèi)容

PREHOSPITALCARE

維持氣道通常抗休克與止血簡(jiǎn)單包扎固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情，止血帶時(shí)間42整理pptPrehospitalcare1.

Securingthearea2.Determiningtheneedforemergencytreatment3.

Initiatingtreatmentaccordingtoprotocolsformedicaldirection

4.

Communicatingwithmedicalcontrol

5.

RapidtransferofthepatienttoatraumacenterThelastdiagnosis43整理ppt創(chuàng)傷患者的運(yùn)送〔Transportation)體位：依病情取仰臥、側(cè)臥、或半坐位以有利于呼吸和血液循環(huán)為原那么脊柱外傷者防止身體卷曲骨折的局部制動(dòng)與臨時(shí)固定：以有利于止痛和減少合并癥為目的患者運(yùn)送途中有效血循環(huán)量的維持止血帶的應(yīng)用與管理：定時(shí)松開44整理ppt院前分診〔Triage)年齡>55或<5歲孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg連枷胸2處以上長(zhǎng)骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故〔車速>64kmh,變形>50cm,乘客車廂變形>30cm〕獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車別離45整理pptATLS處理原那么搶救第一，檢查其次優(yōu)先處理最危急患者生命的情況不必因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評(píng)估與診治中不是必需的46整理ppt重大事故優(yōu)先處理原那么在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過(guò)醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過(guò)了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者47整理ppt特殊人群優(yōu)先處理原那么與成人相同兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體外表積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)藏減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史48整理pptA：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折〔chinlift,jawthrust〕顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷?！差i椎保護(hù)〕

49整理pptB：呼吸與通氣支持通過(guò)視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重?；杳缘幕颊邭夤懿骞?正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。50整理pptC：循環(huán)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人51整理pptD：功能殘疾神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用GCS,ASIA意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注缺乏、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talkanddie,硬膜外血腫52整理pptE：暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素注意：減少失血量，減少輸液是防止因大量輸血/液低體溫的最好方法。53整理ppt首次評(píng)估伴隨的治療A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG治療：2—3LRingeriv,無(wú)效那么輸血。同型血vsO型血。一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E:保溫54整理ppt首次評(píng)估中的輔助檢查ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注缺乏或缺氧所致。尿管：監(jiān)測(cè)腎臟灌注在什么情況下不導(dǎo)尿？尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)出血、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。疑心有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，防止誤吸，觀察出血。55整理ppt首次評(píng)估中的輔助檢查監(jiān)測(cè)：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位，腰椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查DPL與B-US56整理ppt二次評(píng)估SecondarySurvey在首次評(píng)估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評(píng)估Headtotoe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubesandfingersineveryorifice6057整理ppt創(chuàng)傷檢查本卷須知搶救第一，檢查第二愛傷觀念簡(jiǎn)捷重點(diǎn)突出注意隱匿損傷動(dòng)態(tài)觀察58整理ppt病史：A：AllergiesM：MedicationscurrentlyusedP：Pastillnesses/PregnancyL：LastmealE：Events/Environmentrelatedtotheinjury向患者的親屬、現(xiàn)場(chǎng)救治人員詢問過(guò)去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況59整理ppt創(chuàng)傷機(jī)制：鈍性傷：詢問是否使用平安帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量喪失的原因環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)60整理ppt致傷原因傷因及傷情：如交通事故、塌方、墜落、刀槍傷等受傷部位：如足跟著地墜落傷→跟骨骨折→脊柱骨折→顱底骨折社會(huì)及心理因素：61整理ppt既往史高血壓心臟病糖尿病肝硬化尿毒癥血液病骨質(zhì)疏松腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎用藥史皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物62整理ppt頭部眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理63整理ppt頭顱意識(shí)(GCS)瞳孔其它神經(jīng)功能鼻腔、外耳道頭皮64整理ppt頸部與頸椎頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折頸部血管的損傷