消化道上皮內(nèi)瘤變

消化道上皮

內(nèi)瘤變1整理ppt

一、上皮內(nèi)瘤變的概念

癌前病變

形態(tài)學：細胞和結構異常

遺傳學：基因克隆性改變

生物學：容易進展為具有侵襲

和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌

臨床上：

1、可開展為浸潤癌

2、可恢復到正常形態(tài)代

表的是浸潤前腫瘤性改變

2整理ppt

相關術語非典型Atypia：是指細胞學上的異常，表現(xiàn)為細胞〔尤其細胞核)的不規(guī)那么性、炎癥性和修復性增生、腫瘤細胞.異型增生Dysplasia：以細胞學和結構異常為特征的癌前病變。細胞學異常包括：核大不規(guī)那么、核仁明顯、核漿比例增大、核分裂像增多；結構異常包括：細胞排列紊亂、極向消失;原位癌CIS：指形態(tài)和遺傳學上具有惡性特點，但尚未突破上皮基底膜的腫瘤上皮內(nèi)瘤變IN：是指上皮性惡性腫瘤浸潤前的腫瘤性改變，包括異型增生和原位癌

3整理ppt

大多數(shù)學者同意將“異型增生〞視為“上皮

內(nèi)瘤變〞的同義詞。

“異型增生〞側(cè)重于形態(tài)學改變，而“上皮

內(nèi)瘤變〞那么更強調(diào)腫瘤的演進過程，且涵

蓋內(nèi)容更為廣泛。

高級別上皮內(nèi)瘤變相當于重度異型增生、

原位癌。

不典型增生那么限于描述炎癥損傷后上皮修

復過程中出現(xiàn)的形態(tài)異常，其本質(zhì)為非腫

瘤性。4整理ppt上皮內(nèi)瘤變分級二級法：主要用于消化系統(tǒng)和前列腺的上皮內(nèi)瘤變?nèi)壏ǎ褐饕糜谧訉m頸和乳腺導管的上皮內(nèi)瘤變

5整理ppt低級別〔LGIN〕：輕度和中度異型增生高級別〔HGIN〕：重度異型增生和原位癌二級法：6整理ppt鱗狀上皮LGINHGIN細胞學和結構的異常累及上皮層的上半部(重度異型增生)或全層(原位癌)；排列紊亂。細胞學和結構的異常限于上皮層的下半部；基底細胞增多、深部上皮細胞輕度異型；排列稍紊亂。7整理ppt腺上皮LGINHGIN細胞學和結構的異常出現(xiàn)在淺表部位；腺體稍不規(guī)則，可有出芽和分支；細胞增大、核稍異型、核仁不明顯、偶見核分裂像；腺體分泌減少。細胞學和結構的異常累及全層；腺體排列緊密、形狀不規(guī)則、扭曲；細胞明顯異型，核大、核仁明顯、核分裂像易見；腺體分泌減少或消失。8整理ppt二、食管上皮內(nèi)瘤變包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和柱狀上皮細胞(Barrett)上皮內(nèi)瘤變1、食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變組織學特征：食管鱗狀上皮→基內(nèi)幕胞增生→鱗狀上皮內(nèi)瘤變→侵襲性鱗癌。(1)基內(nèi)幕胞增生：基底層增厚，超過整個上皮層厚度的15%。9整理ppt(2)低級別上皮內(nèi)瘤變：異型增生的細胞主要局限于上皮層的下2／3，表層細胞分化成熟，層次清楚，無明顯異型性。10整理ppt低級別上皮內(nèi)瘤變伴基內(nèi)幕胞增生，深部上皮喪失極性，輕度細胞異型性。11整理ppt(3)高級別上皮內(nèi)瘤變：

異型增生的細胞超過上皮層的2∕3，多形性顯著；或異型細胞累及上皮全層，但基底膜完整。12整理ppt食管的高級別上皮內(nèi)瘤變，以前診斷為原位癌13整理ppt14整理ppt

食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)腫瘤，結構紊亂，喪失極性，細胞異型性改變更為嚴重。D圖中病變擴展至腔面的角化不全層。15整理ppt2、Barrett食管上皮內(nèi)瘤變組織學特征：Barrett食管A無序排列的腺體〔右〕與鄰近增生的鱗狀上皮〔左〕。B杯狀細胞和柱狀細胞形成絨毛樣結構，位于慢性炎癥性間質(zhì)之上。無上皮內(nèi)腫瘤改變。16整理ppt食管的鱗狀上皮與胃賁門連接區(qū)的柱狀上皮移形區(qū)，鱗狀上皮增生17整理pptbarrett食管：食管下段黏膜〔距胃賁門5cm〕鱗狀上皮為柱狀上皮所替代〔化生〕，黏膜呈成絨毛狀，間質(zhì)有炎細胞浸潤，右下為鱗狀上皮18整理pptBarrett食管低級別上皮內(nèi)瘤變

組織結構輕微異常；細胞輕度異型，核擁擠、重迭，復層結構位于上皮層的下1∕2，杯狀細胞數(shù)量明顯減少。19整理ppt

Barrett食管伴左側(cè)低級別上皮內(nèi)瘤變和右側(cè)高級別上皮內(nèi)腫瘤變。注意大量杯狀細胞顯示透亮的胞漿粘液空泡，鄰近的核被擠壓。20整理ppt21整理ppt22整理pptBarrett食管高級別上皮內(nèi)瘤變腺體明顯扭曲，結構復雜，可見分枝、出芽或篩狀結構；核明顯增大，核仁明顯，核分裂象增多，細胞極向性消失；異型細胞擴展至腺腔面，杯狀細胞消失。23整理ppt24整理ppt25整理ppt26整理ppt27整理ppt

Barrett食管高級別上皮內(nèi)瘤變

A明顯的復層核位于腺體上皮全層。局部為篩狀結構和背靠背的腺體。B高度異型細胞被覆管狀結構。28整理ppt三、胃粘膜上皮內(nèi)瘤變WHO命名傳統(tǒng)命名低級別上皮內(nèi)瘤變（LIN）高級別上皮內(nèi)瘤變（HIN）（包括腺瘤及原位癌變）

輕度異型增生中度異型增生重度異型增生粘膜內(nèi)原位癌變29整理ppt胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變

腺體結構輕度改變，微小出芽和分枝管狀結構；管腔內(nèi)可見乳頭，隱窩延長呈鋸齒狀，并有囊性變。柱狀細胞體積增大，細胞黏液分泌減少或消失；核圓形或卵圓形，體積增大并擁擠形成假復層；核分裂象較少；核位于細胞基底部，占胞質(zhì)1/2—2/3，但仍保持一定極向性。30整理pptA，B胃粘膜低級別上皮內(nèi)瘤變,非典型性擴展至粘膜外表31整理ppt胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變，腺體隱窩延長并呈鋸齒狀，局部擴張呈囊狀，上皮輕度異型增生32整理ppt胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變：腺體結構明顯異常，腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽、折疊，甚至出現(xiàn)篩狀結構，無間質(zhì)浸潤。細胞異型性明顯增加，核的多型性更為明顯，核常呈雪茄型，常上浮至細胞頂端，常見突出的嗜雙色性核仁，核極向性局部或完全消失。33整理ppt胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變34整理ppt胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變35整理ppt上皮內(nèi)瘤變進展為癌：當腫瘤性腺體浸潤至固有層或穿透粘膜肌層可以診斷為癌。組織標本少，取材表淺，浸潤不能肯定時，宜用‘可疑浸潤’一詞。胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變伴黏膜內(nèi)癌36整理ppt

胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，細胞呈明顯異型性，以前診斷為重度異型增生37整理ppt

與圖37同一切片，為圖37病變的上部38整理ppt隨訪資料顯示低級別異型增生消退38%~75%，持續(xù)存在19%~50%，進展成高級別異型增生0~15%。高級別者消退0~16%，持續(xù)14%~58%，而有25%~85%進展為浸潤性癌。39整理ppt胃腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變胃腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變40整理ppt扁平胃粘膜〔扁平腺瘤〕中的高級別上皮內(nèi)腫瘤。A胃腺體結構變形。B細胞高度非典型性。C乳頭狀結構。41整理ppt與非腫瘤性增生的鑒別反響性/修復性變化有明確的病因〔如炎癥、潰瘍等〕；有炎細胞浸潤，粘膜充血、水腫的背景；核的多型性不明顯，核分裂見于基底層細胞，無病理性核分裂；腺體結構異常較輕，多集中在生發(fā)區(qū)，不累及整個腺體；與周圍正常上皮呈連續(xù)、過渡性變化。42整理ppt局部胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.局部胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.43整理ppt少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.44整理ppt胃粘膜活檢診斷應注意的幾個問題1、粘膜炎癥明顯伴糜爛時，修復再生的粘膜腺體可呈現(xiàn)類似異型增生的變化，例如核漿比例略大，腺體較密集等，但此類腺體與周圍腺體有移行，不要輕易診斷為上皮內(nèi)瘤變或異型增生。2、腸化的腺體可見到核拉長、細胞較密集，一般不需要診斷為異型增生。45整理ppt46整理ppt3、正常背景的粘膜組織中，突然出現(xiàn)成簇密集增生的異型腺體，應考慮為癌變腺體，假設胃鏡所見為<1cm的潰瘍或糜爛，可在備注中說明：早期胃癌或粘膜內(nèi)癌的可能性大。47整理ppt48整理ppt4、高級別上皮內(nèi)瘤變〔指重度異型增生和癌變難以確定者〕，可建議密切隨訪復查，亦可手術切除。5、胃粘膜固有層內(nèi)見條索狀浸潤現(xiàn)象或印戒細胞浸潤，均可明確診斷為癌。49整理ppt上皮內(nèi)瘤變的臨床處理

Vienna〔2002年〕修訂方案臨床處理原那么：低級別上皮內(nèi)瘤變：內(nèi)鏡切除或隨訪；高級別上皮內(nèi)瘤變〔含伴高級別上皮內(nèi)瘤變腺瘤/異型增生，非浸潤性癌/原位癌〕：內(nèi)鏡或外科手術切除。50整理ppt四.結直腸上皮內(nèi)瘤變WHO命名傳統(tǒng)命名低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變

粘膜內(nèi)瘤變（不包括印戒細胞癌）輕度異型增生中度異型增生重度異型增生原位癌變粘膜內(nèi)浸潤性癌51整理ppt〔1〕低級別上皮內(nèi)瘤變

腺管延長，扭曲，大小不一，甚至可見共壁及背靠背圖像。腺管內(nèi)杯狀細胞減少，核呈筆桿狀，排列緊密或呈復層，核占胞質(zhì)的1/2-2/3，細胞頂端〔腔面〕胞質(zhì)存在。52整理ppt潰瘍性結腸炎中的低級別上皮內(nèi)腫瘤A補丁樣嗜堿性規(guī)那么的異型增生腺體延伸至管腔外表。B異型增生腺體任意排列。53整理ppt〔2〕高級別上皮內(nèi)瘤變：腺管延長、扭曲，大小不一，常見腺管共壁及背靠背、甚至篩狀結構，但異型細胞沒有突破基底膜。細胞明顯異型，胞核復層，占據(jù)整個細胞質(zhì)。杯狀細胞罕見或消失。上皮細胞極向紊亂。54整理ppt結腸高級別上皮內(nèi)瘤變結腸高級別上皮內(nèi)瘤變55整理pptA-C潰瘍性結腸炎中的高級別上皮內(nèi)腫瘤具有多層深染且拉伸的核，并延伸至管腔外表。56整理ppt潰瘍性結腸炎中上皮內(nèi)腫瘤免疫表達p53。57整理ppt〔3〕粘膜內(nèi)瘤變

〔intramucosalneoplasia〕過去稱“粘膜內(nèi)癌〞。指癌細胞突破基底膜侵及固有層但未侵及粘膜下層。大量研究說明，粘膜內(nèi)癌不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。建議用“粘膜內(nèi)瘤變〞一詞取代“粘膜內(nèi)癌〞。58整理ppt結腸黏膜內(nèi)瘤變59整理ppt60整理ppt61整理ppt結腸高級別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，異型明顯，有一處呈篩狀結構，以前診斷為腺瘤癌變62整理ppt結直腸腺瘤“上皮內(nèi)瘤變〞是結直腸腺瘤診斷的重要條件，但上皮內(nèi)瘤變一般不作為獨立的診斷名稱，而是在腺瘤診斷根底上注明上皮內(nèi)瘤變的級別，尤其是高級別上皮內(nèi)瘤變。如“XX腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變〞。63整理ppt

結腸腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變64整理ppt結腸腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變65整理ppt結腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變結腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變66整理ppt

結腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變A.缺乏正常腺體結構，核深染，異型，復層，細胞內(nèi)無黏液．B.核明顯異型性，核仁顯著．C.腺瘤局部呈篩狀．67整理ppt由于腸鏡活檢標本較少，較淺表，通常難以鉗取到粘膜下層組織；或病灶中央所取標本因見不到正常腸壁結構而無法確定是否已達粘膜下層，此時，如在鏡下見到下述變化，提示為癌〔即浸潤性癌〕：1.正常粘膜的背景中，出現(xiàn)明顯異型的腺體，具體表現(xiàn)為細胞核形不規(guī)那么或變園，極性紊亂，核大，病理性核分裂，腺體形狀不規(guī)那么，外形僵硬，分支，共壁或呈篩狀等，且異型腺體與周圍正常腺體無移行過渡的現(xiàn)象，應考慮為癌。68整理ppt69整理ppt70整理ppt71整理ppt72整理ppt73整理ppt

2.異型腺體的大小及形態(tài)相差懸殊，分布疏密不均，應高度重視。74整理ppt75整理ppt76整理ppt77整理ppt

3.異型腺體之間的間質(zhì)不是固有層的疏松組織，而是較致密的纖維化組織，提示浸潤。78整理ppt79整理ppt異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象;異型腺體大小及形態(tài)相差懸殊(該病例術后證實為癌)異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象(該病例術后證實為癌)80整理ppt較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術后證實為癌)較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術后證實為癌)81整理ppt結直腸粘膜活檢診斷

應注意的幾個問題1、背景為腺瘤者，即使灶性腺體明顯異型，亦不診斷為癌。

82整理ppt83整理ppt2、腸鏡所見為隆起型、息肉狀病變時，即使腺體明顯異型，亦不輕易診斷為癌。3、正常粘膜中出現(xiàn)明顯異型的腺體〔與周圍粘膜無移行現(xiàn)象〕，結合腸鏡所見，大多數(shù)情況下可確定為癌。

84整理ppt85整理ppt86整理ppt4、異型腺體形態(tài)十分不規(guī)那么，分布疏密不一，且腺體間有促纖維化現(xiàn)象者，結合腸鏡所見，可診斷為癌。87整理ppt88整理ppt5、活檢標本鏡下所見為高級別上皮內(nèi)瘤變，浸潤現(xiàn)象不明確，而腸鏡所見為典型的癌腫表現(xiàn)時，可根據(jù)具體病變診斷為“符合腺癌〞或“高級別上皮內(nèi)瘤變，如有深部浸潤即為癌〞。89整理ppt90整理ppt五、肛門上皮內(nèi)瘤變鄰近正