胃癌診斷和治療

胃癌的診斷與治療1整理ppt胃癌的診斷如果患者有以下病癥，注意可能是胃癌：新發(fā)的消化不良〔>55歲患者〕；上消化道腫瘤家族史；體重減輕；消化道出血；進(jìn)行性吞咽困難；吞咽疼痛；持續(xù)性嘔吐；上腹部腫塊或淋巴結(jié)腫大；如果患者年齡大于55歲，且有上述病癥的應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查。2整理ppt診斷方法纖維胃鏡X線鋇餐腹部超聲超聲內(nèi)鏡〔EUS〕多層螺旋CT〔MSCT〕胃癌微轉(zhuǎn)移的檢測：淋巴結(jié)、骨髓、周圍靜脈血、腹腔內(nèi)的微轉(zhuǎn)移3整理ppt內(nèi)鏡臨床上所使用的內(nèi)鏡主要有纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡三種。胃癌的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡特征對于胃癌內(nèi)鏡下主要觀察病變的根本形態(tài)：a隆起、糜爛、凹陷或潰瘍；b外表色澤加深或變淺；c粘膜面粗糙不光滑；d有蒂或亞蒂；e污苔附麗與否；f病變邊界是否清楚及周圍粘膜皺襞性狀態(tài)情況。4整理ppt內(nèi)鏡檢查的特點優(yōu)點：①可直接觀察胃黏膜的形態(tài)變化②可診斷某些x線不能顯現(xiàn)的表淺的或扁平的潰瘍③對原因不明的上消化道出血有鑒別診斷意義。④可以鑒別潰瘍病與各種胃炎、良性潰瘍與惡性潰瘍(潰瘍型胃癌)。⑤可在胃鏡直視下進(jìn)行胃黏膜活檢，有助于潰瘍惡性變的早期診斷。缺點：①由于胃的形狀，某些局部是胃鏡看不到的“盲區(qū)〞，“盲區(qū)〞的潰瘍x線能發(fā)現(xiàn)龕影，而胃鏡卻不能。②胃鏡檢查時，鏡身必須從病人口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管及胃內(nèi)，無疑對咽部有一定的刺激，會給病人帶來輕微的不適或痛苦。5整理ppt檢出率胃鏡活檢對胃癌確實診率達(dá)80.00%，其中BorrmannI型確診率為100.00%，BorrmannII型為71.43%，III型為66.67%，IV型檢出率較低。胃鏡活檢對不同組織類型的惡性腫瘤病變的檢出率也有差異。胃鏡活檢對腺癌的術(shù)前檢出率較高,達(dá)88.1%。對印戒細(xì)胞癌及未分化癌檢出率較低。6整理ppt7整理ppt潰瘍浸潤型8整理ppt潰瘍浸潤型9整理ppt結(jié)節(jié)型10整理ppt潰瘍局限型11整理pptX線鋇餐檢查可作為胃癌診斷首選，文獻(xiàn)顯示檢出率可達(dá)96%優(yōu)點：常規(guī)檢查，有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)浸潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，有助于與胃炎性病變、胃淋巴瘤等相鑒別缺點：不能取活檢，不如胃鏡直觀，早期診斷需借助于氣鋇雙重比照造影12整理ppt13整理ppt胃癌表現(xiàn)潰瘍型〔龕影〕：患者在X線片上的主要表現(xiàn)為在周圍皺襞上有結(jié)節(jié)型的增生出現(xiàn)，指壓跡征及環(huán)堤征顯著，并且患者的潰瘍口呈不規(guī)那么形狀，還有少數(shù)的患者在環(huán)堤處發(fā)生突然中斷。14整理ppt胃癌表現(xiàn)腫塊型〔充盈缺損〕：患者在X線片上主要表現(xiàn)為充盈缺損，因為在患者胃粘膜的外表發(fā)生了潰瘍，形成外突向胃腔內(nèi)的缺陷，缺陷的部位的胃壁出現(xiàn)顯著的僵硬。15整理ppt胃癌表現(xiàn)彌漫性浸潤：患者在X線片上的主要表現(xiàn)為胃的腔隙變窄，胃壁發(fā)生局限性的僵硬，胃粘膜在病變處會出現(xiàn)增粗甚至消失，胃壁上表現(xiàn)出雙重的陰影，從而可以看出胃壁僵硬的局部與正常的胃壁重疊在一起。16整理ppt超聲內(nèi)鏡〔EUS〕超聲內(nèi)鏡〔EUS〕是在電子胃鏡前端,裝上微型超聲探頭在胃腔內(nèi)進(jìn)行超聲檢查,既可通過胃鏡直接觀察胃腸黏膜,又可利用超聲探查胃腸壁結(jié)構(gòu)及鄰近器官,因此擴(kuò)大了胃鏡的診斷功能和范圍。超聲胃鏡對浸潤型胃癌的診斷浸潤深度及附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷方面有重要意義。借此確定胃癌的臨床分期,較體表超聲和CT更具優(yōu)越性。此外,對黏膜下腫瘤具有重要診斷意義。據(jù)統(tǒng)計其對粘膜下病變的浸潤深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)85%，對腫瘤T分期和N分期的準(zhǔn)確度分別到達(dá)65%~92%和50%~95%。ESU不能很好地評估遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。17整理ppt胃壁組織學(xué)結(jié)構(gòu)與EUS聲像圖表現(xiàn)之間的對應(yīng)關(guān)系18整理pptEUS顯示離體標(biāo)本胃壁的五層結(jié)構(gòu)19整理pptEUS于胃體腔縱向切面顯示一低回聲病變侵犯黏膜及黏膜下層，尚未侵犯固有肌層20整理ppt超聲檢查超聲檢查簡單易行、價格廉價，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查，主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對于有條件的醫(yī)院還可開展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有利于腫瘤診斷及分期。常規(guī)超聲對胃部病變的顯示率僅為17.6％，而OUCA〔口服超聲造影劑〕檢查可將胃部病變顯示率提高到95.6％。21整理ppt多層螺旋CTMSCT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等〕。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉(zhuǎn)移。對于無CT造影劑過敏的患者，原那么上均應(yīng)行增強CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。22整理ppt胃體小彎側(cè)胃癌病人軸位圖像地顯示胃壁不規(guī)那么的增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀〔可清晰箭頭所示〕23整理pptMRI、骨掃描MRI檢查〔可選〕：受設(shè)備、掃描技術(shù)及檢查費用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作為胃癌患者的常規(guī)檢查，但對于超聲或CT檢查疑心肝臟轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷骨掃描〔可選〕：有助于骨轉(zhuǎn)移診斷，依據(jù)臨床需求合理選擇24整理ppt胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷治療時已經(jīng)存在但目前常規(guī)病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移?？赏ㄟ^連續(xù)病理切片、免疫組化、RT-PCR、流式細(xì)胞技術(shù)，檢測淋巴結(jié)、骨髓、周圍靜脈血及腹腔的微轉(zhuǎn)移灶可幫助醫(yī)生判斷預(yù)后、選擇術(shù)式、確定淋巴結(jié)清掃范圍等。25整理ppt胃癌治療早期診斷是根治的前提內(nèi)鏡治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物免疫治療中醫(yī)中藥治療對癥支持治療26整理ppt早期胃癌粘膜分化型癌，隆起型＜2cm、凹陷型＜1cm：內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù)其他：腹腔鏡下或開腹胃局部切除術(shù)、保存幽門的胃切除術(shù)、保存迷走神經(jīng)的胃局部切除術(shù)和D1手術(shù)，病變范圍較大的行D2切除術(shù)在?NCCN胃癌臨床實踐指南〔2021年V1版〕?仍推薦外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法。手術(shù)的首要目的是到達(dá)切緣陰性的完全切除〔R0切除〕，腫瘤的完整切除需要足夠的切緣〔>4cm〕。27整理ppt進(jìn)展期胃癌局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反響型、胃周淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移，D2手術(shù)為主局限性胃癌已侵犯漿膜、漿膜屬于突出結(jié)節(jié)型，應(yīng)行D2或D3手術(shù)N2陽性時，在不增加病人并發(fā)癥的前提下，選擇D3手術(shù)28整理ppt復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌a.姑息性手術(shù)b.放射治療c.介入/射頻d.止痛e.支架置入f.營養(yǎng)支持以藥物治療為主，綜合治療29整理ppt手術(shù)方式開腹胃癌根治術(shù)近端胃大部切除、遠(yuǎn)端胃大部切除、全胃切除、胃局部切除、加淋巴結(jié)清掃腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)按腹腔鏡技術(shù)分為：完全腹腔鏡胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)和腹腔鏡手助胃癌手術(shù)按淋巴結(jié)切除范圍分為：腹腔鏡下胃癌D1根治術(shù)和D2根治術(shù)姑息性手術(shù)短路手術(shù)30整理ppt淋巴結(jié)清掃范圍D1淋巴結(jié)清掃：適于粘膜癌、粘膜下癌直徑<1.5cm者D1+8a、9淋巴結(jié)清掃：適于粘膜下癌直徑>1.5cm者且術(shù)前評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、早期胃癌<2.0cm并伴有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D2淋巴結(jié)清掃：適于早期胃癌>2.0cm并伴有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D2+淋巴結(jié)清掃：D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治方式〔在亞洲〕D2+增加了11p、12a、14v的淋巴結(jié)清掃〔現(xiàn)已達(dá)成普遍共識認(rèn)為淋巴結(jié)的清掃數(shù)需到達(dá)15枚或者更多，這樣才有利于腫瘤分期〕31整理ppt胃竇癌根治術(shù)常見切除范圍32整理ppt根治性近端胃大部切除術(shù)33整理ppt根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)BillrothⅠ式胃局部切除術(shù)34整理ppt根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)BillrothⅡ式胃切除術(shù)〔Polya法〕35整理ppt根治性全胃切除術(shù)36整理ppt擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)：包括胰體、胰尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。〔IIIb及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IV〕聯(lián)合臟器切除術(shù)：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。37整理ppt姑息手術(shù)胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無法切除；或胃癌患者同時合并穿孔、出血、梗阻等情況；如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)那么可行非切除姑息術(shù)。術(shù)式：姑息性切除〔切除主要癌灶〕；旁路手術(shù)〔梗阻病癥〕；營養(yǎng)造口〔空腸營養(yǎng)造口術(shù)〕。38整理ppt腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶的處理腹腔內(nèi)化療腹腔內(nèi)高溫灌洗

42-45℃蒸餾水恒溫下腹腔內(nèi)高溫灌洗，可添加抗癌藥物，4000ml液體，灌洗3-10分鐘。早期胃癌無需灌洗。39整理ppt放射治療胃癌對放射線敏感性較低，不主張術(shù)前放療術(shù)中放療有助于防治胃癌的發(fā)生術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性大劑量在術(shù)中對手術(shù)剩余灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行照射術(shù)后放療：適合于姑息性切除手術(shù)后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在40整理ppt化學(xué)治療適應(yīng)癥：根治術(shù)后病人：早期胃癌根治術(shù)后原那么上不必化療，具有以下一項以上者輔助化療：癌灶面積＞5cm2、病理組織分化差、淋巴結(jié)有