根本原因分析法(RCA)

睡眠科劉雪婷RootCauseAnalysis根本原因分析法（RCA）培訓目標

1.知識與技能目標：通過本節(jié)課程的學習，使聽課人員能初步認識、了解RCA。2.過程與方法目標：通過本節(jié)課程的學習，使聽課人員能從不良事件中找出根本原因的能力得到提升。3.情感態(tài)度與價值觀：通過本節(jié)課程的學習，使醫(yī)護工作者的責任心、慎獨精神得到鍛煉與培養(yǎng)。01RCA的簡介02RCA的主要目標03RCA的具體步驟04案例CONTENTS目錄RCABriefintroductionRCAprimaryobjectiveRCAconcretestepExampleofcasePART01RCA的簡介什么是RCA?（一）每一個問題的發(fā)生都是有原因的任何問題都是一連串原因產生的結果（負面影響），例如：根本原因分析（RCA）

就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結果或事件的原因。通過采取措施處理這個/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修什么是RCA？（二）———根本原因分析（RootCauseAnalysis）是一種醫(yī)療不良事件分析工具，一種回顧性的失誤原因分析法當異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。RCA要探討的是系統(tǒng)面、流程面的問題，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責。通過對已發(fā)生的事故進行分析調查找出事故發(fā)生的根本原因以及會引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因起源于美國海軍核部門達到一勞永逸地解決問題，實現(xiàn)“主動性維護”。通過執(zhí)行有效的糾正措施既能用于處理突發(fā)的重大事故又可用于處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)RCA的起源一是：改變過去只針對具體事件，治標不治本的缺點；二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，并采取正確行動；三是：通過同行間的資料分享和經驗交流，可預防未來不安全事件的發(fā)生；四是：可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫?！璕CA的好處最終成果要產出可行的「行動計劃」分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。避免未來類似事件再發(fā)生。找出預防措施的工具。營造安全文化的過程之一。RCA的核心價值什么時候使用RCA?根據醫(yī)院的要求自行確定推薦：醫(yī)療安全問題醫(yī)療不良事件發(fā)生后醫(yī)療事故發(fā)生后發(fā)生頻次較高的差錯事件PART02FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataaRCA的主要目標問題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發(fā)生當前情況，

并對可能的答案進行記錄。

然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。）進行RCA的主要目標是要發(fā)掘PART03RCA的具體步驟RCA的具體步驟Step1：確立問題Step2：組成任務團隊Step3：還原現(xiàn)場Step4：定義問題Step5：找出近端原因Step6：確認根本原因Step7：設計并執(zhí)行改善行動Step8：衡量改善成效Step9：后續(xù)行動在開始進入RCA的實際步驟前，讓我們先提供一個案例作為進入RCA的導引，并在后面的各個段落，繼續(xù)將這個例子加以引申。范例事件一位八十歲老伯，因為胡言亂語，行為異常被家人送入我院進行系統(tǒng)治療。初步診斷：幻覺妄想狀態(tài)，醫(yī)師建議家屬陪護病人住院治療，家屬因為忙碌無暇照護，僅留下年輕的孫女陪伴老伯。當天晚上，老伯因出現(xiàn)幻視、幻聽出現(xiàn)胡言亂語，孫女平日也很少與他溝通，不知道老伯有何不舒服，僅能在旁相陪伴，老伯遲遲未能入眠，有時在病床上手腳亂動揮舞，孫女制止仍常常無法安靜下來。到了清晨六點，孫女醒來去上廁所，一段時間后回到床邊時發(fā)現(xiàn)老伯已經躺在床旁的地上，意識不清。醫(yī)護人員趕到，發(fā)現(xiàn)老伯頭部出現(xiàn)腫脹的傷口并有皮內出血，于是緊急外診。PART04RCA步驟一：確立問題1.問題的尋找缺乏如何有效運作流程的知識流程執(zhí)行時產生的錯誤浪費和復雜2.解決問題的方法重新定義問題與分析問題產生方案評估與選擇方案執(zhí)行團隊成員經過討論后，認為確定的狀況是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成顱內出血）。因此將問題寫為“住院80歲病人意外由病床跌落地面，造成頭部傷害，顱內出血”RCA步驟一：確立問題RCA步驟二：組成任務團隊病人安全單位與相關人員初步討論后，決定將涉及這個事件之人員納入團隊，包括：護理部（跌倒顯然與護理作業(yè)關系很大，需具有決策權的主管參與）科室主任（病人系在病區(qū)內接受醫(yī)療行為時發(fā)生跌倒情形）當天值班護士（直接的當事人）當天值班醫(yī)生（直接管理病人的醫(yī)師）總務科代表（與病床和環(huán)境相關的部門）病人安全單位代表（熟悉病人安全與RCA流程，可作為協(xié)助者）RCA步驟三：還原現(xiàn)場了解發(fā)生什么事？原則：在進行RCA前，我們需要先了解發(fā)生什么事，以幫助RCA團隊在分析問題及制定改善措施時，能清楚的聚焦。目的：本階段主要是將事件還原（包括人、事、時、地、如何發(fā)生）并找出問題所在。護士說明：（1）醫(yī)院在病人來院以后，都會依照“跌倒風險評估”的要求，為病人進行跌倒評估，這點確實有執(zhí)行，并有記錄于護理記錄中。（2）老伯被評估的結果為跌倒：“高風險”病人，于是依照醫(yī)院的規(guī)定給予應有的處置，包括宣教說明，讓老伯以及在場的家屬都了解跌倒的風險以及注意事項，這點也都有記錄于病歷中；之后每一班護士也都有注意老伯的情形，并依照依照給予適當?shù)氖植考s束。（3）除了護理常規(guī)處置例如：給藥、注射、抽血等工作外，每一班護士都會去察看老伯的狀況至少一次，了解跌倒預防的情形，也都記錄在病例中。（4）跌倒前最后一次巡視老伯，是在事件發(fā)生的兩個小時以前，當時老伯沒有睡覺，口中喃喃自語，護士上前給予安撫并囑咐陪護家屬注意，老伯稍微安靜下來。（5）之后不幸就發(fā)生了跌倒事件，在這2小時之間，護士并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，當然，也沒有到病床邊巡視老伯。（6）老伯跌倒是被他的孫女發(fā)現(xiàn)，當時她去上廁所，因為有點渴，順便走到便利商店買飲料又逛逛，總共離開約30分鐘，回到病床旁發(fā)現(xiàn)爺爺躺在地上，神志不清。且頭部有一個傷口在流血，于是立即通知醫(yī)護人員予以進行應有的緊急處理。RCA步驟三：還原現(xiàn)場從以上的過程加以整理，可以得到一個概況，環(huán)繞著“跌倒”這樣的事件發(fā)生與否。從流程來進行時間序列記錄，可以總結如下：RCA步驟三：還原現(xiàn)場事件發(fā)生日期/時間事件補充說明材料正確執(zhí)行程序是否發(fā)生差異差異或問題5月7日17:57老伯因胡言亂語、行為異常被送到醫(yī)院老伯的大兒子及孫女陪同到醫(yī)院否5月7日18:16經醫(yī)師診斷幻覺妄想狀態(tài)，建議住院治療大兒子因有要事離開，留孫女陪護老伯否5月7日20:09老伯住進病房后，護士為病人進行跌倒風險評估，并記錄于病歷及對病人與家屬進行宣教經評估老伯為高風險跌倒病人宣教后確認接受宣教者是否了解說明內容是未確認家屬是否了解宣教內容5月7日22:30護士進行交班確實將老伯為跌倒高風險交班否5月8日00:10當班護士每2小時探視病人否5月8日6:20孫女通知醫(yī)護人員老伯躺在床邊且頭部有傷口，老伯后來表示因想上廁所，下床時不小心跌倒孫女約于5:50上廁所及外出外出時告知醫(yī)護人員是外出未告知醫(yī)護人員，留老伯獨自一人RCA步驟三：還原現(xiàn)場步驟四：定義問題當然，要做出這樣的共識，必須先了解這個案件的實際情形。大家討論：排除老人自殺可能、總務科人員檢查了老伯的病床，無異常。RCA團隊討論后，初步的共識即為：本院預防跌倒的機制出了問題。因為預防病人跌倒是醫(yī)院既定的政策，也是大多數(shù)醫(yī)院都在進行的病人安全目標之一，但是很不幸發(fā)生了這個嚴重的跌倒事件，造成了嚴重的后果。步驟五：找出近端原因RCA團隊通過頭腦風暴的方式，針對老伯跌倒事件討論出下列原因：醫(yī)護人力不足安撫病人后未再次確認病人狀況家屬留病人獨自在病房家屬離開病房未告知醫(yī)護人員監(jiān)測病人的機制失效看護者交班機制不明確缺乏警示系統(tǒng)病床設計不良家屬人員制度環(huán)境經討論后，將上述原因歸為四類，并畫成魚骨圖步驟五：找出近端原因家屬留病人獨自在病房家屬家屬離開病房未告知醫(yī)護人員制度環(huán)境人員安撫病人后為再次確認病人情況醫(yī)護人力不足老舊設備床未淘汰換新病床設計不良缺乏警示系統(tǒng)監(jiān)測病人的機制失效看護者交班機制不明確為什么病人會由床上跌落家屬留病人獨自在病房家屬家屬離開病房未告知醫(yī)護人員制度環(huán)境人員安撫病人后為再次確認病人情況醫(yī)護人力不足老舊設備床未淘汰換新病床設計不良缺乏警示系統(tǒng)監(jiān)測病人的機制失效看護者交班機制不明確為什么病人會由床上跌落RCA步驟六：確認根本原因在對根本原因有了基本的認識后，我們接著就可以開始確認根本原因了。不知道你是否還記得在前面的魚骨圖中，我們的最后一步是由團隊成員共同選出的原因？在這里，我們可以透過WhyTree的手法從挑選出的近端原因詳細分析其內涵及細節(jié)，以找出根本原因。探討病床Q:為什么會發(fā)生老伯跌倒事件？A：因為床欄設計不良，沒有阻擋住在床上翻動的老伯。Q:為什么床欄設計不良仍會使用在現(xiàn)行的環(huán)境中？A：因為醫(yī)院沒有淘汰換新。Q：為什么醫(yī)院沒有淘汰換新？A：因為院方沒有將淘汰換新列為營運目標？Q:為什么沒有將淘汰換新列為目標？A：……最后這個……通常就是根本原因之一了，也就是“不愿面對的真相”陪伴者探討1Q:為什么會發(fā)生老伯跌倒事件？A:因為老伯將要跌倒時，沒人注意到，無法阻止。（監(jiān)測機制失效）2Q:為何老伯將要跌倒時，沒人阻止？A:因為當時沒有家屬在旁邊。3Q:為什么當時家屬會不在旁邊？A:因為家屬離開時并未告知醫(yī)護人員，請其協(xié)助。4Q:為什么沒人接著幫忙？A:因為家屬說沒人告訴她要這么做。5Q:為什么家屬不知道？A:因為有規(guī)定要說，但家屬不清楚。6Q:為什么對家屬會講不清楚？A:……最后這個“……”通常就是根本原因了，也許是尚未建立相關規(guī)范，或是教育訓練不足，或原本的流程在實際運作上有瑕疵等。這些都表示不是缺乏良好的政策流程，就是這個政策的執(zhí)行力不足。缺乏明確的家屬或陪護的宣教及交班政策。預防跌倒政策未能落實。設備因素（病床設計不良）人力因素（人力未被適當訓練）領導因素（醫(yī)院未能重視）。85%60%75%政策落實設備因素領導因素90%人力因素最后經過詳細的討論，團隊認為根本原因如下：接下來要進行的就是如何找出改善的空間與做法，并監(jiān)測改善的成效了。至此，根本原因的分析與找尋告一段落。RCA步驟六：確認根本原因RCA步驟七：設計并執(zhí)行改善行動1.團隊人員在確立了事件的各種近端原因與根本原因之后3.初步想到了有一些屏障應該建立或是應該要加強2.針對預防事件發(fā)生的各種可能的“屏障”進行了思考…改善病床結構對于跌倒高風險病人進行宣教以及預防跌倒措施辨識“跌倒高風險”的人族群改善醫(yī)院環(huán)境，減少容易引起跌倒的情況出現(xiàn)針對陪護相關人員進行更完善的訓練……0103040205…RCA步驟七：設計并執(zhí)行改善行動一般而言，要評估成效如何，可分為幾個構面：（1）結構面（2）過程面（3）結果面（4）滿意度RCA步驟八：衡量改善成效123“預防跌倒措施作業(yè)規(guī)范”中增加對于家屬與陪護宣教的確實部分，強調家屬看護與護士之間交班的規(guī)范，避免無人注意病人情況。將所有不合乎硬性要求的病床更換。結構面123“預防跌倒護理作業(yè)”稽核指標結果達100%。對于家屬和陪護的宣教實施考核，了解程度達90%以上。過程面123“家屬對于預防跌倒宣教的滿意度”調查顯示滿意度達到90%“病人和家屬對于醫(yī)院環(huán)境安全的滿意度”調查顯示滿意度達85%滿意度123“預防跌倒措施作業(yè)規(guī)范”中增加對于家屬與陪護宣教的確實部分，強調家屬看護與護士之間交班的規(guī)范，避免無人注意病人情況。將所有不合乎硬性要求的病床更換。結構面（1）