醫(yī)院感染完整

醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來(lái)自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。疾病簡(jiǎn)介自有醫(yī)院以來(lái)就存在著醫(yī)院感染問(wèn)題，但是，從科學(xué)上來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染以及減少醫(yī)院感染發(fā)生的必要性，乃是近代科學(xué)在發(fā)展過(guò)程中逐步認(rèn)識(shí)，逐步深入和解決的。醫(yī)院感染的歷史可概括為三個(gè)階段：細(xì)菌學(xué)時(shí)代以前，19世紀(jì)以前，人們認(rèn)為創(chuàng)傷后發(fā)生的化膿性感染是不可避免的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)人們還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到自然界中的微生物，無(wú)法采取預(yù)防對(duì)策。比如霍姆斯于1843年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)褥熱，當(dāng)時(shí)在歐洲是人所共知的一種及其危險(xiǎn)的疾病。醫(yī)院曾因它而被稱為“死亡場(chǎng)所”。細(xì)菌學(xué)時(shí)代以后，19世紀(jì)以后，人們逐步認(rèn)識(shí)了微生物，英國(guó)外科醫(yī)師利斯特首先闡明了細(xì)菌與感染之間的關(guān)系，并提出消毒的概念。法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了空氣中的微生物，并采用加熱消毒等方法來(lái)減少他們的數(shù)量，從而控制感染。不久后產(chǎn)生了無(wú)菌技術(shù)，以后又開(kāi)始了蒸汽消毒器滅菌時(shí)代?？股貢r(shí)代，1928年，英國(guó)弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，并于40年代制造成功，從此進(jìn)入了抗生素時(shí)代，青霉素在預(yù)防和治療感染上起到了特殊效果，引起了醫(yī)務(wù)人員極大的反響，但同時(shí)削弱了醫(yī)院對(duì)滅菌技術(shù)的重視。直到70年代，醫(yī)務(wù)人員又把注意力轉(zhuǎn)向無(wú)菌技術(shù)上來(lái)，并且與抗生素應(yīng)用相結(jié)合，正在有效的解決感染與醫(yī)院感染問(wèn)題。疾病分類按感染部位分類全身各器官、各部位都可能發(fā)生醫(yī)院感染，可分為呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染、手術(shù)部位醫(yī)院感染、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)醫(yī)院感染、皮膚軟組織醫(yī)院感染等等。按病原體分類可將醫(yī)院感染分為細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲(chóng)感染等，其中細(xì)菌感染最常見(jiàn)。每一類感染又可根據(jù)病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。按病原體來(lái)源分類1．內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。病原體通常為寄居在患者體內(nèi)的正常菌群，通常是不致病的，但當(dāng)個(gè)體的免疫功能受損、健康狀況不佳或抵抗力下降時(shí)則會(huì)成為條件致病菌發(fā)生感染。2．外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有的病原體侵襲而發(fā)生的感染。病原體來(lái)自患者身體以外的個(gè)體、環(huán)境等。包括從個(gè)體到個(gè)體的直接傳播和通過(guò)物品、環(huán)境而引起的間接感染。發(fā)病原因任何感染都是致病微生物與宿主在一定條件下相互作用而發(fā)生的一種病理過(guò)程。醫(yī)院感染也不例外，一方面，病原體尋找一切機(jī)會(huì)和途徑侵入人體，并在其生長(zhǎng)、繁殖過(guò)程中排出代謝產(chǎn)物，損害宿主的細(xì)胞和組織；另一方面，人體啟動(dòng)其各種免疫防御機(jī)制，力圖將侵入的病原體殺滅，將其連同毒性產(chǎn)物排出體外。兩者力量的強(qiáng)弱和增減，決定著整個(gè)感染過(guò)程的發(fā)展和結(jié)局。醫(yī)院內(nèi)有各種疾病的病人，其免疫防御功能都存在不同程度的損害和缺陷。同時(shí)，病人在住院期間，又由于接受各種診斷和治療措施，如氣管插管、泌尿道插管、內(nèi)窺鏡、大手術(shù)及放射治療、化療等，又不同程度的損傷并降低了病人的免疫功能。加之醫(yī)院中人員密集，有各種感染疾病的病人隨時(shí)可能將病原體排入醫(yī)院環(huán)境中。于是醫(yī)院內(nèi)的空氣受到嚴(yán)重污染，成為微生物聚集的場(chǎng)所。細(xì)菌、病毒、真菌等微生物在醫(yī)院的空氣、物體表面、用具、器械等處皆可存在。這樣，處于抵抗力低下的各種病人，又活動(dòng)在微生物集中的環(huán)境里，時(shí)刻都有遭受醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。促發(fā)因素：主觀因素醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識(shí)不足；不能嚴(yán)格地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度；醫(yī)院規(guī)章制度不全，致使感染源傳播。此外，缺乏對(duì)消毒滅菌效果的有效監(jiān)測(cè)，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。客觀因素隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療活動(dòng)中侵入性操作越來(lái)越多，如動(dòng)靜脈插管、泌尿系導(dǎo)管、氣管切開(kāi)、氣管插管、吸入裝置、監(jiān)控儀器探頭等，在診治疾病的同時(shí)，還把外界的微生物導(dǎo)入體內(nèi)，同時(shí)損傷了機(jī)體的防御屏障，使病原體容易侵入機(jī)體；為治療需要，激素或免疫抑制劑的大量使用，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機(jī)能下降而成為易感者；大量抗生素的開(kāi)發(fā)和普及治療，使病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，致使病程延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增多；隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，過(guò)去某些不治之癥可治愈或延長(zhǎng)生存時(shí)間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對(duì)感染的抵抗力是相當(dāng)?shù)偷?，?dǎo)致醫(yī)院感染增加。發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)理：內(nèi)源性感染在醫(yī)院感染中占有重要位置，尤其是對(duì)于某些特殊人群，如免疫力功能低下、器官移植、大量應(yīng)用廣譜高效抗菌藥物等病人。但不同病人醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)理可能不完全相同。比如中國(guó)肖光夏等[1]學(xué)者對(duì)燒傷患者發(fā)生腸源性醫(yī)院感染的系列研究。發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌在燒傷后1-3小時(shí)開(kāi)始移位，30-60分鐘到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，90分鐘到達(dá)肝脾，12-24小時(shí)全身播散達(dá)高峰。這主要是因?yàn)榇竺娣e燒傷后腸粘膜發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，通透性增加，產(chǎn)生出血、潰瘍、IgA分泌減少，抗定植能力降低所致；同時(shí)巨噬細(xì)胞攝取過(guò)度增殖菌而不能殺滅之，使之成為穿壁運(yùn)載和播散細(xì)菌的工具。因此燒傷病人發(fā)生早期敗血癥于腸粘膜損害屏障和門靜脈內(nèi)的內(nèi)毒素迅速增加密切相關(guān)。還有學(xué)者對(duì)醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了研究。認(rèn)為其病原體主要來(lái)源于病人體內(nèi)，如病人鼻咽部的定植菌隨各種操作進(jìn)入下呼吸道，也可能是由于病人胃內(nèi)pH值增高，使G-細(xì)菌定植，經(jīng)胃液返流逆向定植于口咽部、氣管，再經(jīng)吸入而致肺炎或因直接誤吸胃液而致肺炎；同時(shí)，一些外源性因素如各種插管、細(xì)談對(duì)呼吸道粘膜損傷、呼吸機(jī)螺紋管的污染、被污染的冷凝水的回流及醫(yī)務(wù)人員手的污染等，也是促使病人鼻咽部、氣管定植菌移位而致肺炎的重要因素。外源性感染發(fā)病機(jī)理：外源性感染病原體來(lái)自患者體外，通過(guò)不同途徑進(jìn)入患者體內(nèi)，進(jìn)而發(fā)生感染。比如微生物通過(guò)各種被污染的器械、被污染的植入物、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入患者體內(nèi)，繼而黏附、聚集、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降時(shí)發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)不同部位醫(yī)院感染常有不同臨床表現(xiàn)，比如醫(yī)院感染下呼吸道感染有下列表現(xiàn)癥狀或體征：⑴無(wú)其他原因的發(fā)熱（>38℃）；白細(xì)胞減少（<4000WBC/mm3）或白細(xì)胞增加（≥12000WBC/mm3）；≥70歲的老人，無(wú)其他原因的突然神志改變。⑵新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次數(shù)增加；新出現(xiàn)或惡化的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；濕啰音或支氣管呼吸音；氣體交換障礙[如氧飽和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或機(jī)械通氣量需求增加]；放射學(xué)檢查：⑴新的或進(jìn)展的且持續(xù)的浸潤(rùn)；⑵肺實(shí)變；⑶空洞形成。而醫(yī)院感染泌尿道感染則有下列表現(xiàn)癥狀或體征：⑴新近出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）；⑵出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥；⑶出現(xiàn)排尿困難或恥骨壓痛等癥狀?；?yàn)檢查：⑴尿液白細(xì)胞酯酶和（或）硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性（用dipstick試紙）；⑵膿尿（非離心尿≥10WBC/mm3或≥3WBC/高倍視野）；⑶非離心尿革蘭氏染色見(jiàn)病原體；⑷非排泌尿（經(jīng)導(dǎo)尿或恥骨上穿刺抽?。┲兄辽?次尿培養(yǎng)出相同的細(xì)菌（革蘭氏陰性菌或腐生葡萄球菌），且菌落數(shù)≥102cfu/ml；⑸先前已使用針對(duì)泌尿道感染的有效抗菌藥物治療，尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≤105cfu/ml，且只有單一的致病菌（革蘭氏陰性桿菌或腐生葡萄球菌）流行病學(xué)特點(diǎn)（三間分布）醫(yī)院感染的人群分布：⑴調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染與年齡有關(guān)，嬰幼兒和老年人感染率高，主要與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關(guān)；⑵多數(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染于性別無(wú)關(guān)；⑶患不同基礎(chǔ)疾病的病人醫(yī)院感染發(fā)病率不同，其中以惡性腫瘤病人發(fā)病率最高，其次為血液病患者；⑷有無(wú)危險(xiǎn)因素的病人醫(yī)院感染發(fā)病率不同，有危險(xiǎn)因素的病人醫(yī)院感染發(fā)病率高。醫(yī)院感染的地區(qū)分布：⑴不同科室的醫(yī)院感染率有很大差異，通常認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）發(fā)病率最高，其次為腫瘤血液病科，燒傷科等。⑵不同級(jí)別、性質(zhì)及床位數(shù)的醫(yī)院感染發(fā)病率不同。級(jí)別愈高，醫(yī)院感染發(fā)病率愈高；大醫(yī)院高于小醫(yī)院；教學(xué)醫(yī)院高于非教學(xué)醫(yī)院，主要是因?yàn)榍罢呤罩蔚牟∪瞬∏橹兀休^多的危險(xiǎn)因素和侵入性操作。⑶地區(qū)之間的醫(yī)院感染發(fā)病率不同。一般認(rèn)為，貧窮國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家，世界衛(wèi)生組織2002年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在由其資助的14個(gè)國(guó)家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示：平均8.7%的住院患者發(fā)生了感染。參與調(diào)查的醫(yī)院代表了4個(gè)WHO區(qū)域（歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋）。醫(yī)院感染發(fā)生率最高地區(qū)的是東地中海和東南亞區(qū)域（分別為11.8%和10.0%），歐洲和西太平洋區(qū)域分別為7.7%和9.0%。醫(yī)院感染的時(shí)間分布：醫(yī)院感染發(fā)病率的季節(jié)變化不明顯，也有報(bào)道冬季發(fā)病率較高，夏季發(fā)病率較低。傳播特點(diǎn)醫(yī)院感染的傳播過(guò)程包括3個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和易感人群，缺一不可。這是就外源性感染而言，而內(nèi)源性感染則有所不同，它的傳播過(guò)程是感染源自身、易位途徑和易感生態(tài)環(huán)境，需從微生態(tài)角度進(jìn)行描述。感染源：是指病原微生物自然生存、繁殖并排出宿主。包括⑴已感染的病人；⑵帶菌者或自身感染者；⑶環(huán)境貯菌源；⑷動(dòng)物感染源。傳播途徑：是指病原體從感染源排出并侵入易感人群的途徑。包括⑴接觸傳播；⑵空氣傳播；⑶水和食物傳播；⑷醫(yī)源性傳播；⑸生物媒介傳播。易感人群：包括⑴機(jī)體免疫功能受損者；⑵嬰幼兒及老年人；⑶營(yíng)養(yǎng)不良者；⑷接受免疫抑制劑治療者；⑸長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物者；⑹住院時(shí)間長(zhǎng)者；⑺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者；⑻接受各種介入性操作的病人。疾病危害醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)報(bào)道：醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%～33%，病死率最高的是HAP。阿根廷的研究顯示，UTI、導(dǎo)管相關(guān)BSI(CA-BSI）血流感染、VAP分別增加病死率5%，25%，35%。另?yè)?jù)報(bào)道，美國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院感染超過(guò)200萬(wàn)例，引起40億美元的額外費(fèi)用和8萬(wàn)病例死亡；英國(guó)估計(jì)每年發(fā)生10萬(wàn)例醫(yī)院感染，造成5000病例死亡，額外支出16億歐元，這些都是指直接的損失。發(fā)達(dá)國(guó)家的研究顯示，每例醫(yī)院感染的額外費(fèi)用為1000~4500美元（平均1800美元），但在兒科病房特別是新生兒病房額外費(fèi)用可超過(guò)100