心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)操作規(guī)范

心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)操作規(guī)范transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR）目前的指南及研究多集中于經(jīng)股動(dòng)脈路徑主動(dòng)脈瓣狹窄患者，然而對(duì)需經(jīng)心尖入路的單純主動(dòng)脈瓣反流患者或其他需要經(jīng)心尖入路的患者并不完全適用，影響該類患者的規(guī)范化治療。因此，專家組在充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)開展心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transapicaltranscatheteraorticvalvereplacement，TA-TAVR）經(jīng)驗(yàn)較豐富的15家中心專家的意見，提出TA-TAVR手術(shù)操作規(guī)范，旨在為臨床醫(yī)生提供經(jīng)心尖入路的規(guī)范化診療原則，提高我國(guó)TA-TAVR規(guī)范化診療水平。場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備要求01人員配置和站位TA-TAVR手術(shù)操作流程適應(yīng)證020304并發(fā)癥及處理0501場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備要求場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備要求Part01數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA)；麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography，TEE）；體外循環(huán)系統(tǒng)和血液回收裝置；多功能手術(shù)床、高壓注射器、手術(shù)燈、各類吊塔、高分辨率顯示器等配套手術(shù)設(shè)備。TA-TAVR建議在雜交手術(shù)室開展不具備雜交手術(shù)室的單位，可在具備心臟手術(shù)潔凈級(jí)別要求的導(dǎo)管室內(nèi)，通過(guò)臨時(shí)備用體外循環(huán)設(shè)備后實(shí)施。02人員配置及站位根據(jù)設(shè)備情況和操作習(xí)慣選擇適合的方式。人員配置及站位Part02人員配備建議組建心臟團(tuán)隊(duì)（heartteam）：心血管外科手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、瓣膜介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、心血管內(nèi)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、麻醉科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、影像評(píng)估醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科專家提供必要支持：全天候起搏器植入能力的電生理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、全天候卒中治療的神經(jīng)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、具備透析支持的腎臟病醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等。手術(shù)室儀器擺放及人員站位示意圖人員配置及站位Part02具體位置可根據(jù)各中心設(shè)備情況及操作習(xí)慣做適當(dāng)調(diào)整；DSA：數(shù)字減影血管造影；TEE：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖術(shù)中主要人員配備如下：人員配置及站位Part02心臟內(nèi)科介入醫(yī)師或具備同等介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師1名負(fù)責(zé)術(shù)中臨時(shí)起搏器安置、造影、圖像分析等介入操作。1～2名介入技師為手術(shù)提供高質(zhì)量的圖像。具有副高或以上職稱的心臟外科主刀醫(yī)師1名該醫(yī)師應(yīng)具有豐富的外科手術(shù)（具備≥100次心臟直視手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且≥25次與主動(dòng)脈瓣相關(guān)）及介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[9]，統(tǒng)籌管理患者手術(shù)的全過(guò)程。手術(shù)助手2～3名1名協(xié)助心臟介入醫(yī)師操作，根據(jù)主刀醫(yī)師習(xí)慣配備1～2名助手協(xié)助主刀醫(yī)師完成操作。主治或以上職稱麻醉醫(yī)師1名1～2名體外循環(huán)醫(yī)師常駐手術(shù)室，緊急情況時(shí)能以最快的速度配合主刀醫(yī)師建立體外循環(huán)。1～2名器械護(hù)士兼職瓣膜裝載或由專職人員完成1～2名巡回護(hù)士緊急情況下及時(shí)應(yīng)急處理能增加患者安全性。負(fù)責(zé)患者麻醉管理，并配備1～2名麻醉住院醫(yī)師協(xié)助工作。03適應(yīng)證根據(jù)2020AHA/ACC瓣膜病管理指南及2021ESC/EACTS瓣膜疾病指南、國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)及現(xiàn)有的臨床研究經(jīng)驗(yàn)，本方案主要針對(duì)TA-TAVR治療主動(dòng)脈瓣病變作出如下推薦。適應(yīng)證Part03推薦TAVR治療:需臨床干預(yù)的重度主動(dòng)脈瓣病變患者，年齡>80歲或外科高危（STS-PROM/EuroSCOREⅡ>8%）或不適合外科手術(shù)者患者年齡65～80歲，考慮瓣膜耐久性、患者預(yù)期壽命、解剖條件和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，可多學(xué)科討論后與患者共同決定行TAVR或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）治療。對(duì)于外科風(fēng)險(xiǎn)較高的主動(dòng)脈瓣生物瓣衰敗患者，可考慮行瓣中瓣TAVR手術(shù)。推薦TA-TAVR治療：重度AR患者，有手術(shù)指征者，參考上述年齡和外科風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估主動(dòng)脈根部及瓣膜解剖條件適合重度AS患者，如股動(dòng)脈入路無(wú)TAVR解剖限制，推薦TF-TAVR。如有入路限制條件或其他不利解剖因素（如橫位心、冠脈梗阻高風(fēng)險(xiǎn)等），可考慮TA-TAVR。適應(yīng)證Part03二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspidaorticvalve，BAV）患者：干預(yù)指征參考三葉式主動(dòng)脈瓣，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的瓣膜中心進(jìn)行。BAV患者主動(dòng)脈竇部和/或升主動(dòng)脈內(nèi)徑>45mm，三葉式主動(dòng)脈瓣患者主動(dòng)脈竇部和/或升主動(dòng)脈內(nèi)徑>50mm，應(yīng)充分評(píng)估外科風(fēng)險(xiǎn)，如非外科高危，建議SAVR同時(shí)處理主動(dòng)脈竇部和/或升主動(dòng)脈。如外科手術(shù)高危，在與患者及其法定委托人充分溝通后，可考慮TAVR手術(shù)處理主動(dòng)脈瓣膜病變。04TA-TAVR手術(shù)操作流程體位擺放TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04常規(guī)取仰臥位，雙臂平放身體兩側(cè)，不建議墊高左胸。心電圖連接線沿患者兩側(cè)擺放，體外除顫電極擺放位置為右側(cè)位于右肩，左側(cè)位于左側(cè)鎖骨中線，第9肋間以下消毒范圍應(yīng)兼顧到中轉(zhuǎn)正中開胸、股動(dòng)靜脈置管、經(jīng)頸靜脈鞘管置入臨時(shí)起搏電極等情況，應(yīng)超過(guò)心尖切口部位15cm以上。鋪巾時(shí)胸部術(shù)野左側(cè)顯露至腋中線，右側(cè)至鎖骨中線，上界至胸骨上窩或頸靜脈鞘管開口上沿（根據(jù)臨時(shí)起搏導(dǎo)線位置決定），下界為劍突下5cm左右。女性患者可在消毒后利用無(wú)菌貼膜將左側(cè)乳房盡量向右上方牽拉以顯露切口區(qū)域。雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒暴露。體位擺放及體外除顫電極位置示意圖鞘管通路建立及臨時(shí)起搏器安置TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04造影導(dǎo)管通路：穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶以下，股深、股淺動(dòng)脈分叉以上股動(dòng)脈，置入5F（French）或6F鞘管，如術(shù)前無(wú)影像評(píng)估腹部以下血管情況，可在超聲引導(dǎo)下穿刺，再經(jīng)鞘管手推造影劑或送入“豬尾”導(dǎo)管造影，觀察穿刺點(diǎn)位置是否正確，腹主動(dòng)脈至股動(dòng)脈血管走行、直徑等。臨時(shí)起搏器安置：經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺鞘管置入右室臨時(shí)起搏電極，電極尖端位于右室心尖部或室間隔（圖3），置入過(guò)程避免導(dǎo)線張力過(guò)高造成右室穿孔。需測(cè)試并確保其穩(wěn)定工作。對(duì)于傳導(dǎo)阻滯發(fā)生低?；颊撸葱g(shù)前無(wú)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，瓣膜植入后心電圖無(wú)變化，可術(shù)畢拔除起搏導(dǎo)線，利于患者盡早下床活動(dòng)；對(duì)于術(shù)前評(píng)估患者傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，即術(shù)前心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或術(shù)中出現(xiàn)QRS波變寬，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，則可選擇保留經(jīng)頸靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極，或瓣膜植入后心尖縫合心外膜臨時(shí)起搏電極，術(shù)畢保留起搏導(dǎo)線的同時(shí)不影響患者下床活動(dòng)，利于術(shù)后康復(fù)。鞘管通路建立及臨時(shí)起搏器安置TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04

臨時(shí)起搏電極置入a：穿刺鞘管置入右心室臨時(shí)起搏電極；b：經(jīng)股靜脈；c：頸靜脈心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04在DSA透視下，將血管鉗尖端置于體表左室心尖投影位置（圖4），以該點(diǎn)為中點(diǎn)沿肋間走行方向做一3～5cm切口。游離皮下組織，沿肋間隙切開肌肉組織進(jìn)入胸腔，避免損傷神經(jīng)血管束。進(jìn)入胸腔時(shí)可先開一小口用手指探查心尖位置是否位于該切口對(duì)應(yīng)肋間，如位置不合適可重新選擇上一肋間或下一肋間進(jìn)入胸腔。肋骨撐開器撐開肋骨，顯露心包，左肺通氣一般不影響左室心尖部的暴露，如有影響可請(qǐng)麻醉醫(yī)師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或用濕紗布將其壓向背側(cè)。數(shù)字減影血管造影（DSA）下定位心尖位置白色箭頭示在DSA下將血管鉗尖端置于體表左室心尖投影位置心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04心尖有時(shí)正對(duì)肋骨而非肋間隙，此時(shí)可通過(guò)切開心包的位置對(duì)心尖位置做適當(dāng)調(diào)整。例如心尖位于切口所在肋間隙足側(cè)，我們可以將心包切口靠足側(cè)，通過(guò)懸吊足側(cè)心包將心尖稍向頭側(cè)牽拉。如心尖位置仍不滿意，可在心臟后墊小紗球來(lái)調(diào)整心尖位置至切口正中，心尖部隨心臟收縮而旋轉(zhuǎn)的心臟裸區(qū)為最佳位置，通常圍繞該區(qū)域縫合荷包。特殊情況下心尖荷包部位難以確認(rèn)，可通過(guò)TEE引導(dǎo)，手指按壓心臟來(lái)確定心尖位置。大部分患者的心尖裸區(qū)顯露良好，部分患者心尖被脂肪覆蓋，需要先分離或去除心尖部位脂肪組織，徹底顯露心尖的肌性組織（圖5）。a：切開位置選擇示意圖；b：懸吊心包后顯露心尖區(qū)域；c、d：如心尖區(qū)域被脂肪覆蓋，則分離或去除心尖部位脂肪組織，徹底顯露心尖的肌性組織心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04TA-TAVR的關(guān)鍵步驟之一是對(duì)左室心尖部有效止血:通常用2根帶有墊片的3-0或者2-0聚丙烯縫線縫合六邊形荷包可有效止血，也有醫(yī)療中心采用2個(gè)水平褥式縫合荷包[15]。進(jìn)針時(shí)避免損傷冠脈分支，進(jìn)針深度應(yīng)接近心肌全層，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心穿透心肌而進(jìn)針過(guò)淺，即使完全穿透心肌也好于進(jìn)針過(guò)淺。荷包大小應(yīng)稍大于輸送器，每個(gè)荷包都上套管（snare），在鞘管或植入器拔除時(shí)收緊止血（圖6）。心尖荷包六邊形縫合a：六邊形荷包縫合示意圖；b：六邊形荷包縫合實(shí)體圖導(dǎo)絲跨瓣建立瓣膜植入軌道TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04荷包縫合完成后，給予肝素（0.5～1mg/kg）使全血活化凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT）維持在250～400s。經(jīng)股動(dòng)脈鞘送入“豬尾”導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣環(huán)平面，可作為主動(dòng)脈瓣位置的參照。經(jīng)心尖荷包正中送入穿刺針，針尖垂直于心肌刺入。心室收縮能見鮮紅的氧合血噴出可以初步確定進(jìn)入左室。如果沒有氧合血噴出，表明穿刺針有可能刺入室間隔；若能看到搏動(dòng)的靜脈血，表明穿刺針可能已經(jīng)穿過(guò)室間隔進(jìn)入右心室，應(yīng)退出重新穿刺。當(dāng)確定有鮮紅血液噴出時(shí)，保留穿刺鞘退出穿刺針，送入導(dǎo)絲嘗試跨過(guò)主動(dòng)脈瓣口，過(guò)瓣后用TEE反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)絲是否纏繞二尖瓣腱索，如果存在纏繞，應(yīng)撤出導(dǎo)絲，避開纏繞后重新跨瓣（圖7）。導(dǎo)絲跨瓣建立瓣膜植入軌道TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04隨后沿導(dǎo)絲送入5F鞘管，通過(guò)鞘管送導(dǎo)引導(dǎo)管及交換導(dǎo)絲，兩者配合使導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，交換加硬導(dǎo)絲（extrastiff），將加硬導(dǎo)絲頭端塑型盤成一小圈，DSA下沿導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入髂動(dòng)脈平面，以避免后續(xù)操作過(guò)程中導(dǎo)絲進(jìn)入腹腔重要分支血管導(dǎo)致?lián)p傷，經(jīng)加硬導(dǎo)絲交換成14F或16F鞘管，一方面可擴(kuò)張穿刺點(diǎn)以利于植入器順利進(jìn)入，另一方面可以裝載球囊用于預(yù)擴(kuò)和后擴(kuò)。a：TEE下導(dǎo)絲緊貼室間隔跨過(guò)主動(dòng)脈瓣口；b：TEE下導(dǎo)絲遠(yuǎn)離室間隔，靠二尖瓣前瓣側(cè)跨過(guò)主動(dòng)脈瓣口；c：DSA下導(dǎo)絲平滑通過(guò)主動(dòng)脈瓣口，a、c：導(dǎo)絲與二尖瓣腱索無(wú)纏繞；d：DSA下導(dǎo)絲在心室內(nèi)稍有打折，b、d：導(dǎo)絲與二尖瓣腱索有纏繞，需重新跨瓣；TEE：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；DSA：數(shù)字減影血管造影跨瓣時(shí)避免導(dǎo)絲纏繞二尖瓣腱索球囊預(yù)擴(kuò)TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04單純AR患者通常瓣葉無(wú)明顯增厚及鈣化，絕大多數(shù)情況下無(wú)需球囊預(yù)擴(kuò)。AS患者，根據(jù)瓣膜選擇的大小，一般選擇小于瓣膜1～2mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張。提前使用1∶4～1∶6稀釋的造影劑進(jìn)行球囊排氣操作，盡可能排盡球囊中殘留氣泡，避免在極端情況下，球囊破裂導(dǎo)致氣栓。準(zhǔn)備完成后將球囊經(jīng)心尖處鞘管送入升主動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)前CT評(píng)估將C臂調(diào)整至最佳投照角度，即3個(gè)瓣竇最低點(diǎn)位于同一平面，右冠竇位于圖像正中，無(wú)冠竇位于左側(cè)，左冠竇位于右側(cè)（圖8）。最佳投影角度示意圖及術(shù)中DSA圖像a：最佳投照角度示意圖（3個(gè)瓣竇最低點(diǎn)位于同一平面，右冠竇位于圖像正中，無(wú)冠竇位于左側(cè)，左冠竇位于右側(cè)）；b：術(shù)中DSA圖像；DSA：數(shù)字減影血管造影球囊預(yù)擴(kuò)TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04然后將“豬尾”導(dǎo)管放入主動(dòng)脈竇造影，觀察主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、竇管交界、升主動(dòng)脈、左右冠脈等結(jié)構(gòu)，分析術(shù)中可能造成的影響及應(yīng)對(duì)方案。繼而將球囊中點(diǎn)置于瓣環(huán)平面。開始快室率起搏：起搏頻率為160～220次/min之間，收縮壓≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈壓≤10mmHg時(shí)球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張完成后將球囊撤回鞘內(nèi)，TEE評(píng)估球囊擴(kuò)張效果、有無(wú)并發(fā)癥，必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04對(duì)于單純AR國(guó)內(nèi)目前僅J-Valve一款正式上市的TA-TAVR產(chǎn)品，治療單純AR具有代表性，本文瓣膜釋放過(guò)程以J-Valve為例。建立軌道后，沿加硬導(dǎo)絲送入植入器，確定人工瓣膜及定位件位于主動(dòng)脈瓣環(huán)平面以上，將“豬尾”導(dǎo)管拉至升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。旋轉(zhuǎn)操作鍵1，釋放出定位件，調(diào)整定位件方向，使其對(duì)準(zhǔn)3個(gè)瓣竇，回拉植入器使3個(gè)定位件分別進(jìn)入主動(dòng)脈瓣竇內(nèi)。如3個(gè)定位件方向與造影時(shí)的主動(dòng)脈竇基本對(duì)應(yīng)，且隨著瓣膜活動(dòng)3個(gè)定位件活動(dòng)幅度一致，則大概率正確捕獲主動(dòng)脈瓣葉。然后旋轉(zhuǎn)操作鍵2，在定位件沒有明顯形變情況下，將瓣膜下拉至瓣環(huán)平面，如瓣膜下拉過(guò)程中定位件發(fā)生較大形變，則可能定位件不在正確位置，需重新調(diào)整。瓣膜到瓣環(huán)平面后將“豬尾”導(dǎo)管送入主動(dòng)脈竇，造影確定定位件和瓣膜位置是否正確，如位置不正確則重復(fù)上述過(guò)程直到造影確認(rèn)位置正確。位置正確后術(shù)者左手穩(wěn)住植入器，避免移位，打開操作鍵3釋放瓣膜，一般無(wú)需起搏。TEE評(píng)估瓣膜位置及瓣周情況，瓣膜支架膨脹情況。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04確定瓣膜位置滿意、支架完全擴(kuò)張后，可進(jìn)入植入器回收程序，先交替反向旋轉(zhuǎn)操作鍵2、3將前端鞘管恢復(fù)至瓣膜釋放前狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)操作鍵4釋放定位件鎖絲完全釋放瓣膜，在軸向良好的情況下將植入器前端退回瓣膜平面以下，然后邊反向旋轉(zhuǎn)操作鍵1邊退植入器，直到操作鍵1旋轉(zhuǎn)到底，表明植入器前端完全關(guān)閉，然后完整撤出植入器，收緊套管（snare）止血。TEE評(píng)估是否需要后擴(kuò)，單純AR患者一般無(wú)需后擴(kuò)，AS患者如需后擴(kuò)操作方法如上述，后擴(kuò)球囊大小一般不超過(guò)本身瓣膜型號(hào)，后擴(kuò)滿意則撤出球囊，需注意在送入和撤出球囊過(guò)程中控制加硬導(dǎo)絲，保證球囊位于瓣膜正中，避免球囊造成瓣膜移位。TEE評(píng)估瓣膜形態(tài)、工作狀態(tài)、瓣周漏等情況。如人工瓣膜工作正常，導(dǎo)引導(dǎo)管輔助下撤出加硬導(dǎo)絲，再次造影確定瓣膜位置是否正確、是否存在瓣周漏及大小、冠脈血流是否通暢及主動(dòng)脈是否受損等情況，撤回“豬尾”導(dǎo)管，根據(jù)心律情況評(píng)估是否拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，進(jìn)入止血等收尾工作。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04對(duì)于BAV患者變異度大、難度較高，建議積累較多經(jīng)驗(yàn)后再嘗試該類型手術(shù)。另外還有部分球擴(kuò)瓣或自膨瓣可通過(guò)心尖入路釋放，主要針對(duì)AS或生物瓣衰敗患者，其他步驟可參照本操作規(guī)范，釋放過(guò)程可按瓣膜操作說(shuō)明執(zhí)行，總體原則相同。入路閉合TA-TAVR手術(shù)操作流程Part04收緊心尖荷包，打結(jié)止血，打結(jié)時(shí)注意張力適當(dāng)，達(dá)到止血效果即可，避免過(guò)度收緊造成心肌撕裂。通常兩個(gè)荷包打結(jié)可達(dá)到滿意止血效果，如仍有出血，可使用帶墊片3-0或4-0聚丙烯縫線褥式縫合止血，務(wù)必保證心尖部位無(wú)出血。沖洗心包腔和胸腔，安置小口徑胸腔引流管，建議切口處行肋間神經(jīng)阻滯或其他胸壁神經(jīng)阻滯（詳見《心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)麻醉管理規(guī)范》），減少術(shù)后疼痛。然后逐層關(guān)閉切口。05并發(fā)癥及處理人工瓣膜位置不當(dāng)并發(fā)癥及處理Part05類型：瓣膜植入過(guò)深或過(guò)淺瓣膜移位進(jìn)入左心室瓣膜移位進(jìn)入升主動(dòng)脈原因可能與操作不當(dāng)、人工瓣膜尺寸選擇不當(dāng)、自身瓣膜結(jié)構(gòu)特殊等原因造成。理想瓣膜位置：瓣架下1/3位于瓣環(huán)平面以下，2/3位于瓣環(huán)平面以上。過(guò)深、過(guò)淺均增加瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)深還會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)增加。過(guò)淺有可能導(dǎo)致其移位進(jìn)入升主動(dòng)脈。瓣膜移位進(jìn)入左心室、升主動(dòng)脈可能導(dǎo)致循環(huán)崩潰、重要臟器血管堵塞、主動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥人工瓣膜位置不當(dāng)并發(fā)癥及處理Part05處理：瓣膜過(guò)深、過(guò)淺如為輕度或微量瓣周漏，瓣膜位置穩(wěn)定可不做處理中度及以上瓣周漏可能需要植入第2枚瓣膜補(bǔ)救瓣膜移位進(jìn)入升主動(dòng)脈的部分患者可使用球囊將瓣膜輕柔推入或拉入降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)釋放或固定，然后在主動(dòng)脈瓣位植入第2枚瓣膜。需仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈直徑大小、走行情況，慎重使用，以免造成主動(dòng)脈夾層等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。如移位進(jìn)入左心室或進(jìn)入升主動(dòng)脈經(jīng)評(píng)估無(wú)法靠介入辦法處理，建議積極開胸處理。開胸前保留導(dǎo)絲或?qū)Ч茉诎昴?nèi)，可避免瓣膜翻轉(zhuǎn)，影響循環(huán)。瓣周漏：中度以上瓣周漏發(fā)生率為3.1%～21.6%并發(fā)癥及處理Part05主要原因：（1）瓣膜釋放位置過(guò)深、過(guò)淺或同軸性差；（2）主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化，特別是不均勻鈣化導(dǎo)致人工瓣膜無(wú)法緊密貼合；（3）選擇瓣膜過(guò)小處理方法：術(shù)前良好影像學(xué)評(píng)估、選擇合適的瓣膜，盡量減少因型號(hào)選擇不合適導(dǎo)致的瓣周漏。操作時(shí)定位準(zhǔn)確有助于減少瓣周漏，瓣膜植入過(guò)深或過(guò)淺均可能導(dǎo)致瓣周漏，部分患者可通過(guò)“瓣中瓣”技術(shù)解決。AS術(shù)后即刻瓣周漏可能為瓣膜擴(kuò)張不完全所致，選擇合適球囊后擴(kuò)可減少或消除瓣周漏。少數(shù)患者由于鈣化不均勻?qū)е挛恢镁窒薜陌曛苈蓢L試瓣周漏封堵技術(shù)。如介入技術(shù)無(wú)法解決中重度瓣周漏，可根據(jù)患者情況考慮外科手術(shù)治療。出血相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥及處理Part05心尖出血主要原因：心肌組織脆弱縫合不當(dāng)心室肌承受張力能力荷包位置選擇不當(dāng)預(yù)防及處理方法：參照前文所述心尖荷包縫合方法，可以避免絕大多數(shù)嚴(yán)重出血。一旦發(fā)生心尖撕裂，必要時(shí)可以通過(guò)股股轉(zhuǎn)流，降低左室心肌張力下縫合。當(dāng)撕裂處視野顯露困難，可考慮開胸建立體外循環(huán)，心臟停跳下進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)。TA-TAVR在建立外周血管通路時(shí)所使用鞘管較小，選擇正確的穿刺位置和穿刺技術(shù)，一般可以避免嚴(yán)重的外周血管并發(fā)癥冠脈梗阻：發(fā)生率不到1%，但死亡率可達(dá)40%～50%并發(fā)癥及處理Part05主要原因：自身瓣葉鈣化團(tuán)塊人工瓣膜等阻擋冠脈開口鈣化碎片脫落堵塞冠脈主動(dòng)脈夾層累及冠脈開口風(fēng)險(xiǎn)因素：冠脈開口高度≤10mm，主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑≤30mm，瓣葉長(zhǎng)度大于相對(duì)應(yīng)的冠脈開口高度視為冠脈梗阻高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防及處理：術(shù)前仔細(xì)測(cè)量主動(dòng)脈竇寬度、高度、瓣葉長(zhǎng)度及冠脈開口高度等，術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張輔以造影，可預(yù)判對(duì)冠脈開口可能的影響，對(duì)于解剖高?；颊邞?yīng)避免行TAVR手術(shù)或提前預(yù)置冠脈保護(hù)措施。J-Valve或同類有定位件設(shè)計(jì)的新一代介入瓣膜，定位件可抓捕主動(dòng)脈瓣瓣葉使其遠(yuǎn)離冠脈開口，具有一定