機械通氣治療呼吸衰竭患者的臨床研究

機械通氣治療呼吸衰竭患者的臨床研究

近年來，機械通氣（mv）治療呼吸衰竭救了許多患者的生命，但由于呼吸器相關肺炎（vap）的出現(xiàn)，脫落變得困難，威脅到患者的生命。通常認為口咽部定植菌吸入是發(fā)生VAP最主要的發(fā)病機制,但對口咽部定植菌來源不甚了解。近年來國外研究顯示,胃腔內(nèi)細菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途徑之一。研究胃腔定植菌遷移與VAP發(fā)生的相關性,為減少胃食管反流、誤吸及減少H2受體阻斷劑或胃酸抑制劑應用,減少細菌的繁殖,降低VAP的發(fā)生提供依據(jù)。1細菌分離和測定1.1研究對象對2002年11月至2003年11月我科呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)中機械通氣66例次患者進行研究。男性40例次,女性26例次,年齡14~82歲,平均(60.47±16.96)歲。篩選出VAP患者32例次,男性18例次,女性14例次。基礎疾病包括COPD10例次,有機磷中毒2例次,CO中毒2例次,格林-巴利3例次,重癥肺炎2例次,腦梗死1例次,冠心病合并糖尿病5例次,多形性紅斑并ARDS1例次,肺栓塞2例次,高血壓腦病3例次,重癥哮喘1例次。患者均因呼吸衰竭行機械通氣治療。1.2標本的采集1.2.1胃液的采集MV后48小時、1周、2周的晨起,經(jīng)鼻胃管抽取空腹胃液2ml,置于滅菌采樣瓶,標本以4區(qū)劃線法接種于血平板和麥康凱平板內(nèi),胃液的標本在細菌接種的同時作pH測定。1.2.2咽拭子標本咽拭子采樣于MV后48小時、1周、2周的晨起。取樣前囑患者用生理鹽水漱口兩次,采集的標本插入Stuart運輸培養(yǎng)基立即送檢,4區(qū)劃線法接種于血平板及巧克力平板內(nèi)。1.2.3下呼吸道分泌物的采集以滅菌的防污染雙套管保護性毛刷(PSB)。遠端開口加聚乙二醇栓塞2~3cm,直接經(jīng)氣管插管緩慢插入,掌握合適的插入深度(經(jīng)鼻氣管插管者約30~50cm,氣管切開者約20~40cm),遇有阻力無法再深入時,伸出毛刷涮取分泌物,縮回、退出毛刷。在無菌操作臺上,用75%乙醇紗布擦拭消毒PSB外壁及遠端,待乙醇干后將毛刷伸出放入盛有1ml無菌生理鹽水的試管中,用力搖動至少60秒,以便使毛刷上所有的分泌物懸浮于鹽水中制成原液,原液按10倍梯度制成稀釋液3倍以上,然后從原液及各稀釋液中分別取出0.1ml接種于血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基上。同時采集了氣囊上滯留物,呼吸管路的標本進行細菌培養(yǎng)。標本于30分鐘內(nèi)接種于血平板、麥康凱平板,35℃培養(yǎng)18~24小時,選擇可疑菌落鑒定,觀察細菌生長情況。采用API細菌鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)。1.3VAP的診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》:使用MV48小時后,胸部X線檢查顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影,聽診肺部可聞及濕啰音,經(jīng)胸部B超及治療反應等能除外肺不張、肺水腫等;同時具備下列條件之一者:①白細胞超過10.0×109/L;②體溫37.5℃以上;③呼吸道有膿性分泌物;④從支氣管分泌物中分離出現(xiàn)新的致病菌。1.4統(tǒng)計學方法計量資料做t檢驗,以均數(shù)±標準差(xˉ±sxˉ±s)表示;計數(shù)資料用χ2檢驗。所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計軟包處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1革蘭陰性桿菌常見的革蘭陽性菌種從32例次VAP患者的胃液、口咽部及下呼吸道288份標本中共分離出致病菌248株,其中革蘭陰性桿菌占79.8%,革蘭陽性球菌占12.1%,真菌占8.1%。在革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希桿菌多見,前3位致病菌占檢出總菌數(shù)的百分比依次為:銅綠假單胞菌34.7%,鮑曼不動桿菌23.8%,大腸埃希桿菌9.3%。288份樣本中39份檢出兩種致病菌,14份檢出3種致病菌,9份為細菌和真菌混合感染。2.2微生物檢出量96份胃液檢出致病菌69株,96份咽拭子檢出75株;96份下呼吸道分泌物檢出97株(包括混合感染菌株)。15份胃液、13份下呼吸道分泌物檢出兩種微生物;8份下呼吸道分泌物檢出3種微生物。3種標本均以革蘭陰性桿菌最常見。其中胃液50/69株,達72.5%;口咽部66/75株,占68.8%;下呼吸道82/97株,占84.5%。胃液中腸桿科細菌(包括大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌)14株(20.3%),銅綠假單胞菌21株(30.4%),鮑曼不動桿菌16株(23.2%);在下呼吸道銅綠假單胞菌為36株(37.1%),鮑曼不動桿菌23株(23.7%)。提示銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌已成為RICU中VAP主要致病菌,特別是在較晚期發(fā)生的VAP尤其如此,見表1。2.3細菌分離和測菌種在相同的時間段,32例次VAP患者有20例次胃液和下呼吸道標本有33株一致菌株。16例次胃液、咽拭子和下呼吸道有28株一致菌株(銅綠假單胞菌13株、鮑曼不動桿菌12株、陰溝腸桿菌1株,表皮葡萄球菌2株)。相同時間段3個不同部位均為混合感染且所有致病菌都相同的有6例次。提示存在著胃腔→口咽部→下呼吸道的逆向定植感染次序。2.4性桿菌檢出率96份VAP患者胃液標本中22份pH≤4,革蘭陰性桿菌的檢出率11.9%;74份標本胃液的pH值>4,革蘭陰性桿菌的檢出率40.2%,χ2=9.648,P=0.000,兩者比較差異有顯著意義。3胃腔植入菌的發(fā)生:與h-抗劑或胃糖鋁的使用或使用于胃腔VAP一般指MV48小時以上與拔管24小時之內(nèi)發(fā)生的肺炎,是院內(nèi)感染性肺炎的一個重要分支。在美國VAP是第二位常見院內(nèi)感染,而且是感染疾病中導致住院患者死亡的主要病因。鑒于VAP的病原學發(fā)病機制等不同于一般肺炎,且病死率高,近幾年對VAP的研究愈來愈受到關注。正常人口咽部寄生一些條件致病菌,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌,而革蘭陰性桿菌分離率小于5%,但MV患者口咽部革蘭陰性桿菌的定植率明顯增加。以往認為醫(yī)院環(huán)境等為其來源,但切斷外源性傳播或單純口腔內(nèi)涂抗生素的措施并未能根本降低VAP的發(fā)生率。Johanson發(fā)現(xiàn)22%的危重患者住院前已有口咽部革蘭陰性桿菌的定植,提示自身攜帶的寄生群體是其主要來源。通常食管、胃、十二指腸沒有定植的細菌,尤其正常胃液pH值1.5~2.5,不適宜革蘭陰性桿菌的生長。但胃內(nèi)pH>4時,正常的酸性細菌環(huán)境被破壞,口咽部下行與腸道上行的革蘭陰性桿菌將得以生長繁殖。本研究96份胃液標本中74份pH值>4,多在5~6之間,定植菌的檢出率為40.2%,而pH值≤4者,定植菌的檢出率為11.9%,兩者差異具有顯著性。許多研究顯示VAP的發(fā)生與H2受體阻斷劑或胃酸抑制劑的使用有關。胃液堿化,消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)革蘭陰性桿菌定植的危險性,使細菌通過胃逆蠕動增加口咽部細菌的定植,進而進入下呼吸道引起感染。本研究的危險因素分析中,顯示H2受體拮抗劑或胃酸抑制劑的應用是重要的危險因素。目前國外有人提出用硫糖鋁代替H2受體拮抗劑或其它抗酸藥物,該藥不影響胃酸的產(chǎn)生,但防止出血的療效可以與H2受體拮抗劑相似,可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率,提倡使用,但也有人發(fā)現(xiàn)與H2受體拮抗劑相比,硫糖鋁對防治應激性潰瘍的效果稍差。MV患者進行氣管插管的同時常需要鼻胃管來提供營養(yǎng)、藥物以及處理分泌物等。近年來,有學者提出胃管可損傷胃-食管括約肌的功能,且刺激咽部而引起惡心、嘔吐,并將胃內(nèi)的細菌帶至咽部,再由咽部進入下呼吸道,即存在胃、咽、下呼吸道逆行感染途徑。也有學者提出胃內(nèi)細菌可沿胃管壁逆行上移至咽,再進入下呼吸道。國外有人將放射性標記物經(jīng)胃管注入體內(nèi),隨后兩日有70%的患者在口咽部、40%的患者在肺內(nèi)顯示,證明有逆行遷移。嚴重患者,由于藥物應用、感染、自主神經(jīng)或電解質(zhì)紊亂,腸蠕動減慢,這種胃輕癱狀態(tài)有利于細菌逆行定植于胃腔,再反向肺內(nèi)反流誘發(fā)VAP。本研究結果提示,VAP患者胃腔的定植菌以革蘭陰性桿菌為主,占總菌數(shù)的72.5%,主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌、陰溝桿菌等VAP致病菌。32例次VAP患者相同的時間段胃液、咽、下呼吸道有28株致病菌一致,定植菌構成相似?？赡艽嬖谖盖弧什俊潞粑赖哪嫦蚨ㄖ?。胃腔定植菌引起VAP的途徑或許為直接誤吸胃液,但逆向口咽部定植可能是其主要途徑。細菌定植的第一步是黏附與繁殖。隨pH值升高,細菌黏附增加;再是致病菌遷移。腸動力學紊亂,蠕動減慢可引起細菌的移動,引起遠端的感染,另外腸黏膜沒有營養(yǎng)支持時,腸絨毛開始萎縮,這更方便了細菌上行遷移。廣譜抗生素療法的一個不良反應是導致內(nèi)源性細菌的變動,這種現(xiàn)象不僅局限于誤吸到口咽部的菌叢,同時也影響腸道菌叢?？股匮杆贇绺嗝舾械墓逃芯鷧捕鴦?chuàng)造更多的致病菌或抵抗微生物過度生長的環(huán)境。研究顯示,胃腔、咽部、下呼吸道定植均增高。合理使用抗生素,能減少菌群失調(diào)所致的致病菌易位定植的發(fā)生率。胃腔定植菌作為一種新的VAP內(nèi)源性發(fā)病機制應值得重視。“促菌生素”例如乳酸桿菌,當在進行腸道喂養(yǎng)時很快定植在腸道,而且輔助阻斷潛在致病菌生長。采取半臥位能減少胃食管反流,降低VAP的發(fā)生率。國外應用旋轉(zhuǎn)床來減少肺內(nèi)分泌物的