2023心衰患者利尿劑的合理使用及電解質(zhì)管理

2023心衰患者利尿劑的合理使用及電解質(zhì)管理心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，而心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的重點和難點。利尿劑是心衰治療的基石，75%的心衰患者出院后口服利尿劑，利尿劑最常見的不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂會顯著增加致命性心律失常發(fā)生率和猝死的風(fēng)險。而補(bǔ)鉀.補(bǔ)鎂可有效降低心力衰竭或使用利尿劑患者的復(fù)雜性心律失常發(fā)生率和全因死亡風(fēng)險。因此心衰患者應(yīng)合理使用利尿劑并關(guān)注鉀鎂的補(bǔ)充。臨床常用的門冬氨酸鉀鎂片等藥物補(bǔ)充鉀鎂離子。利尿劑是治療心衰的重要基石心衰的病理生理機(jī)制主要是血流動力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活。這些因素可導(dǎo)致腎血流灌注和尿鈉排出減少、估算腎小球濾過率(eGFR)下降。利尿劑可促進(jìn)尿鈉排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者呼吸困難及水腫癥狀，改善心功能和運動耐量?！都毙孕牧λソ咧袊痹\管理指南(2023)》明確指出，利尿劑是治療心衰的重要基石，無論病因為何，有容量超負(fù)荷證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑?！缎牧λソ吆侠碛盟幹改希ǖ?版）》亦強(qiáng)調(diào)，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是僅有能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。在具體適應(yīng)證上，有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。在諸多的利尿劑中，拌利尿劑是心衰患者中最常用的利尿劑。數(shù)據(jù)顯示，約90%的急性心衰患者會選擇靜脈使用伴利尿劑，約85%的慢性心衰患者有長期口服吠塞米的情況。分類適用人群杵利尿劑映塞米死拉塞米布其他尼法用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者一旦癥狀康解、病情控制，唯噱類利尿劑氫氯唾嗥曝腺類利尿劑僅適用于有輕度液體防即、伴有高血壓目腎功能正常的心衰忠者.即以最小行效劑?長期維：，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體流留的情況隨時調(diào)熟劑量.阿利新/蝶呢阿米洛利氨學(xué)蟬嚏和阿米洛利利尿作用弱，一般與其他利尿劑聯(lián)合使用祥利尿劑在崎味最為常用，其次為爆嗪類利尿劑，使用時應(yīng)注意可能引發(fā)電解質(zhì)素血管加壓索V2受體拮抗劑精氨檢血管加壓索普坦類藥物托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳.有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者亂,利尿劑的分類、適用人群及注意事項利尿劑在心衰治療中需要關(guān)注的問題關(guān)注點1利尿劑抵抗關(guān)于利尿劑抵抗，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)定義，臨床上通常指在使用足量的利尿劑后，水鈉潴留等癥狀的改善未達(dá)到理想狀態(tài)。利尿劑抵抗在臨床并不少見。在慢性心衰患者中，20%~50%的心衰患者存在利尿劑抵抗，且與慢性心衰的死亡率獨立相關(guān)。即使是新型利尿劑托伐普坦，也可能存在利尿劑抵抗。當(dāng)出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可采取以下對策：■ +++.TOC\o"1-5"\h\z利尿劑抵抗的處理策略 +++++,注意患者的依從性、液體及鈉的福隊?，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差； +改變陰際劑的用■及用法：增加利尿劑用■和次數(shù)，空81服用.將歌星米改為布美他尼或托拉塞米1加用酸固璃受體拮抗劑或增加其用■；糾正低I1酸中毒、低鈉.低鋅、低血容■; *聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如裨利尿劑和由嚎類利尿劑）,有協(xié)同作用,但增加低血容■、低血壓、低血阻胃功能損宮風(fēng)酸，儀適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測；改為崢脈用藥，可考慮薜脈注射聯(lián)合持續(xù)斛脈滴注,涮免因利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收；加用托伐曾坦；應(yīng)用增加胃血流的藥物，提高腎灌注，如崢脈使用小劑?多巴胺或亶組人利納肽；考慮超漁治療.關(guān)注點2利尿劑電解質(zhì)管理《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》指出,伴利尿劑及睡嗪類利尿劑常見的不良反應(yīng)為電解質(zhì)丟失，聯(lián)用時電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險更高。由利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥、低鎂血癥，已成為心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因。接下來，對臨床常見的三種電解質(zhì)紊亂作重點分享。低鈉血癥血鈉正常值參考范圍為135~145mmo1∕1β低鈉血癥（血鈉＜135mmo1/1）是急、慢性心衰最常見的電解質(zhì)紊亂之一，在心衰患者中的發(fā)生率在7.2%~27%之間。低鈉血癥的病因和發(fā)病機(jī)制：低鈉血癥的病因和發(fā)病機(jī)制涉及抗利尿激素（血管加壓素）調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)體液機(jī)制、醫(yī)源性因素等。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與危害：血鈉＜125mmo1∕1很少伴隨癥狀;血鈉＜120mmo1∕1可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、頭痛、易怒、精神障礙、注意力缺陷、意識模糊、嗜睡、定向障礙、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、肌肉痙攣等癥狀并增加骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險；血鈉＜11OmmO1/1可出現(xiàn)顯著疲勞、嗜睡、抑郁、球麻痹或假性球麻痹、癲癇、腦干疝、昏迷甚至呼吸停止。在臨床上，低鈉血癥與心衰患者的不良預(yù)后獨立相關(guān)，包括心衰住院時間長、心血管事件高、病死率高以及心衰再入院率高等。隨著低鈉血癥程度增加，不良事件也增加。低鈉血癥的防治策略：在預(yù)防方面，主要有三點：1）對曾經(jīng)出現(xiàn)低鈉血癥的患者應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測電解質(zhì)，不要過度限鹽或采用〃無鹽飲食〃；2）治療和改善原發(fā)疾??；3）應(yīng)用曝嗪類利尿劑，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈉濃度，及時減量或停用；避免使用對腎臟、尤其是腎小管有毒性的藥物。在治療方面，低鈉血癥的治療原則為去除誘因；針對病因，不建議將增高血鈉作為唯一治療；若同時存在低鉀血癥和低鎂血癥應(yīng)及時糾正。注:?為仰T少尿.無尿.好功他不鑰?心任覽并可采Hiif鍬TfiW替代治療,AVP為血慟訴素心力衰■臺并JB性?狀性低帆■■的治療心力衰竭合并急性癥狀性低鈉血癥的治療低鉀血癥心衰患者的理想血鉀水平為4.0~5.0mmo1/1,心衰患者低鉀血癥的發(fā)生率在不同人群中存在差異，心衰患者血鉀＜4.0mmo1∕1占比約為30%-56%o低鉀血癥的病因和發(fā)病機(jī)制：心衰合并低鉀血癥的病因和發(fā)病機(jī)制主要有三方面:1、攝取不足：中國居民鉀攝入不足，且有逐年下降趨勢；2、吸收不足：心衰患者常存在消化道淤血，鉀的吸收率降低；3、丟失過多：心衰患者血醛固酮水平增高、拌利尿劑的使用、堿中毒、嘔吐等均會增加腎臟排鉀，以及細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失；鎂缺乏也會導(dǎo)致腎臟鉀的丟失。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)：輕度低鉀血癥常表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠，重者有反應(yīng)遲鈍、定向力減弱、嗜睡甚至昏迷。對骨骼肌的影響表現(xiàn)為四肢軟弱無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)軟癱。此外，低鉀血癥還會對心臟產(chǎn)生影響，主要是心律失常，患者可表現(xiàn)為竇性心動過速.房性期前收縮及室性期前收縮、室上性或室性心動過速及室顫。低鉀血癥的危害及防治策略:

有研究顯示，血鉀降低1個標(biāo)準(zhǔn)差(0.48mmo1/1),則復(fù)雜或頻發(fā)的室性心律失常風(fēng)險增加27%;經(jīng)年齡調(diào)整后，較低的血清鉀水平與較高的心律失?；疾÷氏嚓P(guān)3=0.008)。短時期內(nèi)如果發(fā)生中、重度缺鉀，還會造成嚴(yán)重惡性室性心律失常的發(fā)生，甚至引起心臟停搏和心源性猝死。另有研究證實，血清鉀＜4mmo1∕1與死亡率增加相關(guān)，并有增加住院率的趨勢。HR=0.75(0.67-0.83,p<0.01)?Mt≡r>u?7??16%0mg∕λMW麟8mg∕d,，用f1*保MtmrM16% JM—:槿蠲HR=0.75(0.67-0.83,p<0.01)?Mt≡r>u?7??16%0mg∕λMW麟8mg∕d,，用f1*保MtmrM16% JM—:槿蠲Bgng∕d,>f1tf!HW<10mmo(∕ΛM1tmfΛM2S%OnW大IHI，3?Omgz大?25%由＜40m3天：11164?珀作仲IWMMWIaBgB必1年內(nèi)的脫皿二40mg∕無備72名制*林耀劣嬴臺中M1g星者碩UM1年內(nèi)的死亡皿＞40m3天：由67名峭蛾補(bǔ)裸■??B★中胃*1gJBMβ∏M免1年內(nèi)的旺

《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》亦明確指出，心衰患者的血鉀應(yīng)維持在4.0~5.0mmo1∕1之間。即使處于正常低值血鉀3.5~4.0mmo1∕1,也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，同時注意補(bǔ)鎂。使用伴利尿劑的患者,經(jīng)驗性補(bǔ)鉀降低全因死亡風(fēng)險，小劑量經(jīng)驗性補(bǔ)鉀(＜39Omg∕d)可能是優(yōu)選方案。同時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險，且機(jī)制協(xié)同互補(bǔ)。正常低值3.5-4.0mmo1∕1K>4.0mmo1∕1治疔低鯽萌珞血附畫砂3.5mmo1∕UUJt＞中補(bǔ)鉀如氯化蟬，可聯(lián)用門冬氨酸鉀錢＞輕度低伸血癥茴選口服撲怦，如■化IΦ?正常低值3.5-4.0mmo1∕1K>4.0mmo1∕1治疔低鯽萌珞血附畫砂3.5mmo1∕UUJt＞中補(bǔ)鉀如氯化蟬，可聯(lián)用門冬氨酸鉀錢＞輕度低伸血癥茴選口服撲怦，如■化IΦ?構(gòu)標(biāo)敵葬,可聯(lián)用門警氨蒯鍬持續(xù)隨訪血葬和身功能◎訪務(wù)率：＞為功能正常：建議3Y個月/次首選口赧補(bǔ)鉀，如門簽氨＞胃功能不全或使用摔利尿劑:m議ι?2月欣酸錦錢.W化的使用ACEI/ARB/ARNI/MRA:■議首次用藥后1?2理賃?.其后1月次低鉀血癥的防治策略低鎂血癥正常血鎂濃度為0.75~1.25mmo1/1,心衰患者的低鎂血癥往往隨心功能惡化而加重，發(fā)生率從心功能代償期的7%到終末期的53%。低鎂血癥的病因與發(fā)病機(jī)制：低鎂血癥的病因與發(fā)病機(jī)制主要涉及五方面，分別是：消化道淤血、RAAS系統(tǒng)的激活、堿中毒、藥物因素、兒茶酚胺激活。低鎂血癥的臨床表現(xiàn)與危害：低鎂血癥的臨床表現(xiàn)可分為心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)三類：1、心血管系統(tǒng)：房性心動過速、房顫、室上性心律失常、室性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、洋地黃易感性增加。2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：顫抖、肌顫、肌肉痙攣、麻木、無力和刺痛。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、抑郁、腦病、癲癇。低鎂血癥的危害是多層面的。第一，低鎂血癥會增加心律失常的風(fēng)險。第二，低鎂血癥會降低房室結(jié)內(nèi)鎂對鈣的抑制作用。第三，低鎂血癥可導(dǎo)致鈉鉀泵（Na+-K÷-ATP酶）功能減弱,引起心肌細(xì)胞膜電位不穩(wěn)定。第四，低鎂血癥可導(dǎo)致頑固性低鉀。第五，低鎂血癥會增加洋地黃毒性，甚至引起致命性心律失常。在預(yù)防方面,若存在可導(dǎo)致低鎂血癥的臨床情況，如心律失常、低鉀血癥、低鈣血癥、腹瀉、慢性酒精中毒、正在服用利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物或重癥患者，應(yīng)常規(guī)評估是否存在低鎂血癥。低鎂血癥患者應(yīng)檢測血磷、血鈣、血糖、腎功能及心電圖。在治療方面，糾正心衰患者的低鎂血癥，應(yīng)首先尋找并處理病因。根據(jù)低鎂血癥的病因、癥狀、嚴(yán)重程度以及伴隨的其他電解質(zhì)紊亂等因素調(diào)整補(bǔ)充鎂劑的類型、途徑和積極性。心衰患者低鎂血癥的評估和治療利尿劑電解質(zhì)管理一鉀鎂同補(bǔ)，一舉兩得臨床常見的口服補(bǔ)充電解質(zhì)藥物有氯化鉀緩釋片、枸梭酸鉀顆粒、門冬氨酸鉀鎂片、葡萄糖酸鎂顆粒。其中，相比氯化鉀緩釋片/枸椽酸鉀顆粒，門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)鉀量適中，適合長期服用，且胃腸道刺激反應(yīng)更少見。K*Mg2÷推薦每日補(bǔ)充?用法用■補(bǔ)押氯化怦緩釋片枸精酸仲顆?！獭獭痢裂a(bǔ)押?523?3138mg樸神?558?3348mg成人每次0?5T.0g,2-4次/d1-2包，3雙律康同撲,FSSJU?MI∣4'V,AIJ≈wUwWiaH撲神?214326mg2~3片，3次M料康 葡葡融幽美顆粒 × 、 *微量IO(XE50Omg 500mg∕次，2~3次/d常見口服補(bǔ)充電解質(zhì)藥物的特點及用法用量《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》指出，門冬氨酸鉀鎂可同時補(bǔ)充鉀、鎂離子，門冬氨酸對心肌細(xì)胞有較強(qiáng)的親和力，作為鉀、鎂的載體使之能順利進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而有效提高細(xì)胞內(nèi)的鉀、鎂含量，促進(jìn)鉀、鎂平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的風(fēng)險，臨床上常將門冬氨酸鉀鎂用于治療各類早搏和陣發(fā)性心律失常。在該共識中，無論是低鉀血癥還是低鎂血癥，門冬氨酸鉀鎂都是推薦藥物之一。另，有研究提