注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)診斷與治療研究進(jìn)展

注意缺陷/多動(dòng)障礙〔ADHD〕

診斷與治療研究進(jìn)展南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院南京兒童心理衛(wèi)生研究中心林節(jié)診斷命名互用的名稱多動(dòng)性障礙〔Hyperactivedisorder)兒童多動(dòng)綜合征〔Hyperactivesyndrome)兒童多動(dòng)癥〔Hyperactivechildren〕注意缺陷障礙〔Attentiondisorder；ADD〕注意缺陷多動(dòng)障礙〔Attentiondeficithyperactivedisorder；ADHD〕ADHD的定義術(shù)語(yǔ)〔概念〕的變化1968年兒童運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)1980年注意力缺陷障礙1987年ADHD〔僅包含組合病癥〕1994年AD/HD——三種亞型：注意缺陷為主型〔ADHD-Ⅰ型〕多動(dòng)-沖動(dòng)為主型〔ADHD-HI型〕混合型〔ADHD-C型〕2000年AD/HD〔執(zhí)行功能障礙〕有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜〔例舉局部〕ADHD是一種兒童期常見的情緒、認(rèn)知行為障礙；ADHD是一種行為和認(rèn)知缺陷的神經(jīng)精神障礙；ADHD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常與環(huán)境因素相互作用的多病因結(jié)果，它在青春期為最常見的慢性行為障礙，是一種發(fā)育障礙；有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜〔例舉局部〕ADHD是一種兒童期常見的神經(jīng)精神障礙，病因未明，可能與大腦皮質(zhì)額葉多巴胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的一種慢性疾??；ADHD是一種病因不明的異源性疾病；注意缺陷多動(dòng)障礙〔ADHD〕及其嚴(yán)重形式多動(dòng)癥〔HKD〕，是一種在世界范圍內(nèi)廣泛流行的兒童神經(jīng)障礙性疾??；ADHD/ADD是兒童中最常見的心理品行障礙綜合判斷兒童精神活動(dòng)的指征1、一般心理活動(dòng)表現(xiàn)與其年齡相應(yīng)情況；2、言語(yǔ)和語(yǔ)言功能開展；3、智力水平；4、社會(huì)適應(yīng)功能水平；5、學(xué)習(xí)能力和一般運(yùn)動(dòng)技巧；6、情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及反響情況；7、思維、情感與行為協(xié)調(diào)的情況；8、認(rèn)知功能；9、性格特征；10、自我行為調(diào)節(jié)控制能力；11、對(duì)自身的認(rèn)知態(tài)度；12、遵守社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)的情況。診斷性評(píng)估、臨床推理過(guò)程就診病史采集體格檢查〔包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和軟體征〕精神狀況檢查診斷假設(shè)治療方案協(xié)商〔知情同意〕會(huì)見患兒父母會(huì)見兒童實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)電生理、影像學(xué)檢查相關(guān)量表問卷評(píng)定心理測(cè)驗(yàn)精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)意識(shí)狀況運(yùn)動(dòng)行為構(gòu)音、言語(yǔ)和語(yǔ)言與檢查者的互動(dòng)心境與情感認(rèn)知功能夢(mèng)想、幻覺思維過(guò)程和內(nèi)容自知力ADHD臨床特征ADHD的核心病癥是與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)；多動(dòng)癥〔HKD〕是ADHD的嚴(yán)重形式，特點(diǎn)是三種核心病癥在患者年齡較小時(shí)就同時(shí)存在；ADHD核心病癥，可見于不同年齡階段的患者，但在不同場(chǎng)合、不同時(shí)間及其興趣不同所表現(xiàn)病癥有所不同，家長(zhǎng)和教師觀察可能不一致；ADHD常見共患其它心理障礙，如學(xué)習(xí)困難、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、抽動(dòng)障礙等。ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)相關(guān)的特征：組織能力差與同伴/同胞的關(guān)系差攻擊性行為自我評(píng)價(jià)/自尊障礙尋求刺激白日夢(mèng)協(xié)調(diào)能力差記憶障礙持續(xù)性的強(qiáng)迫思考前后矛盾——標(biāo)志性的特征引自美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所資料，2004不同年齡段ADHD的表現(xiàn)形式注意力不集中多動(dòng)沖動(dòng)兒童期不能完成指定任務(wù)容易轉(zhuǎn)移注意力不能集中精神煩躁、坐立不安走來(lái)走去過(guò)多的語(yǔ)言自制力差難以等待按順序作事情言語(yǔ)輕率青少年期不能完成作業(yè)不愛說(shuō)話，沉默少語(yǔ)喜怒無(wú)常容易轉(zhuǎn)移注意力主觀上有不安寧的感覺物質(zhì)濫用自制力差經(jīng)常參與危險(xiǎn)性活動(dòng)成年期不能維持注意力容易轉(zhuǎn)移注意力與人交談時(shí)難以傾聽煩躁，坐立不安過(guò)多的語(yǔ)言主觀上有不安寧的感覺物質(zhì)濫用控制沖動(dòng)的能力差駕駛問題不能抑制情緒反應(yīng)BarkleyR.A,1998臨床常用ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織[國(guó)際疾病分類]：臨床描述和診斷指南ICD10研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)[精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)]DSM-Ⅳ〔1994〕中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3

采用診斷標(biāo)準(zhǔn)為使臨床診斷ADHD有章可循；提高診斷的科學(xué)性、可靠性和一致性；便于科研協(xié)作，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床可選用診斷標(biāo)準(zhǔn)。ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-Ⅳ的比較相同點(diǎn)均指出注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要指征起病年齡，均要求起始于兒童期ICD-10強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)6歲以前DSM-Ⅳ強(qiáng)調(diào)7歲以前起病不同點(diǎn)ICD-10要求多動(dòng)與注意缺陷多動(dòng)同時(shí)存在；DSM-Ⅳ那么要求注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)病癥中有其一那么可ICD-10規(guī)定患兒在在家、在校都具有病癥；DSM-Ⅳ未作規(guī)定ICD-10分為：⑴活動(dòng)和注意失調(diào)⑵多動(dòng)性品行障礙⑶為特定的多動(dòng)障礙DSM-Ⅳ分為三個(gè)表型:注意缺陷為主型[ADHD-I]多動(dòng)沖動(dòng)為主型[ADHD-HI]混合型[ADHD-C]CCMD-3ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷多動(dòng)障礙〔兒童多動(dòng)癥〕：是發(fā)生于兒童時(shí)期〔多在3歲左右〕，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫及活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。病癥發(fā)生在各種場(chǎng)合〔如家里、學(xué)校和診室〕，男童明顯多于女童?！步ㄗh我國(guó)臨床及科研應(yīng)用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)〕CCMD-3ADHD病癥標(biāo)準(zhǔn)〔一〕

〔1〕注意障礙，至少有以下4項(xiàng)：①學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂；常少做或做錯(cuò)；④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；⑤喪失或特別不愛惜東西〔如常把衣服、書本等弄得很臟很亂〕⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；⑦作事難于持久，常常一件事沒做完，又去做別的事；⑧與他說(shuō)話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日常生活中常常丟三落四；CCMD-3ADHD病癥標(biāo)準(zhǔn)〔二〕〔2〕多動(dòng)，至少有以下4項(xiàng)①需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來(lái)扭去；②上課時(shí)常常小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著答復(fù)；④十分喧鬧，不能安靜的玩耍；⑤難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲是搶著上場(chǎng)，不能等待；⑥干擾他人的活動(dòng)⑦好與小朋友打斗，易于同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡送；⑧容易興奮和沖動(dòng)，有一些過(guò)火的行為；⑨在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對(duì)社會(huì)功能〔如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等〕產(chǎn)生不良影響。[病程標(biāo)準(zhǔn)]起病于7歲前〔多在3歲左右〕，符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。其它的分型ADHD認(rèn)知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及學(xué)習(xí)成績(jī)差可伴有沖動(dòng)；ADHD行為型：主要表現(xiàn)：注意力不集中和多動(dòng)，人際關(guān)系差，常伴有行為障礙。持續(xù)型多動(dòng)〔PervasiveHyperactivity)主要表現(xiàn)：表現(xiàn)多動(dòng)性行為問題多見于在學(xué)校、家中任何場(chǎng)合且病癥較為嚴(yán)重情緒型多動(dòng)〔SituitionalHyperactivity)主要表現(xiàn)：病癥表現(xiàn)僅在某種場(chǎng)合〔多數(shù)在學(xué)?！吵霈F(xiàn)多動(dòng)，而在另外的場(chǎng)合〔如家中〕無(wú)多動(dòng)行為。ADHD流行病學(xué)一般國(guó)際上較為公認(rèn)的ADHD患病率為3%-9%男性高于女性比例為4~9:1城市高于農(nóng)村隨著年齡增長(zhǎng)而患病率下降我國(guó)ADHD患病率為1.3%-13.4%ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所用的評(píng)估方法不同可能因調(diào)查方法不同臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)水平的不同可能忽略了年齡、性別和文化差異的不同缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)ADHD患者年齡分布美國(guó)、歐洲和日本的3400萬(wàn)ADHD患者數(shù)據(jù)〔IBMHealth，2001〕ADHD病因、病理機(jī)制病因未明，可能與生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素相作用有關(guān)，包括：⑴遺傳因素⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)覺醒缺乏⑶腦結(jié)構(gòu)異常根底⑷生化代謝異常，可能與DA、NE及5-HT代謝失調(diào)有關(guān)⑸腦血流量及腦內(nèi)糖代謝異常⑹甲狀腺功能失常⑺社會(huì)心理因素化學(xué)問題ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問題而非結(jié)構(gòu)問題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦的化學(xué)物質(zhì)如果存在問題的化學(xué)物質(zhì)沒有改變，其他任何干預(yù)措施都不可能有效

BrownTE,2004ADHD的共病疾病種類對(duì)立違抗障礙〔ODD〕品行障礙〔CD〕焦慮障礙〔AD〕抑郁性障礙〔DD〕雙相情感障礙學(xué)習(xí)能力障礙〔LD〕抽動(dòng)障礙〔TD〕發(fā)生率〔%〕54%-93%42.7%-56%25%-50.8%13%-26.8%22%10%-92%35%-90%不同亞型共病破壞性行為障礙破壞性行為障礙混合型（N=78）注意缺陷型（N=15）多動(dòng)-沖動(dòng)型（N=7）總計(jì)（N=100）對(duì)立違抗障礙85%（66）33%（5）100%（7）78%（78）品行障礙8%（6）0（0）5%（4）10%（10）LalondeJ.,efal.1998ADHD的共患疾病ArchGenPsydiatry,1999單純ADHD34%對(duì)立違抗障礙40%品行障礙14%焦慮障礙34%抽動(dòng)障礙11%心境障礙4%ADHD常見的共患疾病BarkleyRA,1998ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷鑒別診斷共病病因相聯(lián)系的診斷精神發(fā)育遲滯或與學(xué)校安排不相適應(yīng)的高級(jí)技巧虐待、家庭不良、家庭或?qū)W校的暫時(shí)不適應(yīng)學(xué)習(xí)不能Asperger綜合征孤獨(dú)障礙強(qiáng)迫障礙重型情感障礙包括雙相障礙失神驚厥障礙睡眠障礙學(xué)習(xí)不能對(duì)立違抗障礙或品行障礙焦慮或心境障礙語(yǔ)言和交流障礙發(fā)育性共濟(jì)障礙（運(yùn)動(dòng)障礙）Tourette綜合征或慢性抽動(dòng)障礙人格障礙（青春期）創(chuàng)傷性腦病胎兒酒精綜合征脆性綜合征慢性中毒苯丙酮尿癥（未治療）感染后腦病腦癱皮膚-神經(jīng)綜合征全身的對(duì)甲狀腺素?zé)o反應(yīng)EbertMH,etal,2002ADHD器質(zhì)性原因的排除可能的器質(zhì)性原因特殊檢查甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能檢查（如有心血管功能和交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度的其它證據(jù)）鉛中毒尿鉛水平、血點(diǎn)彩細(xì)胞檢查、長(zhǎng)骨X線檢查癲癇鼻咽電極腦電圖、CT、MRI睡眠呼吸暫停耳鼻喉檢查、睡眠腦電圖及觀察小兒舞蹈病血抗O、抗體滴度、血沉、粘蛋白EbertM

H,etal,2002與ADHD并存的類似綜合癥和醫(yī)學(xué)狀態(tài)抗癲癇藥的反響〔苯巴比妥/苯妥英鈉〕對(duì)茶堿的反響〔哮喘〕Tourette’s綜合癥運(yùn)動(dòng)障礙——Sydenham舞蹈病癲癇發(fā)作性睡病大腦結(jié)構(gòu)性損傷睡眠性呼吸暫停頭部外傷中耳炎貧血脆性X綜合癥竇炎寄生蟲病甲狀腺病異煙肼鉛中毒ADHD：藥物治療的目標(biāo)針對(duì)核心病癥注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)針對(duì)相關(guān)疾病的病癥品行障礙、對(duì)立違抗障礙、焦慮和抑郁障礙、反社會(huì)行為、物質(zhì)濫用等；針對(duì)相關(guān)的損害學(xué)習(xí)困難、學(xué)習(xí)能力低下、社會(huì)適應(yīng)能力缺陷/社會(huì)功能障礙、職業(yè)失敗等ADHD其他治療感覺統(tǒng)合治療平衡儀〔Balancemaster〕治療腦電反響治療社會(huì)技能訓(xùn)練認(rèn)知行為治療多種模式治療〔藥物治療、行為治療、綜合干預(yù)、社區(qū)照護(hù)〕以下幾種治療措施未被科學(xué)證實(shí)對(duì)ADHD患兒或成人有效生物反響限制飲食過(guò)敏治療藥物治療治愈內(nèi)耳疾病強(qiáng)化維生素脊柱按摩術(shù)和骨骼重新排列真菌感染治療視力訓(xùn)練佩戴特殊顏色的眼鏡美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所，2004對(duì)ADHD有爭(zhēng)議的治療模式食物限制〔食物色素、糖〕營(yíng)養(yǎng)品：抗氧化劑、海藻、中草藥視覺校正訓(xùn)練EEG神經(jīng)反響目前使用這些治療方法治療ADHD的安全性和有效性沒有科學(xué)證據(jù)BrownTE，2004興奮劑治療ADHD藥品日劑量范圍（mg）作用持續(xù)時(shí)間（h）哌甲酯（利他林，Ritalin）哌甲酯控釋片（專注達(dá)★，Concerta）Methyline托莫西?。╝tomoxetine,strattera)Focalin右旋苯丙胺Adderal匹莫林10-4018-542.5-2040-1002.5-102.5-202.5-1018.75-112.53-58-123-86-86-86-8★專注達(dá)為長(zhǎng)效新型治療ADHD藥物，曾經(jīng)國(guó)內(nèi)臨床驗(yàn)證平安有效，目前國(guó)內(nèi)已上市非興奮劑治療ADHD三環(huán)抗抑郁藥（TCA）丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼、苯環(huán)丙胺SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林SNRIs萬(wàn)法拉辛（博樂欣）其他藥物鹽酸可樂定、維思通（利培酮）、丁螺環(huán)酮中成藥合劑多動(dòng)寧、靜靈口服液★臨床醫(yī)生在用藥治療兒童之前務(wù)必仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書使用對(duì)于興奮劑副反響的治療策略〔一〕食欲嚴(yán)重降低——監(jiān)測(cè)體重——餐時(shí)、餐后服藥——服用高熱量的點(diǎn)心——考慮藥物假期——Eatinreverse頭痛/胃痛，易激怒/喜怒無(wú)常，或者OCD病癥：——減少劑量——換藥——換用二線藥物對(duì)于興奮劑副反響的治療策略〔二〕入睡時(shí)間延長(zhǎng)——睡眠衛(wèi)生/就寢規(guī)律——換用短效藥物——附加治療〔e.g可樂定〕——放松訓(xùn)練易激怒——發(fā)生時(shí)評(píng)價(jià)—藥物峰值〔劑量太大〕—藥物消退期〔？反跳〕——改變劑量——評(píng)價(jià)共患病——考慮附加治療Wilens&spencer,2000關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反響的問題可能會(huì)影響生長(zhǎng)速度，但不會(huì)影響成年期的身高和體重〔Klein等1998；faylor，E1994〕可誘發(fā)刻板行為，但當(dāng)劑量減少時(shí)可減輕副反響與劑量有關(guān)，哌甲酯劑量30mg/日以內(nèi)不良反響少哌甲酯副反響中除一般常見的反響為食欲降低、神經(jīng)緊張失眠之外，也有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心悸、白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等，因此服藥期間，尤其長(zhǎng)期服藥者應(yīng)加以監(jiān)測(cè)血常規(guī)及心電圖至目前尚無(wú)報(bào)導(dǎo)采用這種藥物治療的兒童最后會(huì)對(duì)藥物成癮影響藥物治療的因素由于患者、家長(zhǎng)對(duì)服藥治療的依從性影響選用興奮劑的劑型、種類與其它藥物的相互作用，如抗過(guò)敏藥、感冒藥、鎮(zhèn)靜藥等，因鎮(zhèn)靜作用而降低興奮劑的療效；抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、氯硝西泮可導(dǎo)致注意力不集中更為嚴(yán)重。治療過(guò)程受突發(fā)某些生活事件的影響劑量水平及年齡因素〔5歲以下療效差〕利他林與橙汁同時(shí)服用，降低療效并產(chǎn)生胃部問題過(guò)敏性季節(jié)〔3月份〕可能暫時(shí)性對(duì)更多藥物的需求哮喘兒童服用茶堿可能導(dǎo)致行為問題和注意不集中更加嚴(yán)重，可以加抗哮喘藥ADHD對(duì)兒少的危害性〔一〕由于ADHD的高發(fā)病率，慢性病程及其所致整體損害，1999年美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心〔CDC〕已將ADHD列為主要的公共衛(wèi)生問題世界防衛(wèi)研究顯示，兒童期ADHD的發(fā)病率為3%-9%由于診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)不同，各國(guó)報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率也各不相同青春期和成年期ADHD的危害〔二〕ADHD所致的缺損可能會(huì)影響患者終生ADHD所致的損害可能由于并發(fā)其他精神障礙而加重教育方面的受損最大，如被罰停課、重讀、被開除、學(xué)習(xí)成績(jī)不好、青少年不能完成高中教育、能考入大學(xué)者很少受雇、就業(yè)情況受損害較多駕駛情況：違反交通規(guī)那么多、易出交通事故、吃罰單、撤消駕照、肇事等，因此經(jīng)濟(jì)損失多性活動(dòng)及生育問題多，過(guò)早性行為、濫交異性、早戀、早孕和性傳播疾病等醫(yī)療保健消費(fèi)就診費(fèi)用明顯增多心