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住院病歷xxxxxx姓名：xxx

出生地：廣東省佛崗縣xxxxxx性別：男

職業(yè)：農(nóng)民xxxxxx年齡：52歲

入院時(shí)間：2005-3-19，13:10Xxxxxx民族：漢族

記錄時(shí)間：2005-3-19，14:00xxxxxx婚姻：已婚

病史陳述者：患者本人xx主訴：反復(fù)左下腹痛4月余。xx現(xiàn)病史：患者于4月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，不向其他部位放射，與體位無明顯關(guān)系，排便后略緩解，無惡心、嘔吐，大便2-3次／天，為黃色稀爛便，伴有黏液，無膿血，無里急后重感。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查未見異常，亦未作特殊處理。近來自覺腹痛較前有所加重，并出現(xiàn)排便不暢，遂來我院就診，經(jīng)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)距肛門20ｃｍ處有一菜花狀腫物，質(zhì)脆易出血，腸腔狹窄，提示為“乙狀結(jié)腸癌”，并取組織若干活檢。今為明確診斷并行徹底治療再次來我院，門診以“乙狀結(jié)腸癌”收入我科。發(fā)病來患者精、神睡眠尚可，進(jìn)食一般，小便正常，體重較前減輕4公斤。xx既往史：患者既往身體健康，無肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，8年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“闌尾手術(shù)”，無其它手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。xx系統(tǒng)回顧：

xx呼吸系統(tǒng)無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱，無胸痛、盜汗。xx循環(huán)系統(tǒng)無心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)疼痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。xx消化系統(tǒng)除以上臨床表現(xiàn)外，無噯氣、反酸、吞咽困難，無黃疸、嘔血及黑便史。xx泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。xx內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、消腫、顯著肥胖或消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。xx造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、骨骼痛史。xx肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)無肌肉關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無力、肌肉萎縮。xx神經(jīng)系統(tǒng)無頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。xx個(gè)人史：出生并生活在廣州市，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)。無煙酒嗜好。無食生魚史。無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)有性病及冶游史。xx婚姻生育史：結(jié)婚25年，妻子身體健康，夫妻關(guān)系和睦。婚后育有一子一女。xx家族史：父母及一兄健在，無相同疾病及肺結(jié)核、心臟病等病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查T37.2℃

P78次/分

R20次/分

BP110/68mmHgxx一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)稍差，體型正常。慢性病容，意識(shí)清楚，自動(dòng)體位，查體合作。xx皮膚粘膜：皮膚粘膜無潮紅，溫度正常，不干燥，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。右下腹壁皮膚有一長(zhǎng)約3ｃｍ瘢痕。無水腫，彈性可。xx淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹股溝處淋巴結(jié)無腫大，無壓痛。xx頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕、包塊。xx眼：眉毛無脫落，無倒睫。眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，集合反射存在。xx耳：外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，聽力尚佳。xx鼻：鼻無畸形，鼻翼無扇動(dòng)。雙側(cè)鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔內(nèi)無異常膿性分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。xx口腔：無異常氣味，口唇紅潤(rùn)，無干裂、發(fā)紺。舌粘膜紅潤(rùn)，無潰瘍。伸舌居中。牙齒排列整齊，無齲齒、義齒，牙齦無紅腫溢膿。咽峽無充血，扁桃體無腫大。懸雍垂居中。聲音無嘶啞。xx頸部：無抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)可見。肝頸靜脈回流征（－）。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及異常血流音。xx胸部：胸廓對(duì)稱，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。胸壁靜脈無曲張。xx肺臟：Xx視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。肋間隙無增寬或變窄。Xx觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。無皮下捻感。xx叩診：雙側(cè)叩診均呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間，肩胛下角線第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，移動(dòng)度約4cm。xx聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及病理性呼吸音。無胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。xx心臟：xx視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5ｃｍ處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5ｃｍ。xx觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上。xx叩診：心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下：

右側(cè)（ｃｍ）

肋間

左側(cè)（ｃｍ）2.5

Ⅱ

3

2.5

Ⅲ

4

3

Ⅳ

7

Ⅴ

8.5（鎖骨中線與前正中線之間距離為9ｃｍ）xx聽診：心率78次／分，心律整齊，無奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。xx橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正

常，脈率78次／分。xx周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。xx腹部：xxx視診：全腹對(duì)稱，平坦，腹式呼吸。腹壁靜脈無怒張，無皮疹。右下腹有一長(zhǎng)約3ｃｍ瘢痕。未見胃或腸型及蠕動(dòng)波，無腫物隆起。臍內(nèi)無異常分泌物，未見有包塊突出。xxx觸診：腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不脹。左下腹可觸及一大小約4×4ｃｍ腫物，質(zhì)硬，深壓痛，活動(dòng)度欠佳。肝、脾和腎均未觸及。xxx叩診：移動(dòng)性濁音（－），輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界（相對(duì)濁音界）在右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。xxx聽診：腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。xx肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢肛門括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛，指套無沾血。未觸及前列腺腫大。xx外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。無包皮過長(zhǎng)、包莖、尿道下裂，無陰囊水腫、皮膚潰瘍。尿道口無異常膿性分泌物。xx脊柱：生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)度正常，無壓痛或叩痛。xx四肢：無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。xx神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。巴賓斯基征陰性，克匿格征陰性，布魯辛斯基征陰性。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查xx輔助檢查年

月

日

醫(yī)院

血常規(guī)：紅細(xì)胞4.38×1012／Ｌ，白細(xì)胞7.8×109／Ｌ，其中：中性粒細(xì)胞39.4%，淋巴細(xì)胞52.2%，單核細(xì)胞5.92%，嗜酸性粒細(xì)胞2.24%。血紅蛋白113ｇ／Ｌ。年

月

日

醫(yī)院

尿常規(guī)：淺黃色，微濁，酸性，比重1.015。尿蛋白（－），尿糖（－）。年

月

日

醫(yī)院

糞常規(guī)：黃褐色軟便，潛血（＋）。年

月

日

醫(yī)院

血清腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原：2.59μｇ／Ｌ，胃腸癌相關(guān)抗原CA-199＜0.600Ｕ／ｍＬ。年

月

日

醫(yī)院

結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡前端可送達(dá)盲腸，于乙狀結(jié)腸段距肛門約20ｃｍ處見一菜花樣腫物，腸腔狹窄，腸鏡能通過，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。取活檢5塊，病理學(xué)檢查報(bào)告：乙狀結(jié)腸中分化腺癌。病例摘要xx患者×××，男，52歲，農(nóng)民。于4月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，不向他處放射，排便后略緩解，大便2-3次／天，為黃色稀爛便，伴有黏液，無膿血。近來自覺腹痛較前有所加重，并出現(xiàn)排便不暢，來我院行腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)距肛門20ｃｍ處有一菜花狀腫物，提示為“乙狀結(jié)腸癌”，并取組織活檢。為明確診斷并行徹底治療于2005-3-19再次來我院就診，門診以“乙狀結(jié)腸癌”收入。體檢：一般情況可，腹部平坦，右下腹有一長(zhǎng)約3ｃｍ瘢痕。未見胃或腸型及蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，左下腹可觸及一大小約4×4ｃｍ腫物，質(zhì)硬，深壓痛，活動(dòng)度欠佳。肝、脾肋緣下未觸及。移動(dòng)性濁音（-），肝、腎區(qū)無叩擊