鼓室成形術(shù)聽力療效的多因素分析

鼓室成形術(shù)聽力療效的多因素分析

慢性耳炎的治療是一個永久性問題。自上世紀(jì)中期Wullstein和Zollner開展鼓室成形術(shù)以來,許多耳科專家致力于鼓室成形術(shù)、聽骨鏈修復(fù)與重建的研究,不斷改進與完善手術(shù)方法,有效的控制感染和防止復(fù)發(fā),使約90%以上的患者獲得永久性干耳和完整鼓膜,但術(shù)后的聽力效果卻常常令人不滿意。約40%～70%鐙骨尚存者可獲得氣骨導(dǎo)差<20dB的遠期聽力效果;聽骨鏈損傷嚴(yán)重或中耳通氣不暢者聽力療效更差;鐙骨缺失者獲得的聽力僅為22%～55%。在一些病例,鼓室成形術(shù)、聽骨鏈修復(fù)與重建術(shù)未獲得成功并導(dǎo)致鼓室黏膜纖維化、鼓膜重度增厚或萎縮以及粘連,術(shù)后療效相對較差的確切原因尚不完全清楚。本文對臨床資料完整的118例(126耳)近期鼓室成形術(shù)進行總結(jié)和分析,探討影響鼓室成形術(shù)聽力療效的相關(guān)因素。1數(shù)據(jù)和方法1.1文化年齡及影像學(xué)檢查對2001年10月～2004年12月間完成并有完整臨床資料的鼓室成形術(shù)118例(126耳)進行總結(jié)。其中男65例(71耳),女53例(55耳)。年齡12～68歲,平均年齡(36.8±12.5)歲。病程9～59年,平均(15±12.8)年。術(shù)前行系統(tǒng)聽覺功能和影像學(xué)檢查,常規(guī)純音聽力測試,中耳分析,拍攝常規(guī)顳骨CT并進行CT三維重建成像(中耳虛擬耳鏡)。手術(shù)后隨訪0.5～1.0年,記錄可能與聽力療效有關(guān)的16項因素(表1)。1.2改良完壁型鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)專著,完成鼓膜修補術(shù)29耳,鼓室成形術(shù)97耳,其中聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(乳突閉合技術(shù)或稱完壁型)23耳,改良乳突根治鼓室成形術(shù)(乳突開放技術(shù)或稱開放型)26耳;病變主要累及上鼓室和聽骨鏈周圍者,參照“完整鼓室的乳突開放型鼓室成形術(shù)”和Bandy術(shù)式行改良完壁型鼓室成形術(shù)48例,即經(jīng)上鼓室進路,保留上鼓室外側(cè)壁,去除后拱橋,不開放面神經(jīng)隱窩;或去除上鼓室外側(cè)壁,保留完整骨橋即完整骨橋式鼓室乳突切除(intactbridetympano-mastoidectomy,IBM)術(shù)式,充分開放上鼓室由上而下處理病灶;聽骨成型材料選取自體和同種異體或人工聽骨。錘骨、砧骨破壞較輕,鐙骨正常,改型自體聽骨完成聽骨鏈成形術(shù);錘骨、砧骨破壞較重,鐙上結(jié)構(gòu)破壞,但底板尚存在,則行同種異體聽骨或人工聽骨全聽骨鏈重建。術(shù)中檢查并探通咽鼓管,不能探通則行乳突根治術(shù)。1.3言頻率0.0.0hph氣導(dǎo)平均聽閾術(shù)后3～6個月行純音聽力測試,比較手術(shù)前、后語言頻率(0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz)氣導(dǎo)平均聽閾作為聽力療效判斷指標(biāo)。將118例(126耳)完整的臨床資料輸入計算機。1.4處理投訴選用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包行t檢驗和F檢驗。2結(jié)果2.1純音聽力測試術(shù)后3～6個月有2例鼓膜穿孔,其中1例IBM術(shù)式,1例開放術(shù)式,再次鼓膜修補術(shù)治愈。3例分別于術(shù)后第3、4、9個月突然聽力下降,中耳虛擬耳鏡發(fā)現(xiàn)聽骨移位2例,人工聽骨脫位1例,2例接受修正性手術(shù)。隨訪0.5～1.0年無中耳炎復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3～6個月檢查純音聽力測試,平均氣導(dǎo)聽閾為(25.5±11.5)dBHL,其中聽閾低于30dBHL者70.6%(89/126)。不同手術(shù)方法術(shù)后聽力有不同程度的提高,鼓膜修補術(shù)提高(15～45)dBHL,完壁術(shù)式提高(15～25)dBHL,開放術(shù)式提高(15～20)dBHL,改良完壁術(shù)式提高(15～35)dBHL。骨-氣導(dǎo)差均有縮小。但完壁術(shù)式5例、開放術(shù)式11例均有不同程度的骨導(dǎo)下降(10～15)dBHL。具有完整鼓室腔者術(shù)后聽力較好。2.2單因素分析:根據(jù)臨床資料對16項可能影響療效的因素分別作t檢驗或F檢驗,僅見X2、X7、Xs、X9、X10、X11、X12、X14、X15、X1610項因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中病變程度(X14)具有非常顯著性意義(P<0.01,表1)。3術(shù)中保留錘骨柄,聯(lián)合進路鼓室成形術(shù)和聯(lián)合手術(shù)機構(gòu)的選擇原則影響鼓室成形術(shù)聽力療效的因素較復(fù)雜,已有研究認為,鼓室成形術(shù)的聽力效果取決于重建鼓膜和聽骨鏈的效能及中耳換氣功能充足與否。本文分析影響聽力療效的16項相關(guān)因素表明,病變類型、中耳炎病程,術(shù)前骨、氣導(dǎo)聽力,咽鼓管功能,手術(shù)類型,手術(shù)時間、聽骨鏈狀況、錘骨柄殘留、鼓室病變程度、手術(shù)方法及術(shù)后鼓膜狀態(tài)均與聽力療效有關(guān)(P<0.05),但病變程度具有非常顯著性意義(P<0.01)。臨床實踐證明,病變程度越重,鼓室傳音結(jié)構(gòu)破壞越重,所施手術(shù)越復(fù)雜,因此,病變程度是影響術(shù)后療效的重要因素,手術(shù)方法與技巧則是影響聽力療效的更直接因素。經(jīng)驗與研究證明,對不同類型慢性化膿性中耳炎應(yīng)采用不同術(shù)式的鼓室成形術(shù),病變愈單純,能選擇較簡單手術(shù)者,術(shù)后聽力效果愈明顯。本文資料與此一致,鼓室成形術(shù)后聽力改善與慢性化膿性中耳炎的類型有顯著性關(guān)系。黏膜病變較輕,經(jīng)鼓膜修補術(shù)可獲術(shù)后較佳聽力。骨瘍型及膽脂瘤型病變較重,或肉芽組織廣泛粘連,或膽脂瘤廣泛侵蝕,術(shù)前往往伴有不干耳和咽鼓管鼓室口堵塞。鼓室成形術(shù)中處理病灶、再通咽鼓管可獲術(shù)后干耳,但聽力效果均較單純鼓膜修補術(shù)要差。膽脂瘤或膽固醇肉芽腫多發(fā)生在上鼓室及聽骨鏈周圍,均可引起聽骨鏈破壞。術(shù)前經(jīng)CT三維重建即中耳虛擬耳鏡觀察,結(jié)合術(shù)中所見,依經(jīng)驗選取上鼓室進路,即不伴乳突輪廓化的改良完壁術(shù)式,僅清除病灶和處理殘余聽骨鏈,保留外耳道后壁或完整的上鼓室外側(cè)壁,不開放面神經(jīng)隱窩,磨掉后拱橋,充分暴露錐隆起及后鼓室,滿意處理鼓室、鼓竇入口、鼓竇及前庭窗周圍病變;如果鼓室天蓋下移或鼓膜松弛部穿孔外耳道后上壁破壞,則改行去除上鼓室外壁但保留完整骨橋術(shù)式。病變廣泛則行乳突根治的開放術(shù)式。針對中耳炎類型和具體病變程度,在確保徹底清除病灶的情況下,結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗選取適當(dāng)?shù)男g(shù)式,即可完成與經(jīng)典術(shù)式同樣效果的規(guī)范手術(shù)又可縮短手術(shù)時間,同時減少或避免面神經(jīng)、內(nèi)耳損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。無論哪種術(shù)式,除臨床療效即干耳時間、鼓膜愈合有一定差別外,其聽力效果都表明,只要術(shù)中保留殘余的錘骨柄就有利于提高重建鼓膜和聽骨鏈的效能。筆者認為在各種鼓室成形、聽骨鏈重建手術(shù)中,以錘-鐙骨連接術(shù)療效較好。錘骨柄是聽骨鏈杠桿作用的重要組成部分,有完整鐙骨或鐙上結(jié)構(gòu)缺失者分別行錘-鐙骨或錘-鐙骨底板連接,錘骨柄殘端越長杠桿作用越大;同時,有錘骨柄的支撐牽住移植筋膜,使成形的鼓膜易形成錐狀,尤其對鼓膜大穿孔無前下殘邊則在筋膜中央剪半道縫使錘骨柄下端穿縫卡在筋膜中心,即可以防止內(nèi)陷、粘連,又可防止筋膜外移。手術(shù)后聽力效果不僅與重建聽骨鏈方式有關(guān),還與鼓膜愈合后的位置及狀態(tài)有關(guān)。筆者術(shù)中保留錘骨柄,使術(shù)后鼓膜狀態(tài)和效能大部接近正常,70.6%(89/126)病例獲得較好的聽力效果,術(shù)中針對殘余聽骨鏈具體情況適當(dāng)保留或處理錘骨柄可獲滿意的重建鼓膜。聽力測試表明,完成病灶清除、聽骨鏈成形的復(fù)雜手術(shù),術(shù)后氣、骨導(dǎo)差縮小但也有不同程度高頻骨導(dǎo)下降。這可能與手術(shù)乳突輪廓化及磨開面神經(jīng)隱窩所用時間較長,電鉆噪聲或重建聽骨鏈引起鐙骨底板過多活動等對內(nèi)耳不良刺激有關(guān)。本文結(jié)果也表明,手術(shù)時間過長、切除范圍過大或聽骨鏈重建時過多觸碰鐙骨均有一定程度的骨導(dǎo)下降。因此,由具有豐富耳顯微外科經(jīng)驗的醫(yī)師,在嫻熟的聯(lián)合進路鼓室成形術(shù)(完壁術(shù)式)和伴有乳突根治鼓室成形術(shù)(開放術(shù)式)的基礎(chǔ)上,根據(jù)病變程度改良手術(shù)方法,選取簡化術(shù)式即防止過度手術(shù)又可縮短手術(shù)時間,在很大程度上防護內(nèi)耳損傷,保護并提高聽力。鼓室成形術(shù)聽骨成型材料針對不同病例選取自體、同種異體或人工聽骨,首選自身聽骨或同種異體聽骨雕刻成型,依鐙骨或鐙上結(jié)構(gòu)有無分別行部分聽骨或全聽骨贗復(fù)。本文聽骨鏈成形術(shù)有3例術(shù)后聽力突然由好變壞,經(jīng)虛擬耳鏡發(fā)現(xiàn)聽骨移位。因此,植入聽骨或贗復(fù)物頂端要確保與筋膜接觸,保證支撐鼓膜以防鼓膜與聽骨鏈移位;全聽骨鏈重建在其內(nèi)端套入3mm×3mm筋膜瓣固定于鐙骨底板或前庭窗,防止聽骨脫位或傾斜。中耳炎病程對術(shù)后聽力效果有一定的影響。這是因為病程延長引起中耳及內(nèi)耳病理變化,鼓室黏膜病變,非特異性骨炎和鼓室硬化,內(nèi)耳上皮組織和血管退行性改變,或長期滴用耳毒性藥物等均可造成內(nèi)耳損害。因此,病程越長,中耳病變伴有內(nèi)耳損傷引起骨導(dǎo)下降的混合性耳聾直接影響術(shù)后的聽力療效。本文資料顯示病程越長,中耳病變越重,內(nèi)耳越易受損,形成惡性循環(huán)。對于那些鼓室結(jié)構(gòu)及黏膜病變較重,術(shù)前骨導(dǎo)聽力較差病例,完成病灶清除術(shù)后應(yīng)酌情或慎做同期鼓室成形、聽骨鏈重建術(shù)。本文分析鼓室成形術(shù)影響聽力療效的多種因素,證明病變程度和手術(shù)方式更為重要。鼓室成形術(shù)是在清除中耳乳突病灶基礎(chǔ)上重建中耳傳音結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)前病變程度決定術(shù)中鼓室結(jié)構(gòu)創(chuàng)