腸道微生態(tài)制劑在結直腸癌患者圍手術期的應用

腸道微生態(tài)制劑在結直腸癌患者圍手術期的應用

結節(jié)直腸（crc）是常見的胃腸道腫瘤之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)結直腸癌患者存在明顯的腸道粘膜菌群失衡,主要表現(xiàn)為以雙岐桿菌為代表的厭氧菌顯著減少,以大腸桿菌為代表的需氧菌顯著增加,厭氧菌和需氧菌比例(B/E)倒置,手術后菌群失衡現(xiàn)象更為嚴重。其原因可能與術前使用腸道抗菌藥,非選擇性地殺滅革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌有關。另外,實驗研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失衡可導致機體體液免疫、細胞免疫以及非特異性免疫功能下降。如何在結直腸癌圍手術期糾正腸道菌群失衡顯得尤為重要。本研究擬通過在結直腸癌圍手術期應用腸道微生態(tài)制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的術前口服腸道抗菌藥,以期糾正腸道菌群失衡,探討由此對患者機體免疫功能的影響,為今后結直腸癌圍手術期的處理提供新思路。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇和排除標準本研究采用前瞻、單盲、隨機、對照的研究設計。選取需施行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌病例60例,按信封法隨機分成兩組,分別為對照組(術前使用腸道抗菌藥)和實驗組(術前替代使用腸道微生態(tài)制劑),30例/組。病例入選標準:(1)腸鏡提示結腸或直腸單個腫瘤;(2)活檢病理檢查證實為腺癌。病例排除標準:(1)術前已有腸梗阻、腸穿孔表現(xiàn);(2)腹腔和盆腔B超或CT及胸片檢查提示已有遠處轉移(M1);(3)既往有結直腸手術或放化療史;(4)治療前腸鏡檢查提示多原發(fā)大腸癌;(5)因重要器官功能不能耐受手術的。手術方式均為腹腔鏡結直腸癌根治術。1.2麻醉前營養(yǎng)管理對照組病例術前按傳統(tǒng)腸道準備方法,術前3d起口服卡那霉素1g,滅滴靈0.4g,維生素K48mg,3次/d;術前第2、3天進食半流質飲食,術前1d進食全流質飲食;術前晚口服蓖麻油30ml,術前晚及術晨均清潔灌腸;于麻醉誘導期給予頭孢哌酮+舒巴坦2g靜脈推注,術后再給予頭孢哌酮+舒巴坦2g靜脈推注,2次/d,連續(xù)3d;術后24h拔除胃管,口服瑞能早期腸內營養(yǎng)。實驗組病例于術前5d起口服雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(金雙歧)2.0g,3次/d,代替術前腸道抗菌藥的使用,術前飲食、口服瀉劑、灌腸及術中、術后使用抗生素同對照組,于術后24h拔除胃管早期腸內營養(yǎng)時加口服金雙歧片2.0g,3次/d,至術后第7天。1.3測試內容包括1.3.1腸道菌群比例測定于入院時、術后第7天收集兩組病例新鮮大便0.5g,稀釋后接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、酵母菌、類桿菌、消化鏈球菌等8種選擇性培養(yǎng)基平板上進行細菌培養(yǎng),分析腸道菌群比例。1.3.2測定液體免疫功能于入院時、術后第7天采集兩組病例空腹外周靜脈血,采用ELISA方法測定血清白介素-2(IL-2)、IgA、IgG和IgM濃度。1.3.3免疫熒光檢測t細胞亞群的細胞術方法于入院時、術后第7天采集兩組病例空腹外周靜脈血,分別采用核素釋放法測定NK細胞活性,采用直標熒光抗體及免疫熒光流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+比例及CD4+/CD8+比值。1.4獨立樣本計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析所有計量數(shù)據(jù)以均值±標準差表示,兩個獨立樣本計量數(shù)據(jù)比較用t檢驗,檢驗水準α=0.05,所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。2結果2.1病例選擇及分組選取順德第一人民醫(yī)院2010年1月~2011年6月期間所收治的結直腸癌病例60例(男36例,女24例),平均年齡(61.2±10.5)歲;其中升結腸癌12例,橫結腸癌9例,降結腸癌18例,直腸癌21例;病理學類型:高分化腺癌10例,中分化腺癌31例,低分化腺癌19例;術后病理Dukes分期:A期8例,B期23例,C期29例。60例病例隨機分成對照組和實驗組,30例/組。兩組病例年齡、腫瘤位置、病理學類型、Dukes分期比較無顯著性差異。2.2各微生物菌群數(shù)量入院時兩組腸道菌群數(shù)量比較無顯著差異(P>0.05)。術后第7天實驗組的雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌群數(shù)量較入院時顯著增加(P<0.05),大腸桿菌、酵母菌、類桿菌、消化鏈球菌菌群數(shù)量較入院時則無顯著改變(P>0.05),雙歧桿菌與大腸桿菌數(shù)量比值(B/E)顯著增加(P<0.05);而對照組的雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌群數(shù)量較入院時顯著減少(P<0.05),大腸桿菌、葡萄球菌、酵母菌、類桿菌菌群數(shù)量較入院時顯著增加(P<0.05),B/E值出現(xiàn)倒置。術后第7天實驗組的雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌群數(shù)量顯著高于對照組(P<0.05),大腸桿菌、葡萄球菌數(shù)量顯著低于對照組(P<0.05,表1)。2.3iga、igg、igg、igg水平入院時兩組IL-2、IgA、IgG、IgM水平比較無顯著差異(P>0.05)。術后第7天實驗組IL-2和IgA水平較入院時則無顯著改變(P>0.05),IgM和IgG水平較入院時顯著性下降(P<0.05),對照組的IL-2、IgA、IgG、IgM水平則較入院時顯著性下降(P<0.05)。術后第7天實驗組IL-2、IgA、IgG、IgM水平均顯著高于對照組(P<0.05,表2)。2.43.實行《決定》第5款第5款第5.55.實行《決定》第5款第5.5.5.5.5.5.5.5%逐步形成入院時兩組NK、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無顯著差異(P>0.05)。術后第7天兩組NK、CD3+、CD4+和CD8+水平與入院時相比均有顯著性下降(P<0.05),術后第7天實驗組CD4+水平顯著高于對照組(P<0.05),兩組NK、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無顯著差異(P>0.05,表3)。3腸道微生態(tài)制劑替代口服腸道抗生素的可行性隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展,人們飲食習慣的改變,我國結直腸癌發(fā)病率逐漸升高。目前已證明結直腸癌的發(fā)生發(fā)展與飲食習慣導致的腸道內環(huán)境改變密切相關,而腸道菌群是構成腸道內環(huán)境的重要因素。研究結果顯示結直腸癌患者術前腸道菌群在種類、數(shù)量、比例、定位和生物學特性上就發(fā)生了變化,主要表現(xiàn)為以雙岐桿菌為代表的厭氧菌顯著減少,以大腸桿菌為代表的需氧菌顯著增加,厭氧菌和需氧菌比例(B/E)倒置,術后上述變化更加明顯。本研究中,對照組入院時和術后第7天的腸道菌群培養(yǎng)結果亦得到了相同的結論。分析其原因,主要與圍手術期的一些處理措施:如術前口服腸道抗生素及瀉劑、手術麻醉刺激、術后禁食及預防性抗生素的持續(xù)應用有關。術前口服腸道抗生素,非選擇性地殺滅革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌有關,使雙歧桿菌等生長受抑,破壞腸道黏膜由大腸桿菌、腸球菌、類桿菌和雙歧桿菌構成的特異性生物屏障。本研究中,我們術前應用腸道微生態(tài)制劑替代口服腸道抗生素,并在術后的早期腸內營養(yǎng)中加入腸道微生態(tài)制劑,結果發(fā)現(xiàn),該處理措施能顯著地提高術后腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌群的數(shù)量,減少大腸桿菌、葡萄球菌等致病菌群的數(shù)量,糾正術前雙歧桿菌與大腸桿菌數(shù)量比值(B/E)的倒置。分析其原因,應用腸道微生態(tài)制劑替代腸道抗生素,第一,可以避免腸道抗生素非選擇性地殺滅革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌,使雙歧桿菌等生長受抑;第二,在圍手術期添加雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌可以直接增加腸道內的益生菌的數(shù)量,這些益生菌能黏附于腸上皮微絨毛的刷狀緣和黏膜層而不被術前口服瀉劑所沖走,它能拮抗腸道病原微生物定植和集群生長、拮抗酸性代謝產(chǎn)物(乙酸、乳酸、短鏈脂肪酸等)、降低腸道局部pH和產(chǎn)生具有廣譜抗菌作用的物質,如親脂分子、細菌素、過氧化氫、二乙酰、二氧化碳和乙醛等,這些物質對腸道內的大腸埃希菌、沙門菌和鏈球菌等均有抑菌或殺菌作用,在營養(yǎng)物質有限的情況下,益生菌還可通過其優(yōu)勢生長,競爭性地消耗潛在致病菌的營養(yǎng)素。上述研究結果顯示結直腸癌圍手術期應用腸道微生態(tài)制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的術前口服腸道抗菌藥能有效地糾正腸道菌群失調,提高腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌群的數(shù)量,減少大腸桿菌、葡萄球菌等致病菌群的數(shù)量。除此以外,本研究結果進一步發(fā)現(xiàn)上述措施還具有改善術后患者IL-2、IgA、IgG、IgM體液免疫功能和CD4+細胞免疫功能低下的作用。以往曾有研究將三聯(lián)活菌應用于肝炎后肝硬化患者,結果發(fā)現(xiàn),治療后隨著腸道菌群失衡的改善,外周血中CD4+陽性淋巴細胞較治療前顯著增加,提示三聯(lián)活菌具有一定的免疫調節(jié)作用。結直腸癌患者術前多伴有不同程度的免疫功能低下,而受飲食限制、麻醉和手術的影響,又可使病人機體免疫狀況進一步下降。本研究結果顯示結直腸癌圍手術期應用腸道微生態(tài)制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的術前口服腸道抗菌藥可以有效地改善術后患者免疫功能低下情況。這可能與微生態(tài)制劑治療后腸道菌群比例失調改善,正常的腸道菌群具有刺激宿主免疫功能的作用有關,另外,乳酸桿菌可刺激脾中的NK細胞活性,使TH1細胞增殖,使IgE抗體產(chǎn)生增加。本研究結