懸雍垂腭咽成形術(shù)加舌根射頻消融治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

懸雍垂腭咽成形術(shù)加舌根射頻消融治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

隨著人們生活水平的提高，局限性睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（obstrucep亞硝酸酯（osahs）的發(fā)病率有所增加。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是目前應(yīng)用較廣的外科治療方法,然而文獻(xiàn)報(bào)道長期隨訪有效率僅為50%,而且術(shù)后易發(fā)生腭咽關(guān)閉不全等并發(fā)癥。我科于2000年8月開展UPPP治療OSAHS,手術(shù)后腭咽平面的阻塞得到解決,但舌咽平面的阻塞(舌根平面)沒有解決,于2002至2004年開展UPPP加舌根射頻消融聯(lián)合治療多平面阻塞的OSAHS,腭咽和舌根平面的阻塞得到解決,治療效果明顯提高,現(xiàn)報(bào)道如下。數(shù)據(jù)和方法一、術(shù)后psg監(jiān)測情況從2000年8月至2004年8月在佛山市第一人民醫(yī)院經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG),根據(jù)杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)診斷為重度OSAHS患者(有腭咽和舌根平面阻塞),資料完整并積極配合隨訪的有46例(另有15例術(shù)后未行PSG監(jiān)測,故沒有統(tǒng)計(jì)在內(nèi),其中10例電話隨訪患者自訴鼾聲消失,無不適,5例失訪),男42例,女4例;年齡21～58歲,平均年齡為39歲。46例患者術(shù)前均行纖維喉鏡和Müller試驗(yàn)檢查,均以軟腭、扁桃體、舌根平面狹窄為主?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行PSG檢查、頭顱X線側(cè)位片和口咽測量,術(shù)后6～12個(gè)月再行PSG檢查、頭顱X線側(cè)位片及口咽測量,并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。46例患者按時(shí)間分為兩組,第一組為2000年8月至2002年8月有22例行單純保留懸雍垂的UPPP手術(shù)(當(dāng)時(shí)本院沒有引進(jìn)射頻消融儀),第二組為2002年9月至2004年8月24例行保留懸雍垂的UPPP加舌根射頻消融術(shù)。二、檢查項(xiàng)目1.呼吸停止低通氣指數(shù)及osac-ha所有患者都采用美國邦德全自動(dòng)化多道睡眠監(jiān)測儀檢查。呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)≥40次/h,作為重度OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.裂舌板輕壓舌46例患者依參考文獻(xiàn)的咽腔測量方法,用圓規(guī)、尺子、游標(biāo)卡尺等進(jìn)行測量(連測3次取平均值,以減少誤差)。受測者取坐位,張口,自然呼吸,軟腭無收縮,壓舌板輕壓舌中部,由同一位醫(yī)生完成測量。腭舌弓間距(distancebetweenanteriorpillars,DBAP)和腭咽弓間距(distancebetweenposteriorpillars,DBPP),用圓規(guī)結(jié)合尺子測量。軟腭長度:軟腭游離緣至硬腭處,用圓規(guī)結(jié)合尺子測量。咽部后氣道寬度(pharyngealposteriorairwaywidth,PPAW):測量頭顱X線側(cè)位片PPAW最狹窄處。3.纖維喉嚨檢查患者術(shù)前常規(guī)行Müller試驗(yàn)觀察上呼吸道最狹窄平面,令患者閉口并捏住雙鼻,用力吸氣,觀察上氣道塌陷情況。4.睡眠呼吸兩期睡眠模式評(píng)分該量表共8個(gè)問題,每個(gè)問題分0、1、2、3四個(gè)等級(jí)記分,滿分為24分,嗜睡的判斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸學(xué)組(2002)制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診治指南》中擬定的ESS≥9分為嗜睡臨界分。5.測量身高和體重手術(shù)前后測量身高和體重,并計(jì)算體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)。三、舌根射頻消融術(shù)15例(第一組6例,第二組9例,為過度肥胖者BMI>30kg/m2)重度OSAHS患者術(shù)前4～7d采用Auto-set持續(xù)正壓通氣進(jìn)行手術(shù)前的輔助治療,以提高患者手術(shù)耐受性,防止或減少手術(shù)后并發(fā)癥。46例手術(shù)均經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行。手術(shù)方法參照韓德民保留懸雍垂UPPP的術(shù)式。首先以剝離法摘除雙側(cè)扁桃體及切除雙側(cè)松弛的黏膜,縫合腭舌弓和腭咽弓,擴(kuò)大咽腔左右徑。用美國Ceramoptec,Inc公司型號(hào)為Diolase60型的980nm波長的半導(dǎo)體激光,分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜,軟腭切除高度:重度為后磨牙水平上0.5～1cm(近硬腭處),輕、中度為后磨牙水平下0.5～1cm。半導(dǎo)體激光功率12～15W。切開軟腭黏膜后鈍性分離,切除黏膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪,完整保留懸雍垂,保護(hù)腭帆張肌與腭帆提肌,剪開懸雍垂兩旁軟腭背側(cè)黏膜,向上反折與切緣黏膜牽拉縫合,使成形的軟腭有向上向外的張力,擴(kuò)大咽腔上下徑。舌根肥厚射頻消融術(shù)共有26例,均在UPPP手術(shù)后馬上進(jìn)行,方法參照1999年P(guān)owell等進(jìn)行舌根射頻減容的可行性研究方法,應(yīng)用德國賽隆牌溫控雙極射頻消融微創(chuàng)治療儀,功率9W,時(shí)間由治療儀自動(dòng)化控制(3～5s),用軟腭舌根射頻針(CelonProSleepTM)刺入輪廓乳頭后舌根處1.5～2.0cm深,以舌根中央為中心,間隔0.8～1.0cm分兩行進(jìn)行舌根多點(diǎn)(9～12針)射頻消融術(shù)。Ⅱ級(jí)舌根肥厚者行9針射頻消融,Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)舌根肥厚者行10～12針射頻消融。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法各組統(tǒng)計(jì)均數(shù)以xˉ±sxˉ±s表示,數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS11.0forWindows統(tǒng)計(jì)軟件,二組均數(shù)術(shù)前、術(shù)后采用成組設(shè)計(jì)定量資料的一元協(xié)方差分析,第一組和第二組對(duì)療效評(píng)價(jià)作Ridit分析。osac間患者手術(shù)前后臨床療效比較46例OSAHS患者均順利完成手術(shù),手術(shù)中出血約50～500ml不等。為防止術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難或窒息意外,患者在麻醉完全清醒后拔除氣管插管,15例BMI>30kg/m2的重度OSAHS患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h,并低流量吸氧至第2日晨,同時(shí)患者床邊備氣管切開包。本組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)呼吸困難或窒息。術(shù)后第一組患者(單純UPPP手術(shù)),主觀癥狀都有不同程度改善,鼾聲、嗜睡、乏力均有減輕等;第二組患者(UPPP加舌根射頻消融術(shù))主觀癥狀有明顯改善,鼾聲、嗜睡、乏力消失或明顯減輕等,有10例患者(主觀癥狀和客觀指標(biāo)PSG數(shù)據(jù))完全恢復(fù)正常。全部病例隨訪時(shí)間均在半年以上。46例OSAHS患者中,第一組患者術(shù)前ESS為(9.0±4.2)分,術(shù)前AHI為(56.5±6.0)次/h,LSaO2為0.626±0.060,BMI為(29.6±5.6)kg/m2;第二組術(shù)前嗜睡評(píng)分為(8.8±4.2)分,AHI為(58.4±5.1)次/h,LSaO2為0.650±0.057,BMI為(30.7±6.9)kg/m2。二組術(shù)前嗜睡評(píng)分、體重指數(shù)、AHI、最低血氧飽和度(lowestoxygensaturation,LSaO2)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。按杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)第一組治愈2例,顯效8例,有效6例,無效6例,有效率為72.7%(16/22);第二組治愈9例,顯效8例,有效4例,無效3例,有效率為87.5%(21/24),對(duì)療效評(píng)價(jià)作Ridit分析,二組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.178,P<0.05)。術(shù)后嗜睡評(píng)分第一組為(2.5±2.1)分,第二組為(2.1±2.1)分,兩組嗜睡評(píng)分術(shù)前與術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第一組術(shù)后BMI為(29.1±6.1)kg/m2,第二組為(28.9±5.9)kg/m2,兩組手術(shù)前后相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。46例OSAHS患者手術(shù)前后檢查結(jié)果比較詳見表1。從表1中可以看出OSAHS患者術(shù)后與術(shù)前相比,第一、二組口咽部左右徑(DBAP和DBPP)、上下徑(軟腭長度)和第二組前后徑(PPAW)均明顯擴(kuò)大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后第一組PPAW無擴(kuò)大,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。第一組和第二組相比,術(shù)后DBAP和DBPP,上下徑(軟腭長度)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。PSG檢查AHI、LSaO2兩組術(shù)后均明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),第一組和第二組療效相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.178,P<0.05)。46例OSAHS患者術(shù)后有8例出現(xiàn)輕微進(jìn)食反流,3～7d好轉(zhuǎn)消失;舌根射頻消融術(shù)26例,術(shù)后舌根沒有明顯水腫,有5例出現(xiàn)舌部疼痛,1周后消失;3例味覺改變,2～3個(gè)月恢復(fù)正常。沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。并發(fā)癥的預(yù)防OSAHS患者上氣道阻塞往往是多平面的,主要是軟腭和舌根,而且大部分有舌根肥厚。UPPP手術(shù)只解決腭咽平面阻塞,即咽腔左右、上下徑擴(kuò)大,但咽腔前后徑?jīng)]有擴(kuò)大,也就是舌根平面阻塞沒有解決。射頻治療,尤其是舌根射頻消融技術(shù)用于OSAHS患者舌根平面阻塞的治療,因其微創(chuàng)痛苦小,近來為人們所關(guān)注。1999年P(guān)owell等報(bào)道了OSAHS患者舌根射頻治療,有18例患者(均為UPPP手術(shù)失敗者)經(jīng)射頻治療后3個(gè)月,患者呼吸紊亂指數(shù)明顯下降,后氣道間隙(PPAW)明顯擴(kuò)大,MRI提示舌根體積減少,患者主觀癥狀明顯改善。我科從2002年8月開始使用溫控雙極射頻消融微創(chuàng)治療儀,行舌根射頻消融術(shù)26例,26例均為多平面阻塞的OSAHS患者,操作是和UPPP手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。舌根射頻消融術(shù)適應(yīng)證:采用Mallampati分級(jí)方法判斷舌根肥厚,讓患者坐位,張口、伸舌、平靜呼吸。Ⅰ級(jí):可以看到患者咽后壁;Ⅱ級(jí):可以看到懸雍垂根部;Ⅲ級(jí):可以看到軟腭;Ⅳ級(jí):只能看到硬腭。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者認(rèn)為舌根肥厚。我們對(duì)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)舌根肥厚進(jìn)行射頻消融術(shù)。術(shù)后有5例出現(xiàn)舌部疼痛,3例味覺改變,沒有病例出現(xiàn)舌部黏膜出血、潰瘍、膿腫、舌運(yùn)動(dòng)困難等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG,行UPPP加舌根射頻消融聯(lián)合治療第二組的有效率與單純UPPP第一組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.178,P<0.05)。我科舌根射頻治療與Powell的舌根射頻治療最大的不同點(diǎn)是:我們只在術(shù)中進(jìn)行射頻治療一次,射頻點(diǎn)多(9～12針),一次射頻治療能量接近Powell分次(5～6次)治療能量。原因是Powell采用的是somunsmedicaltechnologiesinc,mountainview,CA射頻治療系統(tǒng),每個(gè)患者射頻平均總能量為8490J。而我們用的是溫控雙極射頻消融微創(chuàng)治療儀,功率固定(9W),時(shí)間自動(dòng),可在舌根多點(diǎn)射頻(9～12點(diǎn))。本組每個(gè)患者射頻平均總能量為7950J,若重復(fù)點(diǎn)射頻,通電后聲阻抗達(dá)到100Ω后,治療儀會(huì)馬上自動(dòng)斷電,不會(huì)出現(xiàn)舌根大面積潰瘍或壞死,安全性高(治療時(shí)溫度為60～80℃)。Stuck等對(duì)舌根射頻術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)表明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8%,患者味覺和吞咽功能均未受影響,并指出術(shù)后應(yīng)用抗生素可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。Guilleminault等認(rèn)為射頻治療術(shù)后沒有發(fā)音、味覺及吞咽功能等障礙,可作為門診手術(shù)進(jìn)行。我科26例舌根射頻治療沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此眾多學(xué)者認(rèn)為射頻治療舌根肥厚是一種安全、有效的治療方法。1981年Fujita等首先應(yīng)用解決軟腭水平氣道狹窄的著名術(shù)式UPPP治療OSAHS,開辟了外科治療OSAHS的新途徑,該手術(shù)切除雙側(cè)扁桃體、部分軟腭、腭舌弓、腭咽弓和懸雍垂,有效率50%～70%。由于其有限的療效和部分患者術(shù)后出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全,咽瘢痕狹窄及誤咽等并發(fā)癥,使手術(shù)的廣泛應(yīng)用受到限制。2000年由韓德民等和2002年孫士銘等提出保留懸雍垂的UPPP手術(shù),該術(shù)式的創(chuàng)新點(diǎn)在于完整保留懸雍垂,切除腭帆間隙脂肪組織,擴(kuò)大軟腭成形范圍,咽部左右、上下徑均擴(kuò)大,有效率達(dá)70%～80%,并控制了腭咽關(guān)閉不全的發(fā)生。我科從2000年開展此手術(shù),2002年后開展聯(lián)合射頻消融手術(shù),雖然15例無術(shù)后PSG監(jiān)測資料,對(duì)本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有影響,但46例隨訪資料完整,有效率達(dá)72.7%。外科手術(shù)是治療OSAHS的主要方法,但是OSAHS治療絕非是某個(gè)單一的治療方案能夠奏效,需要有詳細(xì)有序的治療計(jì)劃,其內(nèi)容包括健康宣教,無創(chuàng)通氣治療,器械治療,鼻、腭、下咽等上呼吸道各部位的序列外科治療,內(nèi)科治療、心理治療和輔助治療。凡是有鼾聲的患者,在耳鼻咽喉科臨床檢查時(shí),應(yīng)首先確定是否有下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大等鼻部阻塞性疾病,無論是采用UPPP外科治療,還是采用無創(chuàng)通氣治療,均應(yīng)首先解除鼻腔阻塞,鼻部阻塞的外科治療是OSAHS序列治療的重要步驟。對(duì)于重度OSAHS患者,特別是過度肥胖者僅靠手術(shù)不能解決全部問題。本組46例患者中有9例無效,與患