呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)

重點內容VAP的定義與流行病學VAP診斷標準VAP發(fā)病機制VAP的預防措施VAP的治療54123定義

指開始機械通氣48h后出現的肺實質感染，是病人在氣管插管或氣管切開時不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細菌性肺炎，也包括撤機拔管48小時內新的肺實質感染。流行病學國外報道VAP發(fā)病率達9%～68%，病死率高達50%～69%，國內解放軍304醫(yī)院調查表明，醫(yī)院臨床科室VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.05%。在接受機械通氣的ICU患者中，肺炎的患病率明顯升高，約為未行機械通氣支持患者的3～21倍。一項研究對567例機械通氣患者應用保護性毛刷診斷肺炎，發(fā)現醫(yī)院獲得性肺炎患病率為9%。統(tǒng)計學分析表明，進行機械通氣第10天肺炎累積患病率為6.5%，第20天時為19%，因此在整個機械通氣過程中，肺炎危險性平均每天增加1%。不同醫(yī)院中VAP的病死率為24%～76%。在接受機械通氣的ICU患者中，一旦出現肺炎，病死率可增加2～10倍。VAP的診斷臨床診斷病原學診斷其他：感染生物標志物臨床診斷：

（1）體溫>38℃或<36℃；（2）外周血白細胞計數>10X109/L或<4X109/L；（3）氣管支氣管內出現膿性分泌物；（4）肺部X線影像可見新發(fā)生或新進展的浸潤陰影。需除外肺出血，急性呼吸窘迫綜合癥，肺不張，肺栓塞的疾病。

2/前三項+第4項病原學診斷方法1.開胸肺活檢﹑經胸肺穿刺活檢2.肺泡灌洗(BAL)3.保護性毛刷(PSB)4.氣管內吸引(ETA)（取樣快，操作簡單）病原學診斷

細菌培養(yǎng)PSB:≥103CFU/mlBAL:≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml

細菌涂片革蘭陽性菌和革蘭陰性菌和真菌?！?%的白細胞內有微生物吞噬為陽性12其他診斷手段

感染生物標志PCT動態(tài)監(jiān)測

CPIS評分12CPIS評分臨床肺部感染評分（ＣＰＩＳ）是一項綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度，預測患者使用抗菌素時應該是調整或者停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標共７項，包括：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、Ｘ線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評分為12分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)。體溫（12小時平均值，℃）36～380分38～391分＞39或＜362分白細胞計數（*109/l）4～110分11～171分＜4或＞172分分泌物（24小時吸出物性狀數量）無痰或少許0分中～大量，非膿性1分中～大量，膿性2分氣體交換指（PaO2/FiO2，kPa）或者以250（mmHg）為界＞33或>2400分＜33或≤2402分X胸片浸潤影無0分斑片狀1分融合片狀2分注：氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)無致病菌生長0分有致病菌生長1分兩次培養(yǎng)到同一種細菌或者革蘭染色與培養(yǎng)一致2分VAP發(fā)病機制發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者的防御功能發(fā)生障礙，有足夠數量的致病菌到達患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制，或者出現很強的致病菌。VAP發(fā)病機制圖解氣道防御機制受損機體免疫力下降上呼吸道和胃腔內定植菌吸

胃十二指腸定植菌逆行與移位抗酸劑的濫用呼吸機管道的污染醫(yī)務人員手的媒介傳播原因VAP的預防途徑洗手

共用器械的消毒滅菌

切斷外源性傳播途徑患者及病原體攜帶者的隔離

病室管理

氣道管理

口咽部管理

減少或消除口咽部及胃腔病

原菌的定植和吸入

控制胃內容物反流

加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素

1.1洗手

醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發(fā)現不少醫(yī)護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。1.2共用器械的消毒滅菌

呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。1.3患者及病原體攜帶者的隔離

呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務人員，并較難控制。1.4病室管理2.1氣道管理

（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時還須觀察口腔內有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（支氣管灌洗）（3）正確使用一次性吸痰管。（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤入氣道，造成窒息或感染加重。2.2口咽部管理（口腔護理）2.3控制胃內容物反流（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃內容物返流：對接受機械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。2.4加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素VAP的預防措施1.操作相關預防2.藥物預防3.器械相關預防㈠.操作相關預防（1）經口插管（2）聲門下分泌物引流（3）床頭抬高（30-45°）（4）鼻胃管營養(yǎng)-胃殘余量（5）套囊壓力＞20mmH2O（6）手衛(wèi)生（7）口腔護理㈡藥物預防——消化道去污染（1）口咽部去污染（通過消除患者消化道內可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸機道感染或血流感染）（2）PTA-口服或涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B㈢器械相關預防~~~正確進行呼吸機及相關配件的消毒：a)消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。b)耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇低溫等離子滅菌。e)對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數。

c)不必對呼吸機的內部進行常規(guī)消毒。d)呼吸機螺紋管有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水使用無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道。VAP耐藥菌的抗生素選擇

致病菌推薦級別

推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青霉烯類+氨基糖甙類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素±環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮