內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第八節(jié)肺結(jié)核病人護(hù)理肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。我國(guó)目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二。一、疾病概述肺結(jié)核〔PTB〕是結(jié)核分枝桿菌〔簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌〕引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見(jiàn)。根本病理特征為滲出、干酪樣壞死及增生性反響，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身病癥及咳嗽、咯血等呼吸道病癥。痰中帶菌病人是肺結(jié)核重要的傳染源?！惨弧巢∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性〔抗酸桿菌〕，結(jié)核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，，生長(zhǎng)速度慢?！?〕菌體成分及生物活性①類(lèi)脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反響。③多糖—引起某些免疫反響，是抗原物質(zhì)的主要成分?！?〕有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。〔3〕對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)：耐寒、耐枯燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型3、人體的反響性〔1〕免疫力非特異性免疫力〔天然或自然免疫力〕特異性免疫力〔后天性免疫力〕：通過(guò)接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對(duì)結(jié)核菌有特異性的抵抗力。〔2〕變態(tài)反響：結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，機(jī)體發(fā)生〔遲發(fā)型〕變態(tài)反響。結(jié)核病變態(tài)反響表現(xiàn)為病灶局部潰瘍、壞死、經(jīng)久不愈。4、肺結(jié)核的發(fā)生開(kāi)展感染后的結(jié)核病的開(kāi)展與轉(zhuǎn)歸取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反響的強(qiáng)弱。結(jié)核病進(jìn)展惡化結(jié)核病不易發(fā)病人體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，病變可以吸收或鈣化。〔二〕感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。〔1〕飛沫傳播〔2〕塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經(jīng)血傳播至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人〔尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者〕〔三〕病理根本病理變化：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反響弱時(shí)，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)〔典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變〕3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強(qiáng)、免疫力低、變態(tài)反響強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)?！菜摹撑R床表現(xiàn)1、病癥〔1〕全身病癥：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)?！?〕呼吸系統(tǒng)病癥：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，那么有出現(xiàn)的呼吸困難。④胸痛：炎癥涉及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。〔3〕其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。2、體征〔1〕病灶?。簾o(wú)異常體征?！?〕病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實(shí)變(患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽(tīng)到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值3、臨床分型〔1〕原發(fā)型肺結(jié)核 初次感染結(jié)核菌引起，常見(jiàn)于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶〔原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部〕，繼而引起淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎。病癥多輕微而短暫，類(lèi)似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合征?！?〕血行播散型肺結(jié)核本型為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核開(kāi)展而來(lái)，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血病癥重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見(jiàn)兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；〔4〕結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。〔5〕其他肺外結(jié)核：按部位和器官命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等?！?〕菌陰肺結(jié)核：3次涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核?；貞洠悍谓Y(jié)核臨床分哪六型？4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查〔1〕痰結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核菌：是診斷的主要依據(jù)，陰性不能排除結(jié)核；痰培養(yǎng)：作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)做藥敏，培養(yǎng)時(shí)間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽(yáng)性。〔2〕影像學(xué)檢查胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情開(kāi)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶。〔3〕結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌純蛋白衍生物〔PPD〕方法：在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml〔5U〕結(jié)果判斷：48～72小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑〔不是紅暈直徑〕,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽(yáng)性；10～19mm為陽(yáng)性；＞20mm或有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：成人PPD試驗(yàn)陽(yáng)性僅表示曾受TB感染或接種過(guò)卡介苗，不表示一定患病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值大于成人。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性，視為新近感染活動(dòng)性結(jié)核應(yīng)治療。PPD試驗(yàn)從小到大，要考慮結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陰性：機(jī)體未感染結(jié)核。機(jī)體處于變態(tài)反響前期；免疫力下降，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，病情嚴(yán)重等等〔4〕其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規(guī)：貧血〔四〕治療要點(diǎn)1、化學(xué)治療〔簡(jiǎn)稱(chēng)化療〕〔1〕化療原那么：“5大原那么〞早期：以A菌群為主，藥效好規(guī)律：按時(shí)按量用藥，防耐藥全程：堅(jiān)持規(guī)定療程，防復(fù)發(fā)適量：保證有效，減少毒副作用聯(lián)合：防耐藥菌產(chǎn)生〔2〕常用抗結(jié)核藥異煙肼〔N〕〔3〕標(biāo)準(zhǔn)化治療方案新病例治療方案分兩個(gè)階段：強(qiáng)化期：2個(gè)月，主要是殺滅大量繁殖的結(jié)核菌；穩(wěn)固期：4～6月，去除剩余菌并防止復(fù)發(fā)。我國(guó)推薦的化療方案：1〕每天用藥方案：〔2HRZE/4HR〕強(qiáng)化期：前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。穩(wěn)固期：后4個(gè)月異煙肼、利福平頓服。2〕間歇用藥方案〔2H3R3Z3/4H3R3〕強(qiáng)化期：前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。穩(wěn)固期：后4個(gè)月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。〔4〕頓服及間歇化學(xué)治療研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物血中頂峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產(chǎn)生的頂峰血藥濃度高3倍，所以對(duì)抗結(jié)核治療，間歇治療比持續(xù)治療效果好。2、對(duì)癥治療〔1〕咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜；中等或大量咯血：嚴(yán)格臥床休息，用止血藥〔如腦垂體后葉素〕，胸部放冰袋，配血備用；取側(cè)臥位，輕咳排出氣管內(nèi)積血；必要時(shí)纖維支氣管鏡止血。〔2〕糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核性毒性病癥嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用?！?〕肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥是合理化療無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無(wú)效者。二、護(hù)理〔一〕護(hù)理評(píng)估1、健康史：有無(wú)肺結(jié)核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：〔1〕病癥：肺結(jié)核全身毒血病癥，呼吸系統(tǒng)病癥〔2〕體征：肩胛區(qū)鎖骨上下聞及細(xì)濕羅音〔3〕實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液結(jié)核菌、胸部X線、結(jié)核菌素試驗(yàn)3、心理-社會(huì)狀況：病人與社會(huì)隔離，感到焦慮、孤獨(dú)，悲觀厭世等〔二〕護(hù)理診斷/問(wèn)題1、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識(shí)，缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源；2、體溫過(guò)高：與TB感染有關(guān)；3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)；4、有傳染的危險(xiǎn)：與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等〔三〕護(hù)理目標(biāo)1.病人對(duì)結(jié)核病有正確的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改善；3.病癥消失，情緒穩(wěn)定，對(duì)治療疾病有信心?！菜摹匙o(hù)理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴(yán)格限制活動(dòng)；有高熱、中毒病癥明顯及咯血者應(yīng)臥床休息。2、飲食護(hù)理：高熱量？高蛋白質(zhì)？高維生素飲食？鼓勵(lì)多飲水？3、病情觀察：觀察生命體征、有無(wú)咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測(cè)體重1次并記錄，觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)〔紅細(xì)胞、血紅蛋白等〕。4、用藥護(hù)理：催促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說(shuō)明用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反響，并注意觀察有無(wú)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反響等，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。5、對(duì)癥護(hù)理：發(fā)熱盜汗的病人及時(shí)擦洗更換衣服?？┭o(hù)理:守護(hù)并撫慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取患側(cè)臥位。遵醫(yī)囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點(diǎn)滴維持。小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。大量咯血者需絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時(shí)絕對(duì)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。

窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。去除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以去除呼吸道內(nèi)的積血。必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊去除后，假設(shè)病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸；給高流量吸氧遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊湍獧C(jī)制，警惕再次窒息的可能6、抽液護(hù)理配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。7、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)耐心講解疾病知識(shí)，堅(jiān)持合理、全程化療。〔五〕健康教育1、僅早控制傳染源：接觸者應(yīng)及早檢查2、做好隔離、預(yù)防傳染：〔1〕宣傳教育，消毒隔離的重要性〔2〕隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后燃燒，餐具、痰杯定期消毒。〔3〕預(yù)防：對(duì)適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預(yù)防3、用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不規(guī)那么服藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因。4、定期復(fù)查：及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副作用，及時(shí)調(diào)整藥物?！擦匙o(hù)理評(píng)價(jià)能否充分休息