分析前質(zhì)量控制

貭量是檢驗(yàn)的核心問(wèn)題檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,核心問(wèn)題是質(zhì)量管理,質(zhì)量是檢驗(yàn)科之本,沒(méi)有檢驗(yàn)結(jié)果的高質(zhì)量就談不上檢驗(yàn)結(jié)果的高水平,發(fā)不出準(zhǔn)確的報(bào)告,檢驗(yàn)科就沒(méi)有存在的必要。分析前質(zhì)量管理是最易出現(xiàn)問(wèn)題、潛在因素最多、最難控制的環(huán)節(jié)。從臨床醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括1、檢驗(yàn)申請(qǐng)，2、患者的準(zhǔn)備，3、原始樣品的采集，4、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸?！睆闹胁浑y看出，這個(gè)過(guò)程大部分工作都是醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工在實(shí)驗(yàn)室以外完成的，實(shí)驗(yàn)室工作人員很難控制。而標(biāo)本的質(zhì)量是準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，就像工業(yè)生產(chǎn)中，劣質(zhì)的材料經(jīng)過(guò)再精細(xì)的加工，也制造不出高質(zhì)量的產(chǎn)品一樣。據(jù)北京解放軍總院叢玉隆教授統(tǒng)計(jì)，臨床反饋不滿(mǎn)意的檢驗(yàn)結(jié)果，80％的報(bào)告質(zhì)量最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。貭量是檢驗(yàn)科的生命貭量是檢驗(yàn)科的生命，是科室建設(shè)之夲，檢驗(yàn)科只有強(qiáng)化貭量管理，客觀(guān)，及時(shí)，準(zhǔn)確提供報(bào)告，才能更有效地為臨床服務(wù)。才能提高自身在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。而做到這些，單靠檢驗(yàn)科努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要靠臨床醫(yī)師，醫(yī)助，護(hù)士乃至護(hù)工支持配合才能達(dá)到。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)向臨床提供的信息1.診斷信息2.冶療信息3.患者病情轉(zhuǎn)歸信息3.預(yù)防信息4.人體健康狀況評(píng)估的信息5.其它信息檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇主要由臨床醫(yī)師決定.本科應(yīng)做,己做工作如下:1.提供本實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目清單即:《檢驗(yàn)手冊(cè)》內(nèi)容包括:檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng);英文縮寫(xiě);實(shí)驗(yàn)方法;標(biāo)本類(lèi)型;參考區(qū)間;主要臨床意義;結(jié)果報(bào)告時(shí)間.2.限于條件夲室尚未開(kāi)展項(xiàng)目外送列有清單《診斷項(xiàng)目總匯與釆樣手冊(cè)》，外檢單位經(jīng)資貭認(rèn)證,與我院簽有協(xié)議并建立了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng).3.針對(duì)我院專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),編寫(xiě)了《常見(jiàn)皮膚病暨性傳播疾病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)》手冊(cè).向臨床醫(yī)生推薦介紹,使臨床能正確的,有針對(duì)性選擇和應(yīng)用,使之在臨床應(yīng)用發(fā)揮作用.4.推薦皮膚病標(biāo)本采集方法,借以提高陽(yáng)性診斷率.檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇中實(shí)驗(yàn)室所做的工作臨床醫(yī)師在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則

1.針對(duì)性：主要是應(yīng)根據(jù)所需提供何種信息來(lái)確定檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。如:生殖器皰疹首選Ⅱ型IgG抗體測(cè)定;對(duì)糖尿病患者顯然檢查血糖、糖化血紅蛋白、尿糖十分重要;治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)用末梢血及血糖儀進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)(POCT)是完全可以的，但要用于確診就不一定合適。

2.有效性:由于敏感度和特異度都有一定的限度，因此在不同情況下，側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。如人群篩查時(shí)，應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以避免漏診，為了確診，則應(yīng)選用特異度較高的試驗(yàn)，以避免誤診。

3.時(shí)效性強(qiáng)調(diào)及時(shí)性。如：查腎功能前不妨先查尿常規(guī)。感染性疾病培養(yǎng)前可同時(shí)先作涂片鏡檢或抗體篩查，作出初步報(bào)告。真菌病先鏡檢再作其它檢測(cè)。4.經(jīng)濟(jì)性：應(yīng)從成本與效益的關(guān)系來(lái)考慮，主要要從總體考慮患者的經(jīng)濟(jì)支出。過(guò)度檢查，做一些不必要的檢查，造成患者檢查費(fèi)用的增加;另一種情況應(yīng)該做的檢查項(xiàng)目而沒(méi)有全部申請(qǐng)檢驗(yàn)，暫時(shí)的檢查費(fèi)用少了，但延長(zhǎng)了診療時(shí)間，患者整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用可能更增加了。5.保護(hù)性:為醫(yī)療安全,僻免醫(yī)患糾紛,保護(hù)醫(yī)護(hù)安全的檢查：如：術(shù)前，輸血前的病毒感染檢查。術(shù)前凝血機(jī)制與血常規(guī)，血糖檢查某些藥物冶療前后的肝，肝腎功查。

醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇性組合

5.為選擇合理用藥的組合：如藥物敏感試驗(yàn)等以上‘組合’對(duì)早期診斷及冶療非常必要，‘組合’要科學(xué)，合理，防止不必要的大‘組合’。

醫(yī)師對(duì)提高準(zhǔn)確率.陽(yáng)性率應(yīng)對(duì)措施1.除危重病人搶救外，盡可能早上空腹抽血，復(fù)查應(yīng)在同等狀態(tài)，同等時(shí)間段進(jìn)行。2.檢驗(yàn)應(yīng)在用藥治療之前尤其是抗菌素使用之前進(jìn)行（細(xì)菌,支原體培養(yǎng)）3.分泌物應(yīng)先去粘液后再在基底部取材（陽(yáng)性率高）4.皮屑應(yīng)在新發(fā)皮損部取鮮屑,甲屑在近瑞取材.臨床方面在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中的作用醫(yī)生方面:申請(qǐng)單除了要提供患者基本信息如姓名、性別、年令、院號(hào)、床號(hào)、標(biāo)本類(lèi)型、申請(qǐng)項(xiàng)目、申請(qǐng)醫(yī)師、日期等外,還要了解患者狀態(tài),含固定和可變兩個(gè)影響檢測(cè)結(jié)果的因素,尤其是可變因素如:患者情緒、運(yùn)動(dòng)、生理變化的內(nèi)在因素。飲食、藥物的影響的外源因素甚至體位。都可影響檢驗(yàn)結(jié)果。控制檢測(cè)誤差的唯一辦法是空腹抽血。臨床方面在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中的作用臨床護(hù)士方面

臨床護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單、采集標(biāo)本的過(guò)程中均存在出錯(cuò)的可能，臨床最常見(jiàn)的是抽血技術(shù)操作不當(dāng)。①抽血部位不當(dāng)，表現(xiàn)為從輸液管道抽血或輸液時(shí)從同側(cè)上肢近心端抽血，造成電解質(zhì)和血糖紊亂及血液稀釋?zhuān)虎诔檠夹g(shù)不當(dāng)，扎止血帶時(shí)間應(yīng)不超過(guò)1min，禁止拍打手臂或反復(fù)握拳曲肘及反復(fù)穿刺等，否則對(duì)凝血指標(biāo)影響較大；③抽血量不當(dāng)，血量過(guò)多或過(guò)少均影響與抗凝劑的比例；④抽血用具不當(dāng)，針頭過(guò)細(xì)和壓力過(guò)大均可導(dǎo)致細(xì)胞破裂溶血，采血管質(zhì)量和抗凝劑類(lèi)型影響到血液凝固；⑤采血過(guò)程不當(dāng)，采血過(guò)程中不能產(chǎn)生氣泡，否則可導(dǎo)致纖維蛋白原和V因子、Ⅷ因子變性，采血后瓶蓋不可取下，否則由于CO2散失，而致PH升高，可激活凝血系統(tǒng)。臨床方面在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中的作用標(biāo)本運(yùn)送方面常見(jiàn)問(wèn)題主要有兩方面：一是標(biāo)本運(yùn)送不及時(shí)。檢驗(yàn)標(biāo)本從采集到檢驗(yàn)，其結(jié)果受時(shí)間影響較大，活化部分凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間在室溫下可保持2-4h，尿常規(guī)標(biāo)本可保持2h，血生化標(biāo)本可保持2h，但血糖濃度在標(biāo)本放置1h后，濃度約減少7%-10%；心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)要求總周轉(zhuǎn)時(shí)間小于1h。24h體液標(biāo)本必須加防腐劑收集.二是由于運(yùn)送工作人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有將標(biāo)本與患者和疾病聯(lián)系起來(lái)。當(dāng)出現(xiàn)丟失或損壞標(biāo)本時(shí)，會(huì)人為地復(fù)制或補(bǔ)充標(biāo)本，以虛假的標(biāo)本造成了檢驗(yàn)報(bào)告失控。

<常見(jiàn)皮膚病暨性傳播疾病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)>

幾點(diǎn)說(shuō)明該手冊(cè)參考了國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)業(yè)著作，結(jié)合我院現(xiàn)在技術(shù)設(shè)備和即將增設(shè)的設(shè)備，編寫(xiě)了這個(gè)小冊(cè)子經(jīng)謝主任審校,現(xiàn)介紹給臨床，意在向臨床推薦，介紹實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，使臨床能正確的,有針對(duì)性選擇和應(yīng)用,使之在臨床應(yīng)用發(fā)揮應(yīng)有的作用。手冊(cè)中羅列的鑒別實(shí)驗(yàn)技術(shù)即為有特異性可確診的項(xiàng)目.所有實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目除帶*號(hào)暫未開(kāi)展外,其余均己能做.外送項(xiàng)目對(duì)患者或申請(qǐng)單上不顯示’外送’字樣,區(qū)別只在回報(bào)結(jié)果時(shí)間上.就檢驗(yàn)申請(qǐng)單不規(guī)范，收費(fèi)混亂，開(kāi)單繁瑣等