菏澤市立醫(yī)院老年綜合評(píng)估

菏澤市立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科老年綜合評(píng)定入院篩查表（）一、基本臨床狀況1.科室：床號(hào)：姓名：性別：女/男年齡：歲住院號(hào)：身高：厘米體重：公斤入院日期：評(píng)定時(shí)間:住院天數(shù)：入院方式：□步行￡輪椅￡攙扶□其它2.婚姻狀況：□未婚￡已婚□離婚□喪偶□再婚3.文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中□大學(xué)□碩士及以上4.居住狀況：□獨(dú)居□與配偶居住￡與兒女居住￡與親友同住□住老年公寓□住養(yǎng)老院□其它5.費(fèi)用類型：□醫(yī)?！跎虡I(yè)保險(xiǎn)□自費(fèi)□公費(fèi)□新農(nóng)合□城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□大病統(tǒng)籌6.職業(yè)：□干部或公職人□員公司工人□農(nóng)民□教師及事業(yè)單位□公司職工□自由職業(yè)□無(wú)業(yè)7.本次入院診療：既往病史：吸煙:□否□是（吸煙年，吸煙量支/日，已戒年）飲酒:□否□是（攝入量ml/日，飲酒年，已戒年）過(guò)敏史:□無(wú)□有過(guò)去的12個(gè)月里，您住院的次數(shù)？9.意識(shí)狀態(tài)：￡清晰￡嗜睡￡昏睡￡譫妄￡昏迷￡認(rèn)知障礙10.視力：￡正?！踹h(yuǎn)視￡近視□失明（左側(cè)失名）□老花￡白內(nèi)障￡斜視/流淚￡色盲￡其它11.聽(tīng)力：￡正常￡減退￡耳鳴￡耳聾￡助聽(tīng)器￡其它12.排便：￡正?！瓯忝亍旮篂a￡失禁￡造瘺￡其它13.排尿：￡正?！昴蜾罅簟昴蝾l￡尿失禁￡造瘺￡留置尿管￡其它14.吐咽：（進(jìn)食或者飲水與否發(fā)生嗆咳）￡否￡是（洼田飲水實(shí)驗(yàn)成果：）15.服用藥品：￡少于3種￡3-5種￡6-9種￡10種以上16.長(zhǎng)時(shí)間臥床：（是指近7天內(nèi)臥床≥22小時(shí)/天的天數(shù)達(dá)成或者超出3天）□是□否17.口腔：（有無(wú)義齒或口腔牙齒問(wèn)題影響正常進(jìn)食？）□是□否18.疼痛評(píng)定：￡無(wú)痛￡有痛疼痛部位：疼痛評(píng)分：分￡輕度疼痛（1-3分）￡中度疼痛（4-6分）￡重度疼痛（7-10分）19抑郁（PQH-2:近來(lái)2周，與否有下列煩惱:1.做事情無(wú)愛(ài)好或無(wú)愉快感覺(jué)？2.情緒低落，感覺(jué)壓抑或無(wú)望？）□是□否20.睡眠狀況：□正常□睡眠障礙（入睡困難易醒及早多夢(mèng)多尿打鼾）二：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)定表（MMSE）評(píng)定內(nèi)容錯(cuò)誤對(duì)的得分得分得分I定向力（10分）現(xiàn)在我要問(wèn)您某些問(wèn)題，多數(shù)都很簡(jiǎn)樸，請(qǐng)您認(rèn)真回答。星期幾01幾號(hào)01幾月01什么季節(jié)01哪一年01省市01區(qū)縣01街道或鄉(xiāng)01什么地方01第幾層樓01II記憶力（3分）現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。(回答出的詞語(yǔ)對(duì)的即可，次序不規(guī)定)皮球01國(guó)旗01樹(shù)木01III注意力和計(jì)算力（5分）現(xiàn)在請(qǐng)您算一算，從100中減去7，然后從所得的數(shù)算下去，請(qǐng)您將每減一種7后的答案告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹梗ㄒ来螠p5次，減對(duì)幾次給幾分，如果前而減錯(cuò)，不影響后而評(píng)分）。100-701-701-701-701-701IV回想能力（3分）現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛剛我讓您記住的是哪三種東西？皮球01國(guó)旗01樹(shù)木01V語(yǔ)言能力（9分）命名能力請(qǐng)問(wèn)這是什么?回答出“手表”01回答出“鉛筆”01復(fù)述能力請(qǐng)您跟我說(shuō)以下一句話?！按蠹引R心合力拉緊繩”01三步命令我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做。右手拿起紙01將紙對(duì)折01將紙放在左腿上01閱讀能力請(qǐng)您念一念這句話，并按這句話的意思去做(如患者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分)?！罢?qǐng)閉上您的眼睛”01書(shū)寫(xiě)能力請(qǐng)您寫(xiě)一種完整的句子，句子要有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，能體現(xiàn)一定的意思。(如患者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分)01構(gòu)造能力請(qǐng)您照著這個(gè)樣子把它畫(huà)下來(lái)。01評(píng)定總分評(píng)價(jià)原則：總分范疇0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，分界值下列為有認(rèn)知功效缺點(diǎn)，分界值以上為正常。認(rèn)知功效缺點(diǎn)分界值：文盲組（未受學(xué)校教育）為17分小學(xué)組（教育年限≤6年）為20分中學(xué)或以上組（教育年限＞6年）為24分三：基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表（Barthel指數(shù)量表）評(píng)定內(nèi)容評(píng)分細(xì)則得分得分得分1.進(jìn)食:指用適宜的餐具將食物由容器送到口中，涉及用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10分:可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分:需部分協(xié)助（前述某個(gè)環(huán)節(jié)需要一定協(xié)助）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人2.洗澡:5分:準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完畢0分:在洗澡過(guò)程中需別人協(xié)助3.修飾:涉及洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分:可自己獨(dú)立完畢0分:需別人協(xié)助4.穿衣:涉及穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分:可獨(dú)立完畢5分:需部分協(xié)助（能自己穿或脫，但需別人協(xié)助整頓衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人5.大便控制:10分:可控制大便5分:偶然失控（＜1次/周）0分:完全失控6.小便控制:10分:可控制小便5分:偶然失控（＜1次/24小時(shí)，＞1次/每七天）0分:完全失控7.如廁:涉及擦凈、整頓衣褲、沖水等過(guò)程。10分:可獨(dú)立完畢5分:需部分協(xié)助（需別人攙扶、需別人幫忙沖水或整頓衣褲等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人8.床椅轉(zhuǎn)移:15分:可獨(dú)立完畢10分:需部分協(xié)助（需別人攙扶或使用拐杖）5分:需極大協(xié)助（較大程度上依賴別人攙扶和協(xié)助）0分:完全依賴別人9.平地行走:15分:可獨(dú)立在平地上行走45m10分:需部分協(xié)助（需別人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用品）5分:需極大協(xié)助（行走時(shí)較大程度上依賴別人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分:完全依賴別人10.上下樓梯:10分:可獨(dú)立上下樓梯5分:需部分協(xié)助（需扶樓梯、別人攙扶，或使用拐杖等）0分:需極大協(xié)助或完全依賴別人評(píng)定總分評(píng)分原則：生活自理：100分，日常生活活動(dòng)能力良好，不需別人協(xié)助；輕度功效障礙：61～99分，能獨(dú)立完畢部分日?；顒?dòng)，但需一定協(xié)助；中度功效障礙：41～60分，需要極大協(xié)助才干完畢日常生活活動(dòng)；重度功效障礙：≤40分，大部分日常生活活動(dòng)不能完畢或完全需人照顧。四：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表項(xiàng)目評(píng)分原則近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25多于一種疾病診療無(wú)：0有：15步行需要協(xié)助否：0輪椅、平車：0拐杖、助步器、手杖：15接受藥品治療否：0是:20步態(tài)/移動(dòng)正常/臥床休息/輪椅：0乏力：10損傷步態(tài)：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無(wú)控制力：15評(píng)定總分評(píng)分原則：總分0--24分為無(wú)危險(xiǎn)；25--45分為低度危險(xiǎn)；>45分為高度危險(xiǎn)五：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表（Braden評(píng)定表）評(píng)定內(nèi)容評(píng)預(yù)計(jì)分原則4分3分2分1分感知沒(méi)有變化輕度受限大部分受限完全受限潮濕極少潮濕偶然潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動(dòng)能力經(jīng)常步行可偶然步行局限于輪椅活動(dòng)臥床不起移動(dòng)能力不受限輕度受限嚴(yán)重受限完全受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好營(yíng)養(yǎng)攝入適宜營(yíng)養(yǎng)攝入局限性重度營(yíng)養(yǎng)攝入局限性摩擦力和剪切力無(wú)明顯問(wèn)題有潛在問(wèn)題有此問(wèn)題評(píng)定總分評(píng)分原則:總分15--18分為低度危險(xiǎn)；13--14分為中度危險(xiǎn)；10--12分為高度危險(xiǎn)；≤9分為極高危險(xiǎn)六：吞咽功效評(píng)定---洼田飲水實(shí)驗(yàn)患者端坐，喝下30ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳狀況：1級(jí)能順利的1次咽下2級(jí)分2次以上，能夠不嗆的咽下3級(jí)能1次咽下但有嗆咳4級(jí)分2次以上咽下，也有嗆咳5級(jí)全量咽下困難，頻繁嗆咳評(píng)級(jí)判斷原則正常1級(jí)，5秒之內(nèi)可疑1級(jí)，5秒以上或者2級(jí)異常3--5級(jí)2級(jí)以上者可進(jìn)口進(jìn)食3級(jí)及以上，闡明患者存在吞咽功效障礙5級(jí)則存在嚴(yán)重的吞咽功效障礙，應(yīng)嚴(yán)禁進(jìn)口進(jìn)食七：尿失禁評(píng)定表（ICI-Q-SF）請(qǐng)結(jié)合患者近4周來(lái)的癥狀進(jìn)行評(píng)定序號(hào)評(píng)定內(nèi)容評(píng)分細(xì)則得分得分得分1您溢尿的次數(shù)？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始終溢尿2在普通狀況下，您的溢尿量是多少（不管您與否使用了防護(hù)用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感會(huì)陰部是濕的,或用尿墊1塊/天4分=中檔量溢尿(內(nèi)褲常被尿濕，或用尿墊2塊/天)6分=大量溢尿(外褲常被尿濕，或用尿墊≥3塊/天，或有時(shí)不小心尿液可沿大腿流下)3總體上看，溢尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？?qǐng)?jiān)?（表達(dá)沒(méi)有影響）～10（表達(dá)有很大影響）之間選擇某個(gè)數(shù)字沒(méi)有影響012345678910有很大影響4什么時(shí)候發(fā)生溢尿？（請(qǐng)?jiān)谂c您狀況相符合的空格打）1.從不溢尿□2.在睡著時(shí)溢尿□3.在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)溢尿□4.在無(wú)明顯理由的狀況下溢尿□5.未到廁所就會(huì)有尿液漏出□6.在咳嗽或打噴嚏時(shí)溢尿□7.在小便完和穿好衣服時(shí)溢尿□8.在全部時(shí)間內(nèi)溢尿□第項(xiàng)第項(xiàng)第項(xiàng)評(píng)定總分闡明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3個(gè)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)之和評(píng)分原則：正常：0分輕度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分七：衰弱評(píng)預(yù)計(jì)表（FARIL量表）條目詢問(wèn)方式分?jǐn)?shù)是=1分否=0分疲乏過(guò)去4周內(nèi)大部分時(shí)間或全部時(shí)間感到疲乏阻力增加/耐力減退在不用任何輔助工具及不用別人協(xié)助的狀況下，半途不休息爬1層樓梯有困難自由活動(dòng)下降在不用任何輔助工具及不用別人協(xié)助的狀況下，走完1個(gè)街區(qū)（100m）較困難疾病狀況醫(yī)生曾告訴你存在5種以上以下疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微笑皮膚癌除外）充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等體重下降1年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%評(píng)定總分闡明：≥3分可診療為衰弱綜合征；＜3分為衰弱前期；0分為無(wú)衰弱健康老人。八：簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定表（MNA）過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有無(wú)由于食欲不振、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴(yán)重減少1=食量中度減少2=食量沒(méi)有變化過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降的狀況0=體重下降不不大于3Kg1=不清晰2=體重下降1-3Kg3=體重沒(méi)有下降C.活動(dòng)能力0=需長(zhǎng)久臥床或坐輪椅1=可下列床或離開(kāi)輪椅，但不能外出2=能夠外出D.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有無(wú)受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？0=有1=沒(méi)有E．精神心理問(wèn)題0=嚴(yán)重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒(méi)有精神心理問(wèn)題F1.體重指數(shù)（BMI）（Kg/m2）0=BMI＜191=19≤BMI＜212=21≤BMI＜233=BMI≥23F2.如不能獲得體重指數(shù)，請(qǐng)以問(wèn)題F2取代F1，如已完畢問(wèn)題F1，不用回答F2。小腿圍（CC）（cm）0=CC＜313=CC≥31評(píng)定總分闡明：正常營(yíng)養(yǎng)狀況（12-14分）有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（8-11分）營(yíng)養(yǎng)不良（0-7分）九：尿失禁評(píng)定表（ICI-Q-SF）請(qǐng)結(jié)合患者近4周來(lái)的癥狀進(jìn)行評(píng)定序號(hào)評(píng)定內(nèi)容評(píng)分細(xì)則得分得分得分1您溢尿的次數(shù)？0分=一向不溢尿1分=1星期大概溢尿≤1次2分=1星期溢尿2-3次3分=每天大概溢尿1次4分=1天溢尿多次5分=始終溢尿2在普通狀況下，您的溢尿量是多少（不管您與否使用了防護(hù)用品）？0分=不溢尿2分=少量溢尿,常感會(huì)陰部是濕的,或用尿墊1塊/天4分=中檔量溢尿(內(nèi)褲常被尿濕，或用尿墊2塊/天)6分=大量溢尿(外褲常被尿濕，或用尿墊≥3塊/天，或有時(shí)不小心尿液可沿大腿流下)3總體上看，溢尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？?qǐng)?jiān)?（表達(dá)沒(méi)有影響）～10（表達(dá)有很大影響）之間選擇某個(gè)數(shù)字沒(méi)有影響012345678910有很大影響4什么時(shí)候發(fā)生溢尿？（請(qǐng)?jiān)谂c您狀況相符合的空格打）1.從不溢尿□2.在睡著時(shí)溢尿□3.在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)溢尿□4.在無(wú)明顯理由的狀況下溢尿□5.未到廁所就會(huì)有尿液漏出□6.在咳嗽或打噴嚏時(shí)溢尿□7.在小便完和穿好衣服時(shí)溢尿□8.在全部時(shí)間內(nèi)溢尿□第項(xiàng)第項(xiàng)第項(xiàng)評(píng)定總分闡明：ICI-Q-SF得分：第1、2、3個(gè)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)之和評(píng)分原則：正常：0分輕度尿失禁：1～7分中度尿失禁：8～14分重度尿失禁：15～21分十：老年抑郁評(píng)定表（GDS-15）請(qǐng)選擇過(guò)去一周內(nèi)最適合您的答案評(píng)定內(nèi)容評(píng)分細(xì)則得分得分得分1.您對(duì)自己的生活基本上滿意嗎？是=0否=12.您與否放棄了諸多以往的活動(dòng)和愛(ài)好？是=1否=03.您與否覺(jué)得自己生活不夠充實(shí)？是=1否=04.您與否經(jīng)常感到心煩？是=1否=05.您與否多數(shù)時(shí)候都感到心情愉快呢？是=0否=16.您與否緊張有不好的事情發(fā)生在自己身上？是=1否=07.您與否多數(shù)時(shí)候都感到幸福？是=0否=18.您與否經(jīng)常感到無(wú)依無(wú)靠？是=1否=09.您與否寧愿在家，也不肯去做自己不太熟悉的事情？是=1否=010.您與否覺(jué)得自己的記憶力要比其它老人差？是=1否=011.您與否認(rèn)為活到現(xiàn)在真是太好了？是=0否=112.您與否覺(jué)得自己很沒(méi)用？是=1否=013.您與否感到精力充沛？是=0否=114.您與否覺(jué)得自己的處境沒(méi)有但愿？是=1否=015.您與否覺(jué)得多數(shù)人比你強(qiáng)諸多？是=1否=0評(píng)定總分闡明：將15個(gè)條目的各個(gè)得分相加即得總分，其中1，5，7，11，13條5個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分，需反向計(jì)算，采用0～1級(jí)計(jì)分。總分值為0～15分，≥8分為有抑郁問(wèn)題，得分越高表明抑郁程度越高。

評(píng)分原則：正常：＜8分抑郁：≥8分十一：社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)定內(nèi)容評(píng)分細(xì)則分值得分1.您有多少關(guān)系親密，能夠得到支持和協(xié)助的朋友？（只選一項(xiàng)）一種也沒(méi)有11～2個(gè)23～5個(gè)36個(gè)或6個(gè)以上42.近一年來(lái)您（只選一項(xiàng)）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室1住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起2和同窗、同事或朋友住在一起3和家人住在一起43.您和鄰居（只選一項(xiàng)）互相之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交1碰到困難可能稍微關(guān)心

2有些鄰居很關(guān)心您3大多數(shù)鄰居很關(guān)心您44.您和同事（只選一項(xiàng)）互相之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交1碰到困難可能稍微關(guān)心

2有些同事很關(guān)心您3大多數(shù)同事很關(guān)心您45.從家庭組員得到的支持和照顧（在適宜的框內(nèi)劃“√”）A、夫妻（戀人）每項(xiàng)從無(wú)/極少/普通/全力支持分別計(jì)1～4分B、父母

C、兒女D、兄弟姐妹E、其它組員（如嫂子）6.過(guò)去，在