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2022保險索賠申請書2022保險索賠申請書1申請人:程____,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號,身份證號碼:__________,電話:______。申請事項:…保險理賠申請書申請人:程____,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號,身份證號碼:__________,電話:______。申請事項:支付申請人保險賠償款301600元。事實與理由:20__年11月17日上午9時許,申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償鐘秀美的父母各項費(fèi)用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。此致申請人:__X年月日申請人:____有限公司住所地:被申請人:中國____保險股份有限公司住所地:請求事項:1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。2、被申請人支付申請人間接損失720__元。事實與理由:20__年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20____047245和PDAA20__0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20__年X月__日零時起至20__年X月__日二十四時止。20__年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛__X的重型專項作業(yè)車,由__X鎮(zhèn)往__村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)__X交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)__X承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。事發(fā)時,申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。20__年__月__日經(jīng)江西__X服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛____的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的'原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員__X駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。__市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛____停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共720__元。被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失720__元,共計人民幣281509.13元。申請人:__有限公司20__年__月__日2022保險索賠申請書2申請人:朱曉偉,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房。申請事項:請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。事實與理由:20__年1月29日18時10分,申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時,碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定:一、申請人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請,清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單,貴司告知申請人,申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠,多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏,梁金華直到20__年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,廣州市中級人民法院于20__年2月13日作出如下判決,申請人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。申請人:二O__年三月九日2022保險索賠申請書32022保險索賠申請書4申請人:____有限公司住所地:被申請人:中國____保險股份有限公司住所地:請求事項:1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。2、被申請人支付申請人間接損失720__元。事實與理由:20__年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20________X047245和PDAA20______0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20__年X月__日零時起至20__年X月__日二十四時止。20__年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)__X駕駛的贛____X的重型專項作業(yè)車,由__X鎮(zhèn)往__村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)__X交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)__X承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。事發(fā)時,申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司,要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定,被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈,只能自己聯(lián)系汽車4S店,將發(fā)生事故的____X的混凝土泵車送去檢測。20__年__月__日經(jīng)江西________X服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛____的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員__X駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。機(jī)動車損失險中第七條,自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失,保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源,也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下,因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下,因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞,雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象,但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件,根據(jù)檢測報告,主要原因的前提是因為司機(jī)在行駛中,先是發(fā)生了碰撞,由于碰撞石墩,才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂,從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。申請人在投保中除機(jī)動車損失險,還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款,該條款明確指出:本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失,完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。根據(jù)《中國____保險股份有限公司機(jī)動車保險條款》中保險人的義務(wù),保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案,并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員,但被保險人公司消極怠慢,以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國____X保險股份有限公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見,造成財產(chǎn)損失無法確定的,以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。申請人公司的車輛贛____X的混凝土泵車,屬于重型作業(yè)用車,申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《__市預(yù)拌混凝土購銷合同》,履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理,也未積極的進(jìn)行勘察,導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定,車輛維修,已造成現(xiàn)在工程的中止。__市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛____停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共720__元?!督煌ㄊ鹿蕮p害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定;“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失,當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持:一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用,以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用,所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失720__元,共計人民幣281509.13元。申請人:____有限公司20__年__月__日2022保險索賠申請書5__保險公司:我叫__X,年齡X歲,所在學(xué)校____。20__年X月X日X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__X元,因我辦理貴司保險,(保險單號____,保險名____,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。此致敬禮!申請人:日期:20__年__月__日2022保險索賠申請書62022保險索賠申請書7中國人壽保險公司:我叫__x,男,身份證號碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級學(xué)生__x(男,身份證號碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)的父親,被保險人__x在__x醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于____年x月__日死亡。今委托被保險人__x的母親__x,女,系__縣__x鎮(zhèn)__x村五組村民,身份證號碼:__________________,辦理被保險人__x的保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理此致敬禮!申請人:日期:20__年__月__日2022保險索賠申請書8被保險人:綿陽__x社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋__保險險別:醫(yī)療責(zé)任保險保單號碼:ADD03____127保險期限:自20__年7月20日起至20__年7月19日止出險時間:20__年6月__日10時出險地點:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室患者:姓名:胡秀英身份證號:510702________8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村出險原因、經(jīng)過:20__年6月__日9:20時,患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。20__年6月__日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié);6月__日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡。依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。第三方索賠金額:30000元損失估計人身傷亡:30000元財產(chǎn)損失:估計損失金額總計:__000元索賠方是否已提出訴訟:是□訴訟時間:年月日否□√是否有訴訟意向:是□否□報案人姓名:宋__x報案方式:電話□傳真□到保險公司□報案時間:20__年6月__日__時聯(lián)系電話:08__x6四川省____城鎮(zhèn)(被保險人簽章):填寫本通知書時間:20__年7月日保險公司意見:受理人:受理時間:20__年6月日2022保險索賠申請書9保險理賠申請書格式一般來說,公司等的醫(yī)療保險理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。理賠申請書的大致格式參考如下:1、申請標(biāo)題;2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;3、住院地點、時間、開支狀況等;4、提出要求;5、落款(供參考)。保險理賠申請書范文1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)第三項填保險單資料第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療?,F(xiàn)已痊愈。)第五項申請人簽名__保險公司:我叫
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