病理生理學(xué)第十二章彌散性血管內(nèi)凝血

第十二章

彌散性血管內(nèi)凝血diffuseintravascularcoagulationDIC

2

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程3Waterhouse-Friderichsensyndrome4凝血塊微觀結(jié)構(gòu)56出血特點(diǎn)腦膜炎球菌血癥并發(fā)DIC膿毒血癥并發(fā)DIC*廣泛性*突發(fā)性*出血程度不一*常規(guī)止血藥效果不好7一、概念致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙休克器官功能障礙出血8（一）cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病惡性腫瘤產(chǎn)科意外創(chuàng)傷及手術(shù)二、DIC的病因和發(fā)生機(jī)制9感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎病因10病因細(xì)菌感染、敗血癥大腸桿菌的菌毛11病毒性肝炎12流行性出血熱13病毒性心肌炎14惡性腫瘤消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎病因15正常細(xì)胞與癌細(xì)胞16病因17胰腺癌18結(jié)腸癌、食管癌19膽囊癌、肝癌、胃癌20白血病21前列腺癌、腎癌、膀胱癌22產(chǎn)科意外流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)病因2324創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等病因25嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷26

病因擠壓綜合征27大面積燒傷28前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器

大手術(shù)前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)29DIC的基本特點(diǎn)是什么？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多30正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

VEC損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（二）DIC的發(fā)病機(jī)制31穩(wěn)定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細(xì)胞損傷傳統(tǒng)通路323334血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板35大腸桿菌內(nèi)毒素5min血中出現(xiàn)脫落內(nèi)皮細(xì)胞24h內(nèi)皮、血細(xì)胞變性例136

肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。ⅩⅩa

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。(二）DIC的發(fā)病機(jī)制

釋放組織損傷

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+TF

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)37穩(wěn)定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細(xì)胞損傷傳統(tǒng)通路38

（二）DIC的發(fā)病機(jī)制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活39掃描電鏡下的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板40血管內(nèi)的紅細(xì)胞（SEM）41血管內(nèi)的紅細(xì)胞42434445從這張圖片上看，它們很像肉桂色糖果，但事實(shí)上它們是人體里最普通的血細(xì)胞——紅血球。這些中間向內(nèi)部凹陷的細(xì)胞的主要任務(wù)，是將氧氣輸送到我們的整個(gè)身體。46穩(wěn)定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細(xì)胞損傷傳統(tǒng)通路ADP血小板被激活粘附激活釋放RBC破壞47Consequences紅細(xì)胞異常48纖維蛋白絲網(wǎng)紅C粘著、滯留或掛在細(xì)絲上+血流沖擊凝血反應(yīng)早期紅細(xì)胞破裂（掃描電鏡，

2000）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡

5200)49

白細(xì)胞異常激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙50阻塞毛細(xì)血管51穩(wěn)定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細(xì)胞損傷傳統(tǒng)通路52高倍鏡下的血細(xì)胞(白細(xì)胞看起來真像糯米團(tuán)子)53

WBC嵌塞

54

血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活55活化的血小板5657肌漿網(wǎng)Ca2+-CaM收縮蛋白效應(yīng)PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2PltPLC磷脂酶PIP2磷脂酰肌醇-4，5雙磷酸IP3三磷酸肌醇DG甘油二酯PKC蛋白激酶CPLA2磷脂酶A2PL磷脂AA花生四烯酸58

血小板參與凝血過程

聚集（aggregation）

——血小板相互之間的結(jié)合靜息時(shí)無聚集刺激時(shí)聚集伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒5960

圖示在ADP作用下，血小板變形。

圖示微血栓內(nèi)的血小板6162這張圖看起來像是紅血球粘在了粘性網(wǎng)上，形成血液凝塊。位于中間的那個(gè)細(xì)胞是白血球。636465（二）DIC發(fā)病機(jī)制

廣泛微血栓形成胰蛋白酶及鋸鱗蝰蛇毒等凝血酶原凝血酶圓斑蝰蛇毒及某些腫瘤細(xì)胞分泌物等ⅩⅩa轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、羊水及其它顆粒物質(zhì)等ⅫⅫa

促凝物質(zhì)釋放入血66DIC病因與機(jī)制小結(jié)病因種類多，主要有四大病因機(jī)制復(fù)雜，主要有四大機(jī)制67DIC的病因及發(fā)病機(jī)制感染（細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體等）病理過程（缺氧、發(fā)熱、酸中毒等）損傷血管內(nèi)皮啟動(dòng)內(nèi)凝過程組織損傷：產(chǎn)科并發(fā)癥（宮內(nèi)死胎、前置胎盤、胎盤早剝）；大手術(shù)創(chuàng)傷；惡性腫瘤等釋放組織因子啟動(dòng)外凝過程凝血過程激活血細(xì)胞破壞（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板）其他促凝物質(zhì)入血68

三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損巨噬細(xì)胞吞噬69單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）功能受損

巨噬細(xì)胞吞噬清除活化的凝血因子功能70全身性Shwartrman反應(yīng)死亡24h后內(nèi)毒素內(nèi)毒素71

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙72

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)73

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙74血液快速流動(dòng)75血液快速流動(dòng)76血液快速流動(dòng)77血液快速流動(dòng)78血液快速流動(dòng)軸流邊流79血液流動(dòng)緩慢軸流邊流80血液流動(dòng)緩慢軸流邊流81血液流動(dòng)緩慢軸流邊流82血液流動(dòng)緩慢軸流邊流83血液流動(dòng)緩慢軸流邊流84血液流動(dòng)緩慢軸流邊流85休克晚期微循環(huán)變化示意圖86

四、DIC的功能代謝變化

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血8788

出血DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）8990

DIC的功能代謝變化1、凝血物質(zhì)被消耗而減少

2、纖溶系統(tǒng)激活

3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血的機(jī)制91穩(wěn)定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細(xì)胞損傷傳統(tǒng)通路921.3P試驗(yàn)魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理：魚精蛋白和FDP結(jié)合，使與X片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離而彼此聚合，DIC曾陽性反應(yīng)2.D-二聚體實(shí)驗(yàn)，原理：D-二聚體為纖維蛋白分解產(chǎn)物，所以其出現(xiàn)意味血液有凝血過程（纖維蛋白原纖維蛋白）故D-二聚體為反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。93纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纖溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或FDP)的形成過程FgDP或FDP“3P”試驗(yàn)D-二聚體檢查X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能94“3P”試驗(yàn)即魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理：X(X’)-纖維蛋白單體復(fù)合物自行聚合而凝固（plasmaprotaminparacoagulationtest,3P)意義:反映纖溶亢進(jìn)魚精蛋白纖維蛋白單體X(X’)魚精蛋白正常時(shí)“3P”試驗(yàn)(-)DIC時(shí)“3P”試驗(yàn)(+)95D-二聚體檢查D-二聚體(D-dimmer)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產(chǎn)物意義:反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)DIC時(shí)D-二聚體明顯增高96

（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome97器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓98

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓99

（三）休克100

（四）貧血

微血管病性溶血性貧血紅細(xì)胞碎片101貧血---微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。102RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）103

五、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯104表2DIC各期特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化凝血功能纖溶實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間(PT）凝血酶時(shí)間(TT）血小板計(jì)數(shù)（PLT)纖維蛋白原含量(Fg)

PTTTPLTFg

FDP3P試驗(yàn)(+)D-二聚體（+）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期(高凝)N(低凝)(低凝)血栓出血++-++

±++105纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纖溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或FDP)的形成過程FgDP或FDP“3P”試驗(yàn)D-二聚體檢查X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能106六、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡

抗凝治療補(bǔ)充凝血因子抗纖溶治療107課后練習(xí)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶108

課后練習(xí)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+PL+Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+109

填空題

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有：DIC的發(fā)展過程可以分為：

等三期。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障礙血液的高凝狀態(tài)高凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期消耗性低凝期微循環(huán)障礙。110

單選題嚴(yán)重組織損傷引起DIC的主要機(jī)制是A、凝血因子Ⅲ入血D、血小板受損C、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅴ被激活引起DIC最常見原因是A、創(chuàng)傷及手術(shù)D、感染性疾病C、腫瘤性疾病B、婦產(chǎn)科疾病D-二聚體檢查陽性表明患者處于A、高凝期D、有潛在發(fā)生DIC的可能C、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期B、消耗性低凝期111

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100-300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12-14），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

病例

112血液凝固過程

膠原XIIXIIa組織損傷釋放Ca2+XIXIaVIII—組織凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+