泌尿課件：慢性腎衰竭完整版

慢性腎衰ChronicRenalFailure(CRF)

1、掌握CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。

2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、透析療法。講授目的和要求CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動脈遠端小管集合管腎小球結(jié)構(gòu)詳圖-濾過膜近端小管入球小動脈出球小動脈毛細血管袢Bowman氏囊腎臟生理功能形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素腎小球濾過率-GFR72023/10/28當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過進入腎小囊腔而形成超濾液（原尿）單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量稱為GFR正常成人的GFR平均值為125ml/mim清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某一物質(zhì)完全清除，這個被完成清除了該物質(zhì)的血漿的毫升素，就是該物質(zhì)的清除率GFR評估方法比較

慢性腎臟疾?。–KD）緩慢進行性進展引起腎單位和腎功能不可逆喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)征的臨床綜合征。

CRF進展為終末期腎病（end-stagerenaldisease,ESRD）

CRF晚期稱為尿毒癥慢性腎衰竭概念概述：（一）定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能）≥3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常；或腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)NKF－K/DOQI指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)CKD分期CKD流行病學(xué)我國流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，CKD發(fā)病率占普通人群的10.8%，知曉率為12.5%WangH.Lancet.2012;379(9818):815-22在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2009KDIGO研討會關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期GFR的小波動并不一定代表CKD進展CKD進展定義：GFR分級改變伴eGFR較基線下降≥25%快速進展定義為每年eGFR持續(xù)下降超過5ml/min/1.73m2在CKD進展患者尋找可逆進展因素CKD進展的定義及識別CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內(nèi)：腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)糖尿病腎病(diabeticnephropathy)高血壓腎病(hypertensivenephrosclerosis)多囊腎等(multicystickidney)VS.病因（Etiology）CRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎2023/10/2820慢性腎衰進展的危險因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等2023/10/2821慢性腎衰急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴重高血壓；腎毒性藥物(抗菌素、NSAIDs、造影劑)；泌尿道梗阻；嚴重感染；其他：高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制腎單位破壞“健存”腎單位負荷代償增加腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細胞外基質(zhì)↑細胞因子表達↑發(fā)病機制(Pathogeneticmechanism)

“健存”腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說EMT腎單位高代謝

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等發(fā)病機制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等尿毒癥毒素(Uremictoxin)發(fā)病機制CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容臨床表現(xiàn)多器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)(二)鉀的平衡失調(diào)A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D，GFR20-25ml/min或更低應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、ACEI等攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

臨床表現(xiàn)—電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂HCO-3

＜15mmol/l,食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降等(四)磷和鈣的平衡高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動員骨Ca入血促進Ca吸收繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25(OH)2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢MVMVRCALADLAD冠狀動脈鈣化臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢軟組織鈣化臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢鈣化防御—指尖缺血壞死(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂2023/10/2842二、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂氮質(zhì)血癥，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量減低和低血糖；高脂血癥；維生素A增高、維B6及葉酸缺乏臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)三、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）心血管病（CVD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國：47%），CKD病人CVD死亡率較一般人群高15—20倍

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)

水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加內(nèi)源性哇巴因增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動脈,腦動脈和全身周圍動脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)(三)血液系統(tǒng)表現(xiàn)(hematologicManifestation)1．貧血腎產(chǎn)生紅細胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗紅細胞生存時間縮短尿毒癥毒素對骨髓的抑制腎性貧血臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)2．出血傾向(hemorragictendency)

ClinicalmanifestationLaboratoryexam.Causes

3．白細胞異常(abnormalwhitebloodcells)

numberchemotaxisinfection臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀精神改變(Psychiatry)神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)本病最早和最常見的癥狀Nausea,vomitingulcerhepatitisUrinetaste

臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)(六)皮膚癥狀

pruritusuremicface臨床表現(xiàn)—皮膚(七)腎性骨營養(yǎng)不良癥(Renalosteodystrophy)腎性骨病(Kidneybonedisease)尿毒癥時骨骼改變的總稱臨床表現(xiàn)—骨骼系統(tǒng)病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨細胞↑骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發(fā)生機制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆腎性骨營養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨硬化癥臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨軟化癥(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常血漿腎素可正?；蛏吖腔冀档?Calcitriol)

紅細胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少

性功能障礙臨床表現(xiàn)—內(nèi)分泌系統(tǒng)(九）易于并發(fā)感染機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）白細胞功能異常易并發(fā)嚴重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)—感染(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃

碳水化合物代謝異常

糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)—代謝失調(diào)實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)腎功能檢查其他血生化檢查雙腎B超CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容明確腎衰竭的存在鑒別急性還是慢性尋找惡化可逆因素慢性腎衰的程度有無合并癥診斷原發(fā)病診斷流程診斷和鑒別診斷GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明顯鑒別急性還是慢性GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明顯鑒別急性還是慢性GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明顯鑒別急性還是慢性尋找惡化可逆因素尋找惡化可逆因素慢性腎衰的程度慢性腎衰的程度GFR下降、Scr、BUN升高，老年不明顯鑒別急性還是慢性病史夜尿、腎性骨營養(yǎng)不良、貧血B超雙腎縮?。ㄩL徑<8.5cm）、實質(zhì)回聲增強高磷、低鈣、高PTH注意：（1）急性腎衰可合并輕度貧血，HUS、血液系統(tǒng)疾病合并急性腎衰可合并中重度貧血；血液系統(tǒng)疾病合并慢性腎衰，貧血的程度重于相應(yīng)腎功能損傷程度。（2）腎臟無明顯增大或縮小的腎衰主要見于：腎臟淀粉樣變、多囊腎、糖尿病腎病、淋巴瘤、白血病性腎損害腎衰竭惡化的因素腎前性因素：容量不足、心力衰竭、嚴重心律失常和使用NSAID藥物或ACEI、敗血癥低血壓

腎后性因素：尿路梗阻（結(jié)石和前列腺肥大）腎實質(zhì)性因素：嚴重高血壓、急性腎盂腎炎、造影劑腎病、高鈣血癥血管性因素：腎血管性病變（單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄）、腎靜脈血栓形成、動脈栓塞混合因素：感染、甲減、創(chuàng)傷、嚴重的胃腸道出血及腎上腺皮質(zhì)功能減退惡化可逆因素合并癥感染心血管并發(fā)癥腎性貧血及營養(yǎng)不良腎性骨病尿毒癥性腦病高鉀血癥、代謝性酸中毒CKD定義與分期病因發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容一、早期防治對策和措施二、營養(yǎng)治療三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)治療（Treatment）治療早期治療可改善預(yù)后治療一、早期防治對策和措施早期診斷、有效治療原發(fā)病和去除導(dǎo)致惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病,如狼瘡腎炎等

避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素

阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位治療當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療一、早期防治對策和措施早期診斷、有效治療原發(fā)病和去除導(dǎo)致惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病,如狼瘡腎炎等避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素

阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位治療及時有效控制高血壓CKD1-4期（GFR≥15ml/min）,BP<130/80mmHgCKD5期（GFR<15ml/min），BP<140/90mmHgACEI和ARB的獨特作用減少高濾過、減輕蛋白尿抗氧化、減少系膜沉積嚴格控制血糖空腹血糖5.0-7.2mmol/l，睡前6.1-8.3mmol/l，HbA1C<7%控制蛋白尿尿蛋白<0.5g/24h

降血脂、尿酸中醫(yī)藥治療：大黃、黃芪、蟲草、水蛭、地龍治療腎小球包曼氏囊入球小動脈出球小動脈腎小球毛細血管內(nèi)壓下降A(chǔ)CEI的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動脈阻力下降出球小動脈阻力上升腎小球毛細血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏逤RF時腎臟血液動力學(xué)改變

二、營養(yǎng)治療目標(biāo)：保證病人基本營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕腎臟負荷，延緩腎衰進程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其臨床癥狀，降磷糾酸；注意營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。

(一)飲食治療(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療限制蛋白飲食的方法：CKD1-2期，蛋白質(zhì)限制，0.8g/(kg.d)CKD3期，每日用0.6g／(kg.d)；DKD患者出現(xiàn)顯性蛋白尿，每日0.8g/(kg.d)；GFR下降，降至0.6g／(kg.d)50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療2．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸治療3．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者治療(二)必需氨基酸的應(yīng)用(Necessaryaminoacid)

α酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAα酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1～0.2g／kg，分3次口服CO+NH2CNH2治療CKD營養(yǎng)治療方案分期12

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5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識>2005修訂版合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD

三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，氯化鈉5-7g/day呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療3．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI及ARB，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。3．心力衰竭強心、利尿、擴血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補充鐵劑重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/w目標(biāo)：Hb110~120g/L