實驗室風(fēng)險評估與風(fēng)險控制

高發(fā)區(qū)，約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%;自90年代以來傳染病有以下3種：3)艾滋病(AIDS):近年來我國AIDS的流行對檢驗人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感診感染了HIV,其中實驗室技術(shù)人員19人。(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動物叮咬危害因素即擠出傷口處的血液，用肥皂水和流水清洗傷口，2%碘伏消毒后紗布包扎，可套橡皮指套(4)重視手部清潔：院內(nèi)感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務(wù)人員提供很好的保護。乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機械損傷，但可以在很搓洗15s,手表面的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對銅綠假單胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8%。(5)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場急救處理非常重要，若黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈；皮膚意外接觸到血液等污染物，應(yīng)立即以肥皂和清水沖風(fēng)險評估的目的就是確定實驗室防護等級，建立生物安全防護機制，配備適當(dāng)?shù)姆雷o用品，采取相應(yīng)的防護措施。評估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等進行風(fēng)險評估?？剖夜芾頇C構(gòu)要統(tǒng)籌安排。評估的結(jié)論要十分明確，包括危險程度極低的微生物?？梢愿鶕?jù)實驗室工作特點、儀器使用，打包評估。危害性評估始于實驗室設(shè)計建造之前，實施于實驗活動之中，在使用之后還需進行定期的階段性再評估。當(dāng)發(fā)生實驗室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴(yán)重疫情時，應(yīng)特別注意要安排此項工作。1.防備火災(zāi)、洪水、地震和爆炸等自然災(zāi)害2.意外暴露的處理和污染清除3.意外事故發(fā)生時的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4.人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護、臨床處理和流行病學(xué)調(diào)查。(一)生物因子危害評估生物因子(biologicalagents)概念：可能引起感染、過敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。(1)危害評估內(nèi)容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的種類、來源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量一效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境的交互作用、流行病學(xué)資料、預(yù)防和治療方案等。(2)制定評估報告：各種因素的風(fēng)險發(fā)生概率程度、針對這些風(fēng)險采取的預(yù)防措施以及風(fēng)險發(fā)生后的補救方法。依據(jù)2006年1月11日中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《人間傳染的病原微生物名錄》,對表1.細(xì)菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類名錄編號病原微生物分類所需生物安全實驗室級別大量活菌操作樣本檢測炭疽芽孢桿菌第二類BSL-3BSL-2布魯氏菌屬第二類BSL-3BSL-2核分枝桿菌第二類BSL-3BSL-2第二類BSL-2BSL-2鼠疫耶爾森菌第二類BSL-3BSL-2大腸埃希菌第三類BSL-2BSL-2肺炎克雷伯菌第三類BSL-2BSL-2沙門菌屬第三類BSL-2BSL-2志賀菌屬第三類BSL-2BSL-210.腸桿菌屬第三類BSL-2BSL-2.奇異變形斯菌第三類BSL-2BSL-2小腸結(jié)腸炎耶爾森菌第三類BSL-2BSL-2.銅綠假單胞菌第三類BSL-2BSL-2不動桿菌屬第三類BSL-2BSL-2黃桿菌屬第三類BSL-2BSL-2金黃色葡萄球菌第三類BSL-2BSL-2肺炎鏈球菌第三類BSL-2BSL-2化膿鏈球菌第三類BSL-2BSL-2腸球菌屬第三類BSL-2BSL-2嗜水氣單胞菌第三類BSL-2BSL-2蠟樣芽胞桿菌第三類BSL-2BSL-2淋病奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2腦膜炎奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2流感嗜血桿菌第三類BSL-2BSL-2嗜肺軍團菌第三類BSL-2BSL-2單核細(xì)胞增生李斯特菌第三類BSL-2BSL-2星狀諾卡菌第三類BSL-2BSL-2丹毒絲菌屬第三類BSL-2BSL-2非分枝桿菌第三類BSL-2BSL-2肺炎支原體第三類BSL-2BSL-2沙眼衣原體第三類BSL-2BSL-2梅毒密螺旋體第三類BSL-2BSL-2酵母菌第三類BSL-2BSL-2絲狀真菌第三類BSL-2BSL-2乙型肝炎病毒第三類BSL-2BSL-2艾滋病病毒第二類BSL-3BSL-2毒事件也有報道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%,所以人畜化膿性感染部位常成為污適生長溫度35~37℃、最適pH7.4~7.6。(三)金黃色葡萄球菌的檢測與診斷1.標(biāo)本采集采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、腦脊液、穿刺液；痰液、膿液、2.直接涂片鏡檢直接涂片檢查在正常情況下呈無菌狀態(tài)的體液標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等，若有檢出革蘭氏陽性，顯微鏡下呈葡萄狀排列、無芽胞、莢膜，直徑0.5-1μm3.分離培養(yǎng)可以選用普通營養(yǎng)瓊脂平板、血平板和高鹽甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉(1)血漿凝固酶試驗：血漿凝固酶分為結(jié)合型和游離型。前者結(jié)合在細(xì)菌的細(xì)胞壁上，(2)耐熱核酸酶試驗：將24小時肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min,用接種環(huán)劃線刺種于甲(3)甘露醇發(fā)酵實驗金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。(4)Staphaurex膠乳凝集實驗是鑒定金黃色葡萄球菌的一種快速、簡便的商品化直接5.生化鑒定如上述，注意與其他凝固酶陽性的葡萄球菌的鑒別要點：PYR(吡咯烷酮-β-萘基酰胺)試驗陰性；VP試驗陽性；鳥氨酸脫羧酶試驗陰性。6.免疫學(xué)方法用酶聯(lián)免疫吸附試驗和對流免疫電泳方法可檢測金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學(xué)方法包括PFGE脈沖場凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。(四)金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護1.細(xì)菌的防治1)防止金黃色葡萄球菌污染食品，防止帶菌人群對各種食物的污染。2)防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3)無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要。無癥狀的鼻腔帶菌治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開始治療前或更換抗生素之前獲取?？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對青霉素G,氨芐青霉素青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時內(nèi)滴完。腎功能受損時，劑量應(yīng)根據(jù)血清部位及病人的反應(yīng)而定，但一般為2~4周。某些嚴(yán)重的藥治療6~8周，然后再口服治療1個月或更長時間。加SMZ50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時或12小時，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時1次。但利福平不要單獨應(yīng)用，因為細(xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性。在治療增加，這種菌株在實驗室中可將引起抗萬古霉素的基因轉(zhuǎn)為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中則轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株?？墒沁@些葡萄球菌很容易2.細(xì)菌的生物安全防護根據(jù)《病原微生物生物實驗室生物安全管理條例》中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄1)實驗時，未經(jīng)實驗室主任同意，限制或禁止進入實驗室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥3)所有的操作過程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。4)對于污染的銳器，必須時刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。5)注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器(即注射器和針頭是一體的)。用過的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進行人工處理，要不將之小心放入不會被刺穿的、用于收集廢棄銳器的容器中。非一次性銳器必須放置在堅壁容器中，轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。6)打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒掉前，應(yīng)按照相關(guān)的規(guī)定進行消毒。如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實驗室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運出實驗室。離開該系統(tǒng)進行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的法規(guī)。8)濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時，要立即向?qū)嶒炇抑魅螆蟾?。進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)9)按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、尤其是傳染源濺出或灑出后、或受到其他傳維護前，要按照相關(guān)的規(guī)定消毒；在離開設(shè)施轉(zhuǎn)移前，要按照相關(guān)的規(guī)定打包運輸。1)正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級生物安全柜、或其他合適的人員防護設(shè)施、2)確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實驗過程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開啟裝有傳染源的容器、采集感染標(biāo)本等。3)涉及高濃度或大體積的傳染源時，若選用密封轉(zhuǎn)頭或帶安全罩的離心機，若轉(zhuǎn)頭或安全罩僅在生物安全柜中打開，則可在開放實驗室內(nèi)離心。4)當(dāng)必須在生物安全柜外處理標(biāo)本時，需采取面部保護措施(跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置),以免傳染源或其他有害物濺或灑到面上。5)在實驗室內(nèi)，必須使用專用的防護性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實驗室區(qū)域時，防護服必須留在實驗室內(nèi)。防護服可以在實驗室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。6)可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設(shè)備時，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，不能用于接觸"潔凈"的表面(鍵盤、電話等),也不應(yīng)當(dāng)戴著到實驗室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脫掉手套后，要洗手。(二)實驗室工作崗位風(fēng)險評估例：1.標(biāo)本運送崗位可能造成不良后果的因素預(yù)測風(fēng)險等級預(yù)防措施殘余風(fēng)險1.容器破裂、標(biāo)本潑撒中1.工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對身體的接受預(yù)防措施的培訓(xùn)；在免疫低下及或疲勞狀態(tài)不允許進入實驗室；2.應(yīng)使用密閉工具箱運送標(biāo)本。3.盡量采用塑料容器留取標(biāo)本，避免使用玻璃容器；4.做好個人防護：口罩、防護服、手套等；5.工作結(jié)束后，摘除手套立即洗手；6.定期對運送標(biāo)本的工具箱進行消毒。低2.容器表面污染中低3.強酸腐蝕或損傷中低2.免疫(HIV)檢測崗位可能造成不良后果的因素預(yù)測風(fēng)險等級預(yù)防措施殘余風(fēng)險1.容器破裂、標(biāo)本中1.工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對身體的接受預(yù)防措施的培訓(xùn)；在免疫低下及或疲勞狀態(tài)不允許進入實驗室；2.盡量采用塑料容器留取標(biāo)本，避免使用玻璃容器；被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑3.按SOP文件操作，離心機停穩(wěn)后30秒開蓋；4.做好個人防護：口罩、防護服、手套、帽子防護眼鏡等，并保證防護用品質(zhì)量；5.可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣