第24章 利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥Diuretics

第二十四章利尿藥和脫水藥

定義：作用于腎臟（腎小管），促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄，使尿量增多的藥物

臨床主要用于治療水腫非水腫性疾病：高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥3.低效利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利噻嗪類、氯噻酮2.中效利尿藥1.高效利尿藥利尿藥分類呋塞米、布美他尼一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球血漿的超濾液—原尿藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿，其利尿作用極弱原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管（二）腎小管

1．近曲小管

重吸收60%～65%Na+

Na+--H+交換方式主動(dòng)重吸收作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA2.髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控，重吸收原尿中20%～30%的Na+作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收3.遠(yuǎn)曲小管及集合管

重吸收原尿Na+約5%～10%遠(yuǎn)曲小管近端Na+-CL-交換遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na+-H+交換－受CA抑制

Na+-K+交換

醛固酮調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)[藥理作用］

髓袢升支粗段Ｎa+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓稀釋與濃縮強(qiáng)效速效暫短排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+依賴于↑PG合成NSAID---干擾利尿1.利尿2.影響血流動(dòng)力學(xué)擴(kuò)張血管

腎血流Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收【臨床應(yīng)用】急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物排出袢利尿藥【體內(nèi)過程】迅速吸收口服靜注維持2～3h腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄腎功能的影響吲哚美辛和丙磺舒競爭作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿中的排泄量有關(guān)

【不良反應(yīng)】１.水和電解質(zhì)紊亂２.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小

４.其他３.高尿酸血癥袢利尿藥低血K+最常見用藥后1～4周出現(xiàn)表現(xiàn)為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,心律失常增強(qiáng)強(qiáng)心苷對(duì)心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷

氯噻嗪,氫氯噻嗪,其他：

吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥

噻嗪類（Thiazides）噻嗪類

【藥理作用】

利尿作用：溫和,持久(-)遠(yuǎn)曲小管近端Na+__Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子排:Na+>Cl->K+>HCO-3