肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南解讀

指南（共識(shí)）解讀：美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)《肝臟局灶性病變

診療和管理指南》解讀陳亞進(jìn)，張磊中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽胰外科，廣東廣州510120中國(guó)實(shí)用外科雜志Vol.35(01):20-24【摘要】美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）近來(lái)公布了《肝臟局灶性病變?cè)\療和管理指南》。由于影像學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀的肝臟局灶性病變（FLLs）病例明顯增多，其中除了惡性腫瘤，還涉及許多良性的囊性或?qū)嵭阅[瘤，如何鑒別FLLs的性質(zhì)仍是臨床醫(yī)生所面臨的問題，某些良性的FLLs含有惡性化傾向，在臨床評(píng)定和管理上應(yīng)區(qū)別看待。該指南以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，使用GRADE系統(tǒng)對(duì)推薦和證據(jù)分級(jí)，對(duì)FLLs提出了適合臨床的診療途徑及管理方略。【核心詞】肝臟；局灶性病變DiagnosisandmanagementguidelinesoffocalliverlesionsissuedbyAmericanCollegeofGastroenterologyin:abriefinterpretationCHENYa-jin,ZHANGLei.DepartmentofHepatobilliaryandPancreaticSurgery,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China【Abstact】TheAmericanCollegeofGastroenterology(ACG)issuedapracticeguidelineregardingthesuggesteddiagnosticapproachesandmanagementoffocalliverlesions(FLLs)recently.TheincreasingandwidespreaduseofimagingstudieshasledtoanincreaseindetectionofincidentalFLLs.Itisimportanttoconsidernotonlymalignantliverlesions,butalsobenignsolidandcysticliverlesionsinthedifferentialdiagnosis.Andsomenoncancerouslesionshavemalignantpotential.InthisACGpracticeguideline,theauthorsusetheGRADEsystemwastogradethestrengthofrecommendationsandthequalityofevidence,andprovideanevidence-basedapproachtothediagnosisandmanagementofFLLs.【Keywords】liver;focallesion隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟局灶性病變（FLLs）已成為臨床醫(yī)生最常面臨的問題之一。即使大多數(shù)FLLs為良性病變，但是精確地判斷性狀仍存在困難.某些良性病變例如肝細(xì)胞腺瘤和膽管囊腺瘤，含有惡性化傾向。因此，針對(duì)FLLs的診療和管理益顯重要。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，使用GRADE系統(tǒng)對(duì)推薦和證據(jù)分級(jí)對(duì)FLLs給出了適于臨床的診療和管理指南，于-08-19在線發(fā)表于AmericanJournalofGastroenterology［1］。我國(guó)是肝病大國(guó)，但現(xiàn)在尚沒有統(tǒng)一完善的有關(guān)FLLs的診治指南，各地甚至是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)FLLs進(jìn)行解決，水平參差不齊。為與國(guó)際接軌，提高我國(guó)FLLs的診治水平，特介紹并解讀該指南，以供大家參考。1GRADE推薦級(jí)別及證據(jù)質(zhì)量1.1推薦級(jí)別強(qiáng)：明確顯示干預(yù)方法利不不大于弊或者弊不不大于利。弱：干預(yù)方法利弊不擬定。1.2證據(jù)質(zhì)量（1）高：進(jìn)一步研究非常不可能變化我們對(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值確實(shí)信程度。（2）中：進(jìn)一步研究有可能對(duì)我們對(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值確實(shí)信程度造成重要影響，并可能變化該預(yù)計(jì)值。（3）低：進(jìn)一步研究很有可能對(duì)我們對(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值確實(shí)信程度造成重要影響，并很可能變化該預(yù)計(jì)值。（4）極低：任何效應(yīng)預(yù)計(jì)值都是非常不擬定的［2］。2肝臟病灶的診療精確的FLLs評(píng)定需要完整的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查。影像學(xué)檢查是FLLs診療中最重要的環(huán)節(jié)，即使B超檢查安全且費(fèi)用低廉，但指南仍強(qiáng)調(diào)CT和MRI檢查的重要性，完善的CT或MRI不僅能給臨床醫(yī)生提供肝臟病灶的性狀、位置、解剖關(guān)系，并且對(duì)于惡性病灶能夠提供腫瘤的分期。對(duì)于影像學(xué)檢查不能明確的病人，能夠酌情考慮行肝活檢，相對(duì)于細(xì)針穿刺，芯針穿刺活檢獲取組織量大，便于進(jìn)一步分析組織構(gòu)造和細(xì)胞學(xué)特性。3惡性肝臟病灶3.1肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌的總體5年存活率<15%，但早期確診對(duì)預(yù)后有利。乙型、丙型肝炎病毒感染是肝細(xì)胞癌的重要誘因，而肝硬化則為肝細(xì)胞癌發(fā)生的最危險(xiǎn)因素。在肝硬化病人中，酗酒、吸煙、肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝細(xì)胞癌發(fā)病率更高。指南推薦：（1）對(duì)于肝硬化病人，如果B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶直徑>1cm，應(yīng)選擇三維CT或者M(jìn)RI檢查（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（2）慢性肝病特別是肝硬化病人發(fā)現(xiàn)FLL，除非有明確的證據(jù)排除，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（3）如果CT或MRI的體現(xiàn)典型：實(shí)性的FLL，造影劑在動(dòng)脈期增強(qiáng)，在延遲的靜脈期排空，能夠做出肝細(xì)胞癌的診療（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（4）如果肝硬化病人出現(xiàn)FLL，而沒有典型的影像學(xué)體現(xiàn)，則應(yīng)行肝活檢明確診療（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。由于肝硬化結(jié)節(jié)的干擾，使用特殊造影技術(shù)的CT或MRI在診療上更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于B超懷疑或者甲胎蛋白升高而B超未發(fā)現(xiàn)病灶的病人應(yīng)行CT或MRI檢查。至于選擇CT還是MRI，即使多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為MRI稍強(qiáng)［3］，但這些文獻(xiàn)往往存在統(tǒng)計(jì)偏移的局限，因此，選擇CT還是MRI應(yīng)根據(jù)治療團(tuán)體的經(jīng)驗(yàn)決定。如果CT或MRI不能確診，能夠行肝活檢，但是肝活檢有出血和腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，施行前應(yīng)權(quán)衡利弊。使用同軸穿刺針能夠減少腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。肝細(xì)胞癌的治療不在該指南討論范疇，普通認(rèn)為肝切除、肝移植、射頻消融為肝細(xì)胞癌的根治性治療，而肝動(dòng)脈栓塞（TACE）、射頻栓塞及系統(tǒng)化療為非根治性的。3.2膽管癌膽管癌（該指南僅指肝內(nèi)膽管癌）做出診療時(shí)多數(shù)已為進(jìn)展期，因此5年存活率<10%。膽管癌的誘因不明確，原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）可能為誘因之一［4］，PSC病人出現(xiàn)FLL，應(yīng)高度懷疑膽管癌可能，但是現(xiàn)有證據(jù)并不支持在PSC病人中進(jìn)行膽管癌篩查。另外，煙酒、高齡（＞65歲）、肝吸蟲、Caroli病、膽管囊腫、膽管腺瘤、肝內(nèi)膽石、化學(xué)藥品（如氯乙烯）均可能為膽管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。指南推薦：（1）如果在臨床上或超聲診療懷疑膽管癌，則應(yīng)進(jìn)CT或MRI檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）若病人不適宜手術(shù)，也應(yīng)行肝活檢以明確膽管癌的診療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。肝內(nèi)膽管癌的癥狀不典型，且沒有很特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，因此,CT或MRI檢核對(duì)診療很重要。PET對(duì)肝內(nèi)膽管癌的敏感度為18%（浸潤(rùn)型）~80%（團(tuán)塊型），但不是常規(guī)檢查［5］。CA19-9對(duì)肝內(nèi)膽管癌的敏感度達(dá)62%，特異度63%［6］。如果考慮手術(shù)治療，則沒有必要冒腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)行肝活檢，不考慮手術(shù)治療的病人則應(yīng)行肝活檢方便治療方案制訂。膽管癌的手術(shù)切除率低，因預(yù)后不佳也不適宜行肝移植手術(shù)。對(duì)于不能手術(shù)的病人，吉西他濱結(jié)合卡鉑化療是原則方案。4良性肝臟病灶4.1肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞腺瘤罕見，發(fā)生率約0.007%~0.012%，其發(fā)生與激素水平異常存在因果關(guān)系，女性病人服用口服避孕藥（OCP）后肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率明顯升高（約30倍），而停服后，病灶可能會(huì)對(duì)應(yīng)縮小。除了OCP，合成的雄激素也可能造成肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生。不管男性還是女性如果體內(nèi)內(nèi)源性雄激素或雌激素水平過高也有發(fā)生肝細(xì)胞腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)。糖原儲(chǔ)積病Ia和III型病人易患肝細(xì)胞腺瘤，另外肥胖及代謝疾病如糖尿病、胰島素抵抗、高血壓和高脂血癥也為肝細(xì)胞腺瘤的易患因素。盡管由于OCP及代謝障礙因素共同影響，女性病人的肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性，但男性病人由肝細(xì)胞腺瘤惡化為肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率卻10倍于女性［7］。指南推薦：（1）肝細(xì)胞腺瘤病人應(yīng)避免使用口服避孕藥、含激素的宮內(nèi)節(jié)育器或者合成激素（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（2）如果影像學(xué)檢查不能明確診療而肝活檢能夠確立治療方案，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝活檢（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）肝腺瘤直徑＜5cm，妊娠并非必須嚴(yán)禁的，而應(yīng)采用個(gè)性化方案（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）肝腺瘤直徑≥5cm因有破裂或惡變的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)的干預(yù)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）懷疑肝腺瘤的病人如果不進(jìn)行治療則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行每6~12個(gè)月間隔的CT或MRI的隨訪，隨訪的間隔時(shí)間取決于病灶的生長(zhǎng)速度和穩(wěn)定性（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。臨床上肝腺瘤尚有兩個(gè)特殊的類型，涉及肝腺瘤病，是指肝臟含有多個(gè)與肝腺瘤相似的病灶（3~10個(gè)），臨床解決也與肝腺瘤相似。另外，毛細(xì)血管擴(kuò)張型肝細(xì)胞腺瘤現(xiàn)在被歸為炎性肝細(xì)胞腺瘤，其因高出血發(fā)生率及惡性傾向，一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)解決［8］。多數(shù)肝腺瘤是有伴有癥狀的，僅15%~25%的肝腺瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。MRI不僅能確診肝腺瘤，并且能對(duì)其分型，可避免肝活檢，使用特殊造影劑如軋貝葡銨及軋塞酸二鈉能夠增強(qiáng)MRI效果［9］。肝活檢僅應(yīng)在影像學(xué)無(wú)法確診時(shí)使用。肝腺瘤由于有出血和惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其解決應(yīng)較其它FLL主動(dòng)。如果病灶直徑>5cm，出血及惡變的概率增大，應(yīng)考慮行肝切除手術(shù)，不適宜手術(shù)者能夠行栓塞治療。β-catenin亞型的肝腺瘤因惡變率高達(dá)5%~10%，應(yīng)盡早考慮切除。直徑<5cm的肝腺瘤能夠行保守治療，但有些肝腺瘤即使停用OCP或合成激素仍然繼續(xù)長(zhǎng)大，甚至病灶縮小了仍然會(huì)發(fā)生癌變，因此，應(yīng)當(dāng)在2年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，后來(lái)則根據(jù)病灶的穩(wěn)定性及生長(zhǎng)速度每年進(jìn)行檢查。4.2血管瘤血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，即使在女性更常見，但其發(fā)生與妊娠及OCP并無(wú)直接因果聯(lián)系。指南推薦：（1）CT或MRI能夠明確血管瘤的診療（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（2）影像學(xué)已明確診療的病人應(yīng)避免進(jìn)行肝穿刺活檢（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）血管瘤病人無(wú)需避免妊娠及停用口服避孕藥和合成激素（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）無(wú)癥狀的血管瘤無(wú)論大小均能夠不解決，如果血管瘤癥狀影響到病人生活質(zhì)量，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)體決定手術(shù)或非手術(shù)的治療方式（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。肝血管瘤在每個(gè)年紀(jì)均會(huì)發(fā)病，有癥狀的病人僅占11%~14%，多數(shù)癥狀為血管瘤壓迫所致。CT或MRI、超聲造影均能夠精確地診療出血管瘤，肝活檢由于出血傾向不應(yīng)在血管瘤病人采用，即使影像學(xué)不能明確診療的小病灶，也應(yīng)當(dāng)影像學(xué)隨訪而不是行肝活檢。絕大多數(shù)的血管瘤都是沒有癥狀且保持穩(wěn)定的，因此，僅僅血管瘤直徑＞10cm，或隨著明顯壓迫或疼痛癥狀才需要考慮手術(shù)解決。典型的血管瘤也無(wú)需進(jìn)行影像學(xué)隨訪。4.3局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）FNH是位居第二位常見的肝臟占位性病變。指南推薦：（1）CT或MRI即能明確診療，肝活檢不應(yīng)作為診療常規(guī)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）FNH病人中，妊娠、口服避孕藥和合成激素藥品并非禁忌證（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的FNH無(wú)需解決（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（4）對(duì)于繼續(xù)使用OCP的女性FNH病人，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行B超檢查，持續(xù)2~3年。而沒有使用OPC的病人，如果FNH的診療明確，則無(wú)需影像學(xué)的隨訪（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。FNH在影像學(xué)圖片中有典型的“輻輪樣”中央瘢痕，MRI、螺旋CT、超聲造影均可對(duì)FNH做出診療。對(duì)于在影像學(xué)上難于分辨的病灶，特別是FNH與肝細(xì)胞腺瘤難于鑒別時(shí)，由于在臨床解決方面完全不同，往往需要行肝活檢以明確診療。大多數(shù)FNH是沒有癥狀且保持穩(wěn)定的，因此，治療上傾向保守觀察。對(duì)于有癥狀的病人，有必要進(jìn)一步評(píng)定FNH的診療。部分肝切除為FNH重要的解決方法，由于創(chuàng)傷更小，栓塞及射頻消融治療近來(lái)也越來(lái)越被接受。4.4結(jié)節(jié)再生性增生（NRH）NRH是正常的肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾〉脑偕Y(jié)節(jié)，在高齡（＞80歲）者中發(fā)病率>5.3%，但其發(fā)生與性別無(wú)明顯關(guān)系?？赡芘cNRH有關(guān)的因素涉及免疫或血液疾病、心肺疾病、藥品或毒物、腫瘤及器官移植等。指南推薦：（1）需要行肝活檢明確診療（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（2）NRH病人妊娠及口服避孕藥或合成激素并非禁忌證（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的NRH無(wú)需治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）NRH的解決應(yīng)當(dāng)以潛在的誘發(fā)疾病的診療、解決為基礎(chǔ)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。NRH的病灶往往較小，難以在影像學(xué)與肝硬化結(jié)節(jié)分辨。因此，確診往往需要依賴肝活檢。NRH鏡下有3個(gè)組織學(xué)特性能夠與肝硬化結(jié)節(jié)分辨：萎縮的肝實(shí)質(zhì)分隔的再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)之間缺少纖維隔閡；中央肝小葉曲線受壓［10］。治療上重要針對(duì)其合并的門靜脈高壓的對(duì)癥解決，罕見的NRH所致肝功效衰竭則可行肝移植治療。5囊性的肝臟局灶性病變絕大多數(shù)的單純性肝囊腫為良性，不會(huì)轉(zhuǎn)化成膽管囊腺瘤或膽管囊腺癌。但如果出現(xiàn)多囊（＞20個(gè)），大囊（＞4~5cm），以及囊內(nèi)分隔、鈣化、開窗、多個(gè)小腔、不均質(zhì)、子囊或者其它與單純性肝囊腫不符的癥狀，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步診療評(píng)定。5.1單純性肝囊腫單純性肝囊腫普通直徑<1cm，但可大至30cm。女性發(fā)病較男性多，但與口服避孕藥及妊娠并無(wú)有關(guān)性。普通無(wú)臨床癥狀，如果出現(xiàn)癥狀如上腹痛，劍突下不適，飽脹感或在觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊腫快速增大則應(yīng)考慮膽管囊腺瘤或囊腺癌的可能。指南推薦：（1）如果B超下發(fā)現(xiàn)肝囊腫有分隔、開窗、鈣化、壁不規(guī)則、子囊，應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）沒有癥狀的單純性肝囊腫，能夠保守觀察（強(qiáng)烈推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的單純性肝囊腫，不推薦進(jìn)行穿刺抽液（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）有癥狀的單純性肝囊腫，若醫(yī)療條件許可，腹腔鏡開窗手術(shù)優(yōu)于穿刺抽液或硬化劑治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。單純性肝囊腫在B超下體現(xiàn)為低回聲、均質(zhì)、充滿液體、邊沿光滑，CT、MRI也顯示為均質(zhì)、光滑、含水病灶，且不能為對(duì)比劑增強(qiáng)。單純性肝囊腫不主張穿刺抽液檢查，但是如果檢測(cè)，囊液的CA19-9應(yīng)為正常，細(xì)胞學(xué)檢查陰性?，F(xiàn)在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的單純性肝囊腫的最佳治療方案，但比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)涉及：偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的肝囊腫無(wú)需解決；穿刺抽液因高復(fù)發(fā)率不主張采用；肝囊腫出現(xiàn)臨床癥狀往往是由于出血，感染，破裂或增加過快。開腹肝囊腫開窗術(shù)的成功率>90%；腹腔鏡肝囊腫開窗手術(shù)自1990年開展以來(lái)，由于并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，越來(lái)越受到歡迎；而肝囊腫抽液，硬化劑注射辦法即使復(fù)發(fā)率高，但是在不適宜手術(shù)的病人能夠采用?？傊?，3種肝囊腫的解決辦法均無(wú)法得到充足的證據(jù)支持［11］，具體解決應(yīng)根據(jù)治療團(tuán)體的經(jīng)驗(yàn)和病人狀況決定。5.2膽管囊腺瘤（BC）及囊腺癌（BCA）BC占肝囊腫的1%~5%，而在直徑>4cm的囊腫中，則比例升至10%。即使女性發(fā)病率較高，但其與口服避孕藥的關(guān)系并不明確。BC被認(rèn)為是BCA的癌前病變，小的囊腺瘤多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，但一旦病人出現(xiàn)全身癥狀或者影像學(xué)中出現(xiàn)囊實(shí)性病灶伴鈣化，則應(yīng)當(dāng)考慮BCA的可能。指南推薦：（1）因敏感度有限且有播散的危險(xiǎn)，當(dāng)懷疑囊腺癌時(shí)，不適宜行常規(guī)的穿刺抽液檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）影像學(xué)特性提示BC或BCA，如囊內(nèi)分隔、開窗、鈣化或囊壁不規(guī)則，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）可疑BC或BCA，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的外科團(tuán)體進(jìn)行完整切除（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。超聲檢核對(duì)囊內(nèi)分隔很敏感，如果超聲懷疑應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查理解囊內(nèi)及囊壁狀況，懷疑BC或BCA，則應(yīng)將病人轉(zhuǎn)由外科醫(yī)生行手術(shù)切除而不是穿刺活檢。由于BC的高復(fù)發(fā)率，以及術(shù)前難以鑒別與否惡變，完整切除非常重要，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)體完畢。腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的對(duì)比缺少有質(zhì)量的證據(jù)，但有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)體施行的腹腔鏡手術(shù)因并發(fā)癥發(fā)生率更低被認(rèn)為能夠替代開腹手術(shù)。不能耐受手術(shù)病人應(yīng)重復(fù)影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展。5.3多囊肝（PCLD）PCLD的囊腫與單純性囊腫相似，但是數(shù)量更多（普通＞20個(gè)），直徑更大。多囊肝女性多見，隨著年紀(jì)的增加，囊腫會(huì)增大并出現(xiàn)癥狀，妊娠和雌激素也可能會(huì)造成囊腫增多增大。多囊肝的癥狀重要為肝腫大及腹部不適，如果囊腫與肝實(shí)質(zhì)的比例大概為1∶1，則可能出現(xiàn)破裂、感染、出血、壓迫膽管或消化道等癥狀，極嚴(yán)重的狀況會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓及肝功效不全。B超、CT、MRI均可對(duì)PCLD作出診療，CT或MR檢查能夠同時(shí)評(píng)定有無(wú)合并存在的腎囊腫。指南推薦：（1）不建議使用常規(guī)的藥品治療，涉及雷帕霉素靶向克制劑或生長(zhǎng)抑素類藥品（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）能夠根據(jù)病人的臨床體現(xiàn)和肝功效而采用穿刺抽液、開窗或切除重要的囊腫（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）對(duì)難治的病人可考慮肝移植或聯(lián)合腎移植（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。PCLD的治療應(yīng)以盡量減輕肝臟負(fù)荷，盡量安全地減少囊腫數(shù)量為原則。即使近來(lái)有報(bào)道使用雷帕霉素靶向克制劑和生長(zhǎng)抑素類藥品治療多囊肝［12-13］，但由于長(zhǎng)久療效、安全性、適宜的劑量和療程均不擬定，因此并不推薦使用。比較穿刺抽液、開窗、手術(shù)切除、肝移植等治療辦法，涉及與否應(yīng)當(dāng)使用腹腔鏡手術(shù)，均缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。因此，治療上應(yīng)根據(jù)治療組的條件使用最微創(chuàng)的辦法達(dá)成最佳的治療效果，提高病人的生活質(zhì)量。5.4包蟲病包蟲病在牧區(qū)常見。人類作為細(xì)粒棘球絳蟲的中間宿主，當(dāng)食用了絳蟲蟲卵污染的食物或者受感染的動(dòng)物肉和臟器就會(huì)患上包蟲病。蟲卵通過小腸進(jìn)入血液循環(huán)達(dá)成肝臟，3~4周后形成外面是胚芽?jī)?nèi)里充滿液體的成熟囊泡，囊泡內(nèi)不停產(chǎn)生液體造成的高壓可能會(huì)因創(chuàng)傷或手術(shù)操作而引發(fā)囊泡破裂。直徑<5cm的囊泡普通無(wú)癥狀，大的囊泡會(huì)造成炎癥反映或者腹痛，囊泡破裂會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反映，造成腹水、腹膜炎乃至休克。偶有囊泡侵犯膽管會(huì)引發(fā)黃疸和膽管炎。指南推薦：（1）MRI可同時(shí)判斷膽管樹和囊內(nèi)容物狀況，較CT更有優(yōu)勢(shì)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）能夠進(jìn)行手術(shù)或穿刺治療的病人不建議使用驅(qū)蟲藥品的單一治療（強(qiáng)烈推薦，中檔質(zhì)量證據(jù)）。（3）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療的病人以及發(fā)生囊泡向腹腔內(nèi)或膽管內(nèi)破裂的病人能夠輔以驅(qū)蟲藥品治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）不適宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的活動(dòng)期病人能夠進(jìn)行穿刺治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）復(fù)雜的包蟲病如多囊泡病灶、子囊、瘺道、破裂、出血或繼發(fā)感染的病人能夠依治療組經(jīng)驗(yàn)行開腹或腔鏡手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。小的包蟲囊泡在B超下與單純性肝囊腫類似，隨著疾病的進(jìn)展，囊壁增厚，普通伴鈣化，并且在主囊周邊出現(xiàn)子囊。CT或MRI在診療上能提供更精確地信息，相對(duì)而言，MRI能更加好的判斷膽管及囊內(nèi)容物狀況。包蟲病的治療取決于病灶的大小、部位、癥狀及治療組的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)發(fā)展、鈣化的囊泡能夠觀察。除非病人不適宜手術(shù)或穿刺治療，或有多器官播散，普通不推薦單獨(dú)使用驅(qū)蟲藥治療。但能夠在行穿刺或手術(shù)治療同時(shí)使用驅(qū)蟲藥防止復(fù)發(fā)。有關(guān)驅(qū)蟲藥使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程，現(xiàn)在沒有嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。普通認(rèn)為驅(qū)蟲藥應(yīng)在穿刺或手術(shù)前開始使用并持續(xù)1~6個(gè)月［14］。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和一項(xiàng)Meta分析表明，PAIR（穿刺，抽液，注射，再抽液）聯(lián)合驅(qū)蟲藥品的治療效果與手術(shù)相稱，且并發(fā)癥少，費(fèi)用低［15-16］。因此對(duì)于直徑>5cm的活躍病灶推薦使用PAIR。對(duì)于有膽瘺或囊泡與膽管有交通支，復(fù)雜、多囊泡的以及難以穿刺的病人不應(yīng)采用PAIR。穿刺治療有可能造成致命的過敏反映，發(fā)生率約0.03%。手術(shù)治療涉及根治性切除或開窗手術(shù)，適合有瘺、多囊泡、破裂、出血、繼發(fā)感染的復(fù)雜病例以及不適宜行PAIR的病人。有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)同樣有效，但是全部治療的對(duì)比均缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6結(jié)語(yǔ)對(duì)于FLLs，病人的年紀(jì)、性別、與否服用避孕藥、慢性肝病史、近期的旅居地都能對(duì)診療有很大的協(xié)助；另外，如果是直徑<1cm的偶然發(fā)現(xiàn)病灶，多數(shù)是良性。影像學(xué)能很容易分辨囊性和實(shí)性病灶，在實(shí)性病灶中，F(xiàn)NH、血管瘤也往往能夠通過影像學(xué)圖片得到確診。許多良性病灶，例如血管瘤、肝腺瘤，肝活檢不僅對(duì)診療協(xié)助不大，且有出血的風(fēng)險(xiǎn)，不適宜采用。FLLs具體的診療解決途徑見表1。筆者體會(huì)，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的指南采用了循證醫(yī)學(xué)的研究方略以提高指南本身的科學(xué)性和可靠性。該指南在每項(xiàng)推薦意見背面都加注了推薦強(qiáng)度和證據(jù)的級(jí)別，這樣，參考指南的臨床醫(yī)生就能夠更客觀、更科學(xué)地應(yīng)用這些指南的推薦意見。固然，每個(gè)指南都有其局限及局限性，該指南是美國(guó)的臨床醫(yī)生根據(jù)自己的醫(yī)療條件制訂的，我們?cè)趨⒖嫉耐瑫r(shí)，應(yīng)充足考慮我們自已醫(yī)療團(tuán)體的技術(shù)特點(diǎn)和水平，根據(jù)病人的實(shí)際狀況，擬定最佳的針對(duì)FLLs的診療治療方案。參考文獻(xiàn)［1］MarreroJA,AhnJ,RajenderReddyK.ACGclinicalguideline:thediagnosisandmanagementoffocalliverlesions［J］.AmJGastroenterol,,109(9):1328-1347.［2］GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations［J］.BMJ,,336(7650):924-926.［3］MarreroJA,WellingT.Moderndiagnosisandmanagementofhepatocellularcarcinoma［J］.ClinLiverDis,,13(2):233-247.［4］RazumilavaN,GoresGJ,LindorKD.Cancersurveillanceinpatientswithprimarysclerosingcholangitis［J］.Hepatology，，54（5）:1842-1852.［5］AndersonCD,RiceMH,PinsonCW,etal.FluorodeoxyglucosePETimagingintheevaluationofgallbladdercarcinomaandcholangiocarcinoma［J］.JGastrointestSurg,,8(1):90-97.［6］BlechaczB,KomutaM,RoskamsT，etal.Clinicaldiagnosisandstagingofcholangiocarcinoma［J］.NatRevGastroenterolHepatol,,8(2):512-522.［7］FargesO,FerreiraN,DokmakS,etal.Changingtrendsinmalignanttransformationofhepatocellularadeoma［J］.Gut,,60(1):85-89.［8］ShakedO,SiegelmanES,OlthoffK,etal.Biologicandclinicalfeaturesofbenignsolidandcysticlesionsoftheliver［J］.ClinGastroenterolHepatol,,9(7):547-562.［9］BiezeM,vandenEsschertJW,NioCY,etal.DiagnosticaccuracyofMRIindifferentiatinghepatocellularadenomafromfocalnodularhyperplasia:prospectivestudyoftheadditionalvalueofgadoxetatedisodium［J］.AmJRoentgenol,,199(1):26-34.［10］FelitschA,TemlA,ReinischW,etal.6-thioguanineassociatednod