血栓閉塞性脈管炎介入治療的臨床研究

血栓閉塞性脈管炎介入治療的臨床研究

動(dòng)脈硬化性鎖狀炎（thor-obliteran）是環(huán)境性疾病之一。病變主要累及四肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈,臨床以間歇性跛行及靜息痛為主要癥狀,晚期出現(xiàn)肢體壞疽,最終截肢,致殘率極高。我們通過導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入技術(shù)進(jìn)行藥物灌注治療,改善其局部血供,療效令人滿意。病歷資料選自我院1998年～2002年收治的13例脈管炎患者。材料和方法一、足部壞疽的發(fā)生情況所有13例患者均為男性,年齡為35～42歲。臨床均有間歇性跛行及靜息痛病史,其中3例患者已經(jīng)出現(xiàn)足部壞疽,1例拇趾輕度潰瘍。13例患者足背動(dòng)脈均無法觸及。行走距離為50～200m,10例無壞疽者患肢皮溫下降,顏色蒼白。二、級(jí)步行試驗(yàn)結(jié)果術(shù)前按Fontain分級(jí)法,其中Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)4例(注:Fontain分級(jí)法:Ⅰ級(jí)無癥狀;ⅡA級(jí)步行超過250m后出現(xiàn)跛行;ⅡB級(jí)步行小于250m出現(xiàn)跛行;Ⅲ級(jí)靜息痛;Ⅳ級(jí)組織受損)。三、導(dǎo)管藥盒和藥盒注對(duì)所有13例患者行左鎖骨下動(dòng)脈穿刺,導(dǎo)管置于患側(cè)肢體髂外動(dòng)脈并行血管造影,造影后經(jīng)導(dǎo)管灌注前列腺素E1(PGE1)100μg,尿激酶(UK)20萬U,脈絡(luò)寧20ml與生理鹽水配制成的溶液,最后行導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入,藥盒埋置于左鎖骨下窩。術(shù)后每日經(jīng)藥盒灌注藥物。將PGE1和脈絡(luò)寧各與生理鹽水配置成250ml溶液,UK20萬U配置成50ml生理鹽水溶液,使用動(dòng)脈壓力泵滴注。注射速度為PGE150μg/h,UK20萬U/h,脈絡(luò)寧250ml/h滴注完畢后肝素封管。每一療程為7～10d,每月治療1次。1年以后,根據(jù)病情改善情況加以調(diào)整。結(jié)果一、13例患者的血管造影結(jié)果動(dòng)脈造影顯示股動(dòng)脈管壁光滑,1例于股淺動(dòng)脈中段閉塞,9例ue2e6動(dòng)脈水平完全閉塞,3例脛前動(dòng)脈完全閉塞,脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。二、不同級(jí)別質(zhì)區(qū)10例無壞疽者經(jīng)治療后皮溫升高,間歇性跛行及靜息痛減輕或消失,輕度潰瘍愈合。Fontain分級(jí)至少提高2級(jí)。其中1例于治療后1年行血管造影復(fù)查,造影顯示較術(shù)前有大量側(cè)支循環(huán)血管形成(圖1,2)。三、其他3例已有壞疽者經(jīng)治療后無改善,最終截肢。四、下肢壞血患者單次12例,兩組患者心功能檢查及走行距離比較10例無壞疽者治療后隨訪6～50個(gè)月,臨床癥狀均明顯改善。除3例原有下肢壞疸患者外,余10例患者無一例截肢,間歇性跛行及靜息痛消失,行走距離均大于500m,最長(zhǎng)距離可達(dá)2000m。1例潰瘍經(jīng)治療后愈合良好無復(fù)發(fā)。導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)治療TAO是常見的周圍動(dòng)脈慢性閉塞性疾病之一,脈管炎患者脛前,脛后和腓動(dòng)脈的閉塞分別占90%,80%和50%。有40%的患者除小腿動(dòng)脈閉塞外,股、ue2e6動(dòng)脈也受累。由于該病的主要病理生理改變是肢體動(dòng)脈阻塞,尤其中小型動(dòng)脈阻塞,病變范圍長(zhǎng)且累及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈,流出道差,使得外科動(dòng)脈重建常無法進(jìn)行或遭到失敗,因此截肢或肢體處于嚴(yán)重病廢狀態(tài)者屢見不鮮。近年來,球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)的應(yīng)用于周圍動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變的介入治療,對(duì)于單節(jié)段的動(dòng)脈阻塞并無困難。然而脈管炎患者大多從ue2e6動(dòng)脈以下完全閉塞,血管壁全層呈炎癥反應(yīng)且病變段較長(zhǎng),這一特殊病理改變,使得無論球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)均無法實(shí)施。本組應(yīng)用導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)技術(shù),將導(dǎo)管留置于患側(cè)肢體的髂外動(dòng)脈,通過導(dǎo)管灌注PGE1,UK和脈絡(luò)寧等藥物,使藥物直接作用于靶血管,改善其局部血供。文獻(xiàn)報(bào)道將PGE1注入嚴(yán)重動(dòng)脈病變而面臨截肢的患者的股動(dòng)脈,肢體疼痛消除,多數(shù)可免于手術(shù)。經(jīng)靜脈雖可給藥,但由于PGE1經(jīng)肺循環(huán)后遭到大量滅活而動(dòng)脈給藥可以直接作用于靶血管,藥效更為顯著。尿激酶除具有溶栓作用外,還可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。脈管炎的主要病理基礎(chǔ)是阻塞動(dòng)脈缺乏足夠的代償性側(cè)支循環(huán),通過導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)進(jìn)行藥物序貫性灌注治療,以改善局部血供是該方法的主要目的。由于PGE1和UK以及脈絡(luò)寧的長(zhǎng)期作用,可使機(jī)體缺血癥狀逐漸改善。本組10例無壞疽者經(jīng)長(zhǎng)期溶栓擴(kuò)管治療后,患肢皮溫增高,局部血供得以改善,臨床療效明顯,Fontain分級(jí)至少提高2級(jí)。治療前及治療后1年造影顯示有大量側(cè)支循環(huán)形成。3例出現(xiàn)壞疽者,經(jīng)治療后均因無效而最終截肢。結(jié)果表明,靜息痛和潰瘍的出現(xiàn)是脈管炎患者介入治療保全肢體的最后時(shí)刻,一旦出現(xiàn)壞疽,本法也難以挽救肢體。近年來基因治療的研究對(duì)肢體動(dòng)脈缺血性疾病有較大進(jìn)展,但仍未能應(yīng)用于臨床。本組使用PGE1配合小劑量UK并利用中成藥脈絡(luò)寧活血化淤的作用,經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)進(jìn)行藥物序貫治療,形成大量新生血管,建立豐富的側(cè)支循環(huán)乃至“自體旁路血管”,改善局部血供,從而達(dá)到保肢目的。本組初步經(jīng)驗(yàn)是:①對(duì)于無壞疽者,序貫治療可以明顯改善臨床癥狀,降低截肢率;②對(duì)于已存在壞疽者,序貫治療難以起到