外科學(xué)病例分析

.......病案剖析某女，65歲，因右下腹痛并自?huà)屑鞍鼔K5小時(shí)而急診住院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)近似發(fā)病史。體檢：T37．8℃，P98次／分，R20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右邊腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.OxlO9／L，N78％，尿慣例正常。試述診斷及其依照，辦理原則。答案重點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依照：①右下腹痛并自?huà)屑鞍鼔K6小時(shí)；②有腹脹嘔吐，近似腸阻塞表現(xiàn)；③有輕度毒性反響或是中毒反響，如T37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類(lèi)78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。辦理原則：應(yīng)予急診手術(shù)治療，因?yàn)榍读r(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反響輕，預(yù)計(jì)疝容物還沒(méi)有至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修理術(shù)，或許采納無(wú)力疝修理術(shù)。因?yàn)榍读r(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性辦理即可病案剖析1．45歲男性，高峰滑雪時(shí)身體失掉均衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏倒。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述急救治療原則和舉措。答案重點(diǎn)：踴躍抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的歸并傷。腹腔穿刺已證明有腹腔出血，在踴躍抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先快速控制顯然出血點(diǎn)；依據(jù)受傷情節(jié)和體征，最思疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按次序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適合的術(shù)式，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛奔的汽車(chē)上摔下，傷后自覺(jué)呼吸困難伴左季肋部痛苦，被人急送至醫(yī)院。住院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右邊移位，左邊胸廓飽滿(mǎn)，捻發(fā)音（+），并可涉及骨擦感，叩診濁音，左邊呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無(wú)減小，左腎區(qū)叩擊痛（+），挪動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g／L，WBC13．5×109／L；尿慣例：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依照（3）急救治療原則。答案重點(diǎn)：（1）診斷復(fù)合傷閉合性胸外傷：肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷：脾破碎、左腎挫裂傷失血性休克2）診斷依照閉合性胸外傷肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴疫呉莆?，左邊胸廓滿(mǎn)，捻發(fā)音（+），并可涉及骨擦感，叩診濁音，左邊呼吸音減弱。脾破碎：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，挪動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿慣例：RBC30～50／HP。失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面無(wú)人色、四冷；（3）急救治療原則：在踴躍輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。【病例剖析】...z.......1．12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹痛苦。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀疏無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡(jiǎn)述治療方案。答案重點(diǎn)：診斷為肺感染，歸并原發(fā)性腹膜炎。治療包含：采納半臥位；腹脹或嘔吐顯然者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿均衡雜亂；增補(bǔ)熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類(lèi)或頭孢菌素等抗生素；關(guān)于中毒休克癥狀重或經(jīng)守舊治療腹膜炎無(wú)限制趨向者，可考慮手術(shù)。2．患者，男性，35歲。主因腹痛兩天住院?；颊邇商烨盁o(wú)顯然誘因感上腹部痛苦不適，呈連續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（詳細(xì)不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，連續(xù)性痛苦，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今天腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否定外傷手術(shù)史及傳得病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，語(yǔ)言清，被動(dòng)蜷縮體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋奉承不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及協(xié)助檢查：血慣例WBC21.5109/L、N80%，腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)吝嗇液平面。問(wèn)題：1）此病人的診斷是什么？2）診斷依照？3）鑒識(shí)診斷？4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案重點(diǎn)：1）急性洋溢性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。2）診斷依照：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。9化驗(yàn)：血慣例WBC21.5╳10/L、N80%，①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并快速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界減小或消逝。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可清除此診斷可能。②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右邊腰腹痛，陣發(fā)性絞痛強(qiáng)烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿慣例中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶高升，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊沿模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、四周滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必需時(shí)查B超。...z.......(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖刷引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。【病例剖析題】1.女性，35歲：。有近8年的空肚或夜間上腹部炙烤痛，進(jìn)食后痛苦好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消逝，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消逝，挪動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消逝。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒識(shí)診斷及治療原則。答案重點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴洋溢性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒識(shí)。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)賜予踴躍準(zhǔn)備，包含胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修理、腹腔引流為宜?；颊?，男性，30歲。因頻頻上腹部不適五年，嘔吐四天住院。患者住院前五年無(wú)顯然誘因自覺(jué)上腹部炙烤樣痛苦不適，伴有返酸、噯氣，痛苦多于餐前發(fā)生，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛頻頻發(fā)生，以冬春天節(jié)好發(fā)，曾在市某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)生較屢次，緩解期顯然縮短。四天行進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被別人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否定外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，語(yǔ)言清楚。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消逝，淺表淋奉承不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血慣例WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX線(xiàn)鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，力減低，24小時(shí)后胃仍有鋇劑存留。問(wèn)：(1).你以為此病人的診斷是什么？(2).有何依照？(3).需和哪些疾病鑒識(shí)？怎樣鑒識(shí)？(4).提出治療計(jì)劃？？1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門(mén)阻塞。2）依照：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消逝。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血慣例Hb90g/L，X線(xiàn)鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，力減低，24小時(shí)后胃仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見(jiàn)膈下游離氣體。3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒識(shí)。瘢痕性幽門(mén)阻塞須和痙攣性幽門(mén)阻塞、十二指腸球部以下的阻塞性病變、胃幽門(mén)腫瘤所致阻塞鑒識(shí)。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重痛苦，鋇餐可見(jiàn)胃龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必需時(shí)查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般痛苦無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人痛苦有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線(xiàn)鋇餐未見(jiàn)胃病變，不支持胃癌的診斷。...z.......③痙攣性幽門(mén)阻塞：系活動(dòng)潰瘍?nèi)瞧?，阻塞為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人阻塞為連續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的阻塞性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可惹起上消化道阻塞，但其嘔吐物含膽汁，與本病人顯然不一樣，可除外該診斷。⑤胃幽門(mén)部腫瘤所致阻塞：病程較短，胃擴(kuò)輕。前面已于胃癌相鑒識(shí)。4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包含禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)均衡雜亂、改良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)排除阻塞，除去病因。【病例剖析題】男性，25歲，腹痛2天急診住院。患者于48小時(shí)前忽然發(fā)生全腹痛，以右下腹更顯然，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，此后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)熱。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔嫩，寬泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未涉及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。協(xié)助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿慣例陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。1）診斷及診斷依照？2）鑒識(shí)診斷？3）進(jìn)一步檢查？4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依照：診斷急性腸阻塞（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依照：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面2）鑒識(shí)診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：連續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等其余外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等3）進(jìn)一步檢查：尿慣例及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)4）治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【病例剖析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日住院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便慣例陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收住院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25....z.......查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，渾身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋奉承不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)四周為著，無(wú)顯然肌緊，腸鳴音10-15次/分。協(xié)助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿慣例（-），大便慣例：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。1）診斷及診斷依照？2）鑒識(shí)診斷？3）進(jìn)一步檢查？4）治療原則？答案：1）診斷及診斷依照診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依照：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高2）鑒識(shí)診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便慣例，血慣例;B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)治療原則;抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)?！静±饰鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增添、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)顯然誘因，排便次數(shù)增加，3-6天，不可形，中斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)顯然腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)顯然乏力，體重降落約4kg.為進(jìn)一步診治收住院。既往體健，家族中無(wú)近似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋奉承未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平展，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推進(jìn)，界限不清，挪動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大概正常，直腸指診未及異樣。協(xié)助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，住院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依照？（2）鑒識(shí)診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依照診斷結(jié)腸癌診斷依照：排便習(xí)慣改變，便次增添；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力2）鑒識(shí)診斷：炎癥性腸?。换孛げ拷Y(jié)核；阿米巴痢疾3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超4）治療原則：病理證明后行根治性手術(shù)；協(xié)助化療【病例剖析題】1.簡(jiǎn)要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大批嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，依照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，環(huán)繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)怎樣咨詢(xún)?cè)摶颊攥F(xiàn)病史及有關(guān)病史的容？診斷：疾?。焊斡沧冮T(mén)脈高壓，食管靜脈曲破碎出血...z.......答案：?jiǎn)栐\容1）現(xiàn)病史依據(jù)主訴及有關(guān)鑒識(shí)咨詢(xún)○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)○2能否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等○3肝炎、肝硬化病史及喝酒史，血吸蟲(chóng)病史④發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變⑤此次發(fā)病之誘因2）診斷經(jīng)過(guò)①原有疾患(肝病)診斷狀況②此次發(fā)病后辦理經(jīng)過(guò)③能否做過(guò)上消化道造影有關(guān)病史(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過(guò)敏史2.男性，57歲．左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)?；颊?小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)痛苦強(qiáng)烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床歇息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹痛苦發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面無(wú)人色，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有顯然壓痛，以左上腹為著，肌緊不顯然，但有顯然反跳痛，挪動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。9化驗(yàn)：Hb80g/L，WBC90×10/L。要求：依據(jù)以上病史綱要，請(qǐng)將：診斷及診斷依照；鑒識(shí)診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案:1、診斷及診斷依照：診斷:脾破碎，①腹腔出血；②左胸肋骨骨折。2）診斷依照：①左季肋部外傷史，胸片證明肋骨骨折；②腹痛遍布全腹，伴有失血癥狀，腹腔出血體征。2、鑒識(shí)診斷：1）純真肋骨骨折及軟組織傷害。2）其余腹腔臟器損害：肝、小腸。3）血胸。3、進(jìn)一步檢查：1）腹部B超，腹部平片。2）胸片。3）腹腔穿刺。、治療原則：1）嚴(yán)實(shí)察看病情，防備休克，必需時(shí)輸血。...z.......2）開(kāi)腹探查：脾切除。3）條件允許對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，依照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，環(huán)繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)怎樣咨詢(xún)?cè)摶颊攥F(xiàn)病史及有關(guān)病史的容?答案：1、診斷：疾?。鹤枞渣S疸2、問(wèn)診容:（1）現(xiàn)病史依據(jù)主訴及有關(guān)鑒識(shí)咨詢(xún)①有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史②能否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史③能否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃④食欲，體重和睡眠狀況2）診斷經(jīng)過(guò)科、傳染科診斷狀況②影像學(xué)診斷狀況3）有關(guān)病史①肝膽系統(tǒng)疾病史②胃十二指腸病史③藥物過(guò)敏史【病例剖析題】女患者，35歲，頻頻發(fā)生伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，挪動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。最可能的診斷是什么？若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘石一枚，下一步辦理方法有哪些？答案：1）最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘石一枚，下一步辦理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周此后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開(kāi)取石。女性，55歲，右上腹連續(xù)痛苦一周，加重伴發(fā)熱一天．患者一周行進(jìn)食油膩食品后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天正午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，痛苦向右邊腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。既往沒(méi)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。查體：T38.5℃，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情難過(guò)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋奉承未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異樣．腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹限制性肌緊，...z.......右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊沿，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，挪動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。9協(xié)助檢查：Hb120g/L，WBC16．2×10/L，N89％。要求：依據(jù)以上病史綱要，請(qǐng)將：診斷及診斷依照；鑒識(shí)診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：1）診斷及診斷依照：診斷：急性膽囊炎。診斷依照：①發(fā)生性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，限制性肌緊，Murphy征(+)。③WBC上漲，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒識(shí)診斷：①胃擴(kuò)，胃炎或穿孔。②肝膿腫。③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶，肝功能。③腹部立位x線(xiàn)片。（4）治療原則：①抗感染，利膽治療。②開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。③對(duì)癥治療。3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)熱2天。你作為住院醫(yī)師，依照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，環(huán)繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)怎樣咨詢(xún)?cè)摶颊攥F(xiàn)病史及有關(guān)病史的容？答案：1）診斷：疾病：膽總管結(jié)石并發(fā)感染2）問(wèn)診容現(xiàn)病史依據(jù)主訴及有關(guān)鑒識(shí)咨詢(xún)①腹痛發(fā)生狀況(部位，性質(zhì)能否向右肩部放射)②能否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變③發(fā)熱種類(lèi)、程度，能否伴有寒戰(zhàn)④有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史診斷經(jīng)過(guò)①急診診治狀況②血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果③影像學(xué)診斷狀況3）有關(guān)病史肝膽系統(tǒng)疾病史②有無(wú)上腹部手術(shù)史③藥物過(guò)敏史【病例剖析題】...z.......簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，依照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，環(huán)繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)怎樣咨詢(xún)?cè)摶颊攥F(xiàn)病史及有關(guān)病史的容?答案：1）診斷：疾?。鹤枞渣S疸(胰頭癌)2）問(wèn)診容現(xiàn)病史依據(jù)主訴及有關(guān)鑒識(shí)咨詢(xún)①有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史②能否伴有腹痛或腰背痛③能否伴有食欲不振、消瘦及睡眠狀況④能否伴有皮膚瘙癢、二便顏色診斷經(jīng)過(guò)①科、傳染科診斷狀況②影像學(xué)診斷狀況3）有關(guān)病史肝炎、肝硬變史②膽道疾病史③藥物過(guò)敏史2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部痛苦6小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，依照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，環(huán)繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)怎樣咨詢(xún)?cè)摶颊攥F(xiàn)病史及有關(guān)病史的容?答案：1）診斷：疾?。杭毙砸认傺?）問(wèn)診容現(xiàn)病史依據(jù)主訴及有關(guān)鑒識(shí)咨詢(xún)①腹痛發(fā)生狀況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度②有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或喝酒史③能否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹④二便狀況診斷經(jīng)過(guò)①科診治過(guò)程②血慣例、淀粉酶檢查結(jié)果③影像學(xué)診斷狀況3）有關(guān)病史①膽道系統(tǒng)疾患史②胃炎和潰瘍病史③酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史【病例剖析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部痛苦、腫脹、畸形2小時(shí)。摔倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂顯然縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢...z.......查。試提出患者診斷及鑒識(shí)診斷?為清除歸并損害需要側(cè)重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在挺直型肱骨髁上骨折。鑒識(shí)重點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)能否損害，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)能否損害；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢